MÉTHODE ELLIPTIQUE

A. Incision elliptique. — B. Incision circulaire.

sa partie moyenne, l'amputé aura l'avantage de pouvoir avec son moignon imprimer des mouvements à son avant-bras artificiel. Si on dépasse quelque peu ces limites pour se rapprocher du coude, le moignon conservé devient plus nuisible qu utile si on applique un appareil. En effet, par suite de la nécessité d'échancrer l'appareil à sa face antérieure pour permettre la flexion, l'appareil prothétique ne peut plus contenir solidement le moignon qui constitue un bras de levier insuffisant. L'avant-bras ne pourra être mis en flexion que par l'action de courroies ou de cordons appliqués suivant la méthode imaginée par Petersen, le moignon d'avant-bras constituera pour le mécanicien un obstacle sérieux

à la fabrication d'un bon appareil et la résistance que ce moignon opposera à la mise en mouvement de l'avant-bras artificiel sera très préjudiciable au jeu de l'appareil. Il en résulte que dans le cas d'une amputation de l'avant-bras dans son tiers supérieur, il vaut mieux pratiquer une désarticulation du coude ou une amputation du bras.

Ici encore la prothèse guidera dans le choix de l'opération. Si on ampute le bras au-dessus des tubérosités, on aura de la peine à bien fixer l'appareil. Il sera au contraire très bien maintenu si on conserve les tubérosités; c'est donc à la désarticulation qu'il faut donner la préférence, soit qu'on laisse l'humérus intact, soit, ce qui me paraît préférable, qu'après la désarticulation, on emporte avec la scie toute la surface articulaire placée au-dessous des tubérosités. Ce n'est pas tout encore. Pour fixer solidement l'appareil il faut qu'il serre le bras sur les parties latérales audessus des tubérosités, et pour que cette pression soit tolérée il ne faut pas qu'il existe en ce point de cicatrice. Par conséquent l'amputation circulaire sera préférable à l'amputation par î'ambeau antérieur; ou bien, si l'on fait choix de cette dernière, il faut que le lambeau soit taillé de telle sorte que les cicatrices latérales ne remontent pas jusqu'aux tubérosités.

Je ne cite pas pour exemple le choix entre l'amputation de la jambe au lieu d'élection et celle à la partie inférieure ou moyenne. L'opinion me paraît fixée à cet égard. Un malade pauvre, un ma-^ lade obligé de travailler ne saurait porter une jambe artificielle, compliquée, coûteuse, sujette à de fréquentes réparât ions, lourde, et peu propre à la marche dans les mauvais chemins et les terres labourées. L'amputation au lieu d'élection qui n'exige pour appareil prothétique que le simple pilon s'imposera comme une nécessité.

Poiir le poignet, le procédé généralement suivi est le lambeau antérieur. C'est au point de vue de la prothèse un mauvais procédé. La cicatrice est reportée en arrière et sur les parties latérales du poignet là où pressera l'appareil. Le moignon est matelassé à son extrémité là où il n'y aura aucune pression, puisque la main artificielle pour jouir de la mobilité suffisante ne pressera pas en ce point et en restera éloignée. L'amputation circulaire est donc le procédé d'élection si on doit appliquer une main artificielle. Si aucun appareil ne devait être appliqué, le lambeau antérieur reprendrait son avantage. Ces exemples suffisent pour montrer à quel point de vue il faut se placer dans le choix des procédés opératoires.

Observations générales sur les amputations. — Dans mon édition de 1874, j'avais cru devoir conserver intégralement les considérations générales que Maigaigne avait placées dans son édition de 1860, et je les avais fait suivre de mes remarques personnelles. Je ne puis agir ainsi aujourd'hui sans étendre de beaucoup des observations qui ne pourraient trouver place dans cet ouvrage, et même pour quelques-unes, je dois renvoyer à l'introduction placée en tête de ce volume.

La question de mortalité s'est très modifiée depuis que les chirurgiens, guidés par les théories dites antiseptiques, ou simplement par la démonstration que j'ai faite en 1865 de la contagiosité de l'infection purulente se sont mis à l'abri, par de simples précautions on par l'usage du pansement de Lister, de la propagation par contagion des cas primitifs d'infection purulente. Quoi qu'il en soit, pour ce qui regarde la mortalité relative après certaines amputations, les statistiques anciennes peuvent toujours être invoquées, puisque les causes générales et relatives de mort restent les mêmes. La mortalité après les amputations peut être modifiée par certaines influences.

1** Influence des lésions déterminantes. — Elle est absolumont incontestable. Les amputations pour une affection chronique du membre que Maigaigne a nommées amputations pathologiques sont beaucoup moins meurtrières que les amputations pour lésions extérieures, ou amputations traumatiques. La statistique dressée par Maigaigne pour les hôpitaux de Paris de 1836 à 1840 inclusivement et comprenant toutes les amputations lui avait donné :

Amputations pathologiques 343. Morts, 176 = 50 p. 100

— traumatiques 166. — 104 = 63 —

La statistique que j'ai faite des amputations de cuisse et de jambe dans ces mômes hôpitaux m'a donné les résultats suivants :

1868-69. Cuisse.

Amputation pathologique.

Morts, 21 = — 10 =

— traumatique.

1868-69. Jambe.

— pathologique,

— traumatique.

Il semblerait au premier abord qu'un sujet frappé et amputé

548 OPÉRATIOrVS GÉNÉRALES.

en pleine vigueur devrait mieux supporter une amputation qu'un sujet déjà affaibli par une maladie antérieure; mais il faut tenir compte que le traumatisme chirurgical dans le premier cas vient s'ajouter à un traumatisme accidentel qui déjà par lui-même mettait en danger la vie du malade, et avait fortement ébranlé l'organisme.

2° Influence du moment de V opération, amputations primitives, amputations secondaires. — « Les amputations traumatiques, écrivait Malgaigne en 1861, donnent des résultats forts divers, selon l'époque à laquelle on les a pratiquées. Depuis le commencement de ce siècle, on avait admis généralement que les amputation primitives, faites peu de temps après la blessure, offrent une mortalité beaucoup moindre que les amputations secondaires ou consécutives.

« Or, les chirurgiens sont presque toujours tombés dans cette erreur, de réunir sous le titre d'amputations secondaires toutes celles qui ne sont pas primitives. Faure cependant, qui vantait la supériorité des amputations secondaires, n'appelait ainsi que celles qui ont été pratiquées après la cessation des accidents, un mois ou six semaines après la blessure. Boucher distingua bien une première période avant le développement des accidents, qu'il étendait jusqu'au quatrième jour; une deuxième, alors que les accidents étaientdéveloppés;une troisième enfin, lorsqu'ils étaient calmés ou relâchés de leur violence; mais il regardait à tort ces deux dernières comme également pernicieuses; et c'est pourquoi, n'admettant que des amputations ou primitives ou secondaires, il accordait aux premières une complète supériorité. Pour moi (Malgaigne), en 1852, frappé du danger des amputations pratiquées dans la période de réaction, je n'hésitais pas à leur préférer l'amputation primitive ; mais lorsque la fièvre a cessé, quand la lésion est redevenue pour ainsi dire locale, et quand enfin le sujet a été ramené par la souffrance, par la suppuration, par la dicte, à un état de faiblesse et d'émaciation comparable à celui que produit une tumeur blanche, j'estimais que les résultats devaient être alors plus favorables même que dans la période primitive.

« Ces idées, toutes nouvelles en France,y sont encore restées fort négligées, tandis que dès 1850 elles avaient déjà reçu en Angleterre une première démonstration par les recherches de Alcock. Chirurgien militaire en Espagne en 1836 et 1837, il avait pu réunir, tant de sa propre pratique que de celle des autres, 193 grandes amputations, pratiquées sur des sujets à peu près du même âge, c'est-à-dire de vingt à trente ans. Il les divisa en

trois catégories, selon qu'elles avaient été pratiquées dans les vingt-quatre heures après la blessure, amputations primaires; ou du deuxième au vingtième jour, amputations intermédiaires; ou enfin passé le vingtième jour, amputations secondaires. En voici le résultat :

Amputations primaires 100. Morts, 50 = 50 p. 100

— intermédiaires.. àA. — 26 =^ 59 —

— secondaires.... 47. — 17 = 36 —

« Ces chiffres peuvent déjà sembler frappants, malgré leur petit nombre; et toutefois, peut-être la troisième période devrait-elle être reculée plus loin que le vingtième jour. C'est du trentedeuxième au quarante-deuxième jour que Faure a opéré dix amputés sans en perdre un seul; c'est à la même époque que J. Roux a eu récemment une série magnifique de vingt et une grandes désarticulations, toutes suivies de guérison.

« Au total, il y a donc, après les blessures graves, trois périodes principales que je caractériserais volontiers ainsi : 1° avant la fièvre; 2° pendant la fièvre; Z° après la fièvre. La première est à proprement parler la période primitive; je laisse à la seconde le nom d'intermédiaire; mais pour éviter toute confusion, j'appelle l'autre période tertiaire. 11 est difficile de leur assigner des limites certaines, et dans la pratique elles se règlent bien moins par les heures et les jours que par l'état du sujet. Ce danger n'est pas non plus égal dans toute la durée de chaque période : dans la période intermédiaire, par exemple, il monte avec la fièvre et décline avec elle; et enfin à fièvre égale, le blessé résistera d'autant moins que l'amputation portera sur un membre plus volumineux. De là une grande règle que je voudrais établir : c'est d'éviter, autant que possible, les amputations intermédiaires. Quelquefois, sans doute, il y a des nécessités qui s'imposent ; mais lorsque la fièvre est violente, et surtout quand il s'agit de la cuisse ou de la jambe, je pense que le chirurgien doit absolument s'abstenir. »

Tout ce qui précède est la reproduction de l'édition de 1861 ; j'ai cru devoir n'y rien changer, car j'ai voulu laisser subsister la preuve de la part importante qui appartient à Malgaigne dans la distinction faite entre ces diverses amputations. Ses opinions sont pleinement justifiées parla statistique.

Ainsi, les grandes guerres contemporaines donnent pour ce qui concerne les amputations de la cuisse les résultats suivants :