MÉTHODE OVALAIRE. — Applicable surtout aux désarticu

lÊM

Lambeau taillé de dehors en dedans.

lations, elle ne s'emploie guère pour les amputations dans la continuité qu'à celles des os métacarpiens et métatarsiens. Telle qu'elle a été régularisée par Scoutetten, elle consiste en une incision demi-circulaire à la face palmaire, aux côtés de laquelle aboutissent les deux branches d'une incision en V renversé, dont le sommet remonte à la face dorsale au niveau du point ou doivent être coupés les os, ou même un peu au-dessus. On peut

commencer par l'incision semi-circulaire, ou bien par l'incision en V ; ce dernier procédé est généralement préféré.

Mais la méthode elle-même offrait un grave inconvénient ; car, si la pointe du V ne remontait qu'au niveau de la section des os, elle ne laissait pas un assez libre espace au jeu de la scie ou des cisailles ; si elle remontait plus, la perte de substance produite par l'écartement du V risquait de laisser les os à nu. Dès 1837 Malgaigne a établi en règle générale de réunir les deux branches du V fort audessous du point de la section et de remonter fort au-dessus, au contraire, par une incision longitudinale aboutissant au sommet du V. Celle nouvelle forme d'incision a pris le nom d'incision en raquette, et a remplacé définitivement .^^..

tous les procédés purement ovalaires. J'y ^^ '

reviendrai à l'occasion des amputations F^g. 252.

dans la contiguïté. Méthode ovalaire (index).

— Incisioa en raquette {niédms).

:iféthode à réunion latérale.

I. MÉTHODE A LAMBEAU UNIQUE. —Inventée par Lowdam pour l'amputation de la jambe, généralisée par Verduin, cette méthode consiste essentiellement dans la formation d'un lambeau assez long pour recouvrir complètement les os; quelquefois on y joint un petit lambeau supplémentaire du côté opposé. Le lambeau principal a été pris tantôt en arrière, tantôt en avant, quelquefois même sur le côté; nous en verrons des exemples en parlant des amputations en particulier. On le taille, d'ailleurs, ou de dedans en dehors, par transfixion, de manière à lui donner une forme arrondie ; ou de dehors en dedans, pour avoir, à l'imitation de Ravaton, un lambeau carré.

1° Lambeaux arrondis. Procédé de Verduin. — On saisit de la main gauche toutes les parties molles dont on veut composer le lambeau; de l'autre, armé d'un long couteau, on les traverse de part en part, en rasant l'os le plus possible; et l'on taille le

lambeau de haut en bas et de dedans en dehors, en lui donnant une longueur convenable. Le lambeau relevé par un aide, on divise par une incision semi-circulaire en travers ce qui reste de téguments et de chairs du côté opposé du membre ; on achève d'isoler l'os, et on le scie à l'ordinaire.

FiG. 253.

PROCÉDÉ DE VERDUIN.

Formation du lambeau.

Verduin n'avait rien précisé touchant les dimensions du lambeau ; et pour peu que celui-ci fût taillé un peu juste, la rétraction des téguments et des chairs de l'autre côté menaçait de laisser l'os à découvert; c'est ce qui lui arriva à lui-même dans une amputation de l'avant-bras. Hey a essayé le premier de combler ces lacunes.

Procédé de Hey. — Il pose en principe, d'abord, que le lambeau doit avoir en longueur et en largeur le tiers de la circonférence du membre, mesuré au point où devra s'opérer la section des os. Soit, par exemple, une amputation de jambe ; supposé que le membre au point indiqué ait 30 centimètres de circonférence, on fait en cet endroit une marque circulaire (GBA), et l'on

FiG. 254.

PROCÉDÉ DE VERDUIN.

Section circulaire des chair.s, le lambeau déjà formé est relevé par un aide.

en fait une autre à 10 centimètres au-dessous (au niveau de E); voilà pour la longueur. Sur la marque supérieure, à partir de la crête du tibia, on mesure de chaque côté 10 centimètres^; les 10 centimètres restant en arrière (ABDEG) formeront la largeur du lambeau. Tout ceci reconnu, on plonge le couteau, non pas juste vis-à-vis de la première marque circulaire, mais à environ un

MALGAIGNE et LE FORT. — 9' édit. I. — 31

centimètre au-dessous (en D) ; on taille le lambeau carrément, jusqu'à la seconde marque circulaire (E), et alors on retourne le tranchant vers la peau, pour achever de tailler le lambeau en rond au-dessous de cette marque (jusqu'en G). Le lambeau est disséqué et relevé ; on divise alors ce qui reste des téguments par une incision semi-circulaire en travers (DF), à 2 centimètres et demi au-dessous de la marque supérieure ; les téguments rétractés, on achève de couper les muscles profonds en travers,

FiG. 255.

Procédé de Hey.

un peu au-dessous de la ligne de section des os, qui sont enfin sciés au point marqué par avance.

2° Lambeau carré; procédé de Sabatier. — Sabatier avait proposé, pour l'amputation du bras au niveau de l'aisselle, de tailler un lambeau carré sur le deltoïde, moyennant deux incisions longitudinales réunies en bas par une incision transversale, et de couper le reste des chairs au niveau delà base du lambeau. Ce procédé, qui n'avait peut-être jamais été appliqué, a été repris

et généralisé par Teale, successeur de Hey à l'hôpital de Leeds, avec les modifications analogues à celles que Hey avait apportées au procédé de Verduin.

FiG. 256.

Procédé de Teale.

(Par suite d'une erreur de gravure le petit lambeau est plus court qu'il ne

devait être.)

Procédé de Teale. — Teale fait son lambeau plus long et plus large que celui de Hey, c'est-à-dire égal dans ces deux sens à la demi-circonférence du membre; les mesures en sont de même

Procédé de Teale.

Lambeaux détachés. Lambeaux retenus par la suture.

prises avec soin et tracées sur la peau avec de l'encre. Une autre règle est de tailler toujours ce lambeau sur le côté du membre opposé aux troncs nerveux et vasculaires, et de telle sorte qu'il

retombe sur la plaie par sou propre poids. On pratique d'abord les deux incisions latérales qui s'arrêtent à l'aponévrose, puis l'incision transversale, coupant toutes les chairs jusqu'à l'os, et l'on procède à la dissection du lambeau, en rasant l'os le plus près possible. On découpe alors le petit lambeau de l'autre côté à l'aide d'une incision transversale allant jusqu'à l'os, en lui donnant un quart seulement de la longueur de l'autre. On le dissèque à son tour; on scie l'os à la base des deux lambeaux, on lie les vaisseaux et l'on réunit par suture. Mais le mode de réunion a besoin d'une description spéciale.

Le grand lambeau, après avoir recouvert l'os, est replié en arrière à la rencontre du peut (fig. 257). On place un point de suture d'abord près de leurs angles, ensuite un ou deux autres au milieu. Puis un autre point de suture réunit les côtés; puis enfin un dernier réunit le bord du grand lambeau replié en bas avec sa portion supérieure, en sorte que l'ensemble de la réunion représente une H dont la ligne transversale, est à la partie postérieure du membre.

III. MÉTHODE ELLIPTIQUE. — Cette méthode, généralisée par Soupart, a pour objet de recouvrir le moignon avec un lambeau unique comme la précédente, mais par une forme d'incision qui se rapproche de la méthode circulaire. Ainsi l'on commence par une incision semi-elliptique limitée aux téguments, à convexité supérieure ou inférieure selon le besoin, et comprenant la moitié de la circonférence dumembre; on la continue sur l'autre moitié, avec une incision semi-elliptique en sens contraire; dételle sorte que le sommet de l'incision supérieure réponde à peu près au point où se fora la section des os, et que l'autre constitue un grand lambeau sans angles qui se rabattra sur le moignon. Après la peau qu'on a laissée se rétracter, on divise de même les muscles jusqu'à l'os, et celui-ci est scié au niveau indiqué.

Du choix des procédés. — Chaque amputation peut donner lieu à des considérations qui guident le choix des chirurgiens, on ne peut donc d'une manière générale donner la préférence à tel ou tel procédé. Toutefois, c'est ici que je dois présenter quelques remarques auxquelles j'attache une grande importance. Le premier but du chirurgien est avant tout de g'uérir son ainputé, de lui imposer un minimum de mutilation et d'obtenir la guérison la plus rapide de la plaie. Sur ces points tout le monde est d'accord, aussi s'est-on surtout attaché à avoir des lambeaux bien nourris, régulièrement taillés, se présentant dans de bonnes

conditions pour la cicatrisation. Mais il est une considération importante trop négligée par presque tous les chirurgiens, c'est celle qui concerne l'appareil prothétique qui devra être appliqué après la guérison. Les indications qui en résultent peuvent faire rejeter des procédés généralement acceptés comme donnant des moignons en apparence excellents. Quelques exemples feront mieux comprendre la portée de cette observation.

D'une manière générale, il faut laisser au membre amputé la plus grande longueur possible, et cependant cette règle souffre des exceptions. Si l'on peut amputer l'avant-bras au-dessous de

FiG. 258.