SECTION DES MUSCLES.— PROCÉDÉ DE DESAULT

Les muscles superficiels rétractés et tirés par l'aide forment un cône, la seconde incision portant sur les chairs formant le sommet du cône.

On peut abandonnera l'histoire de l'art le procédé de Portai, qui pour assurer aux muscles [la même longueur après leur rétraction, coupait les^extenseurs dans l'extension, les fléchisseurs dans la flexion, etc.; et le procédé deValentin, qui dans la même vue adoptait les positions opposées. Hey, à son tour, considérant que la cuisse est légèrement fléchie sur le bassin quand on l'ampute, et qu'ainsi les ; muscles postérieurs plus tendus se rétractent plus haut que les antérieurs, voulait que ceux-ci fussent coupés 6 millimètres plus haut que les autres ; il oubliait que la

flexion de la jambe fait plus que eontre-balancer la flexion de la cuisse. Rien de tout cela n'est resté dans la pratique.

On voit d'ailleurs que tous ces procédés ne s'appliquent exactement qu'au bras et à la cuisse, oii l'os unique et placé au centre est environné de chairs de tous côtés. A l'avant-bras et à la jambe, où il y a deux os recouverts en certains points par la peau seule, la section de la peau se pratique bien selon les règles ; cela fait, pour suppléer au défaut des muscles, B. Bell a enseigné le premier à la disséquer et à la retourner comme une manchette. Les muscles superficiels se coupent ensuite à l'ordinaire ; mais les muscles placés entre les os réclament des manœuvres particulières qui seront décrites à l'occasion de chaque espèce d'amputation.

Brunninghausen a voulu étendre ce procédé à tous les membres, en disséquant la peau assez haut pour lui faire recouvrir tout le moignon, à l'exclusion des muscles, qu'il coupait au même niveau que l'os. Idée absurde, et qui aboutirait à faire saillir l'os au centre du moignon.

3° Troisième temps. Section des os. — Avant d'appliquer la scie, il est utile de protéger les muscles à l'aide d'une compresse fendue qui embrasse l'os.

La scie doit être portée sur les os perpendiculairement à leur axe, selon les règles générales déjà indiquées (Voy. p. 4-29), et si elle laisse quelques saillies irrégulières provenant de l'éclatement de l'os k la fin de la section, on les emportera avec des tenailles incisives. L'angle supérieur qui résulte delà section perpendiculaire a paru aussi propre à irriter les chairs; Hey, sur le tibia, l'attaquait avec les tenailles incisives ou la lime; Assalini conseille de l'abattre avec la scie sur le tibia et sur le fémur; Gensoul portait la scie obliquement sur ces deux os, pour enlever un peu plus delà partie antérieure de l'os que de la partie postérieure. J'aurai à revenir sur ce sujet.

Amputations sous-périostées. — Houzéde l'Aulnois a proposé de détacher de la partie de l'os qui devait être retranchée un lambeau de périoste adhérent à la partie de l'os conservée Le lambeau rabattu sur la surface osseuse de section aurait, d'après l'auteur, la propriété de permettre la réunion par première intention de l'os et des parties molles. Houzé a pratiqué plusieurs fois cette manœuvre, assez simple du reste. Ce procédé est loin d'être nouveau. 11 a été conseillé, pratiqué et décrit par Larghi (de yerceil), en 1849, et le silence ultérieur de l'auteur autorise à

croire que les résultats n'ont pas été supérieurs aux méthodes ordinaires. Plus récemment encore, Felizet a proposé de détacher de la partie de l'os retranchée un fragment de tissu médullaire qu on insinuerait au contact de la surface de section de l'os conservé.

FiG. "Ul.

Amputation circulaire.- Procédé de Desault.- Formation du cône.

Les amputations sous-périostées sont encore vantées par quelques chirurgiens qui pensent, parla conservation du périoste, ob-

FiG. 248.

Amputation à deux lambeaux.

tenir plus facilement la réunion profonde. Pour ma part, je trouve à ce mode opératoire plus d'inconvénients que d'avantages. D'ahord, c'est une erreur absolue de croire le périoste nécessaire à la reunion profonde. Il y a près de vingt ans que j'ai montré par ma pratique, à l'hôpital Cochin,quela réunion primitive des mus-

des sectionnés, avec l'extrémité sciée de l'os, s'obtient facilement; je reviendrai du reste sur ce point à propos de la réunion profonde. Il n'y a donc aucune utilité à conserver le périoste. J'ai dit de plus que cette pratique avait des inconvénients. En effet le périoste conservé sécrète quelquefois de la matière osseuse, irrégulièrement disséminée dans la profondeur du moignon où elle peut être une cause de gêne et de douleurs.

Lorsque l'opération est terminée, on rapproche les chairs et les téguments de manière à avoir une plaie rectiligne disposée verticalement, ou en travers, ou enfin obliquement. L'affrontement

FiG. 249.

PnOCÉDÉ DE UAVÀTON.

Incision circulaire et formation du premier lambeau.

s'opère assez bien dans le milieu de la plaie, pourvu qu'on ait gardé assez de téguments; mais aux extrémités il n'en est pas de même : la peau se fronce, et d'ailleurs il y a là deux angles saillants toujours inutiles quand ils ne sont pas nuisibles. Pour parer à ces inconvénients, Kirkland emportait un morceau de peau à chaque angle ; Larrey se contentait de la diviser dans une étendue de 18 millimètres. Cela peut devenir nécessaire lorsque les téguments sont chargés de graisse ou très engorgés, et que leurs bords ne sauraient s'affronter autrement ; mais il ne faut pas en faire une règle générale.

II. Méthode a deux lambeaux. — Inventée par Ravaton, qui la communiqua à l'Académie de chirurgie en 1739, son unique but est d'obtenir, pour recouvrir les os, une plus grande longueur des muscles et des téguments que parla méthode circulaire. Tous les procédés peuvent se réduire à deux, selon qu'on fait les lambeaux carrés ou arrondis.

1° Lambeaux carrés. Procédé de Ravaton. — On incise circulairement les parties molles jusqu'aux os; puis sur cette première incision on en fait descendre deux autres longitudinales,

PROCÉDÉ DE RAVATON.

Formation du second lambeau.

l'une en avant, l'autre en arrière, de manière à obtenir deux lambeaux latéraux d'égale largeur et de suffisante longueur. On les détache ensuite de l'os, qu'on scie au niveau de leur base.

2° Lambeaux arrondis. Procédé de Verduin. — On embrasse avec la main gauche les chairs de tout un côté du membre (tig. 253), et on les traverse d'avant en arrière pour tailler de dedans en dehors un lambeau demi-circulaire, en prenant soin de raser les os le plus possible. On reporte ensuite le couteau de l'autre côté, et avec ce qui reste des chairs on taille le second lambeau com.me le premier.

Quelques-uns ont taillé ces lambeaux de dehors en dedans (fig. 245) ; ce qui peut être utile quelquefois. On a aussi disposé les lambeaux, l'un en avant, l'autre en arrière, de manière à avoir une réunion transversale; déjà Piavaton en avait donné l'exemple pour la désarticulation de l'humérus.