MORTALITÉ POUR 100 OPÉRÉS

A m put

. primit.

Amput. second.

Armée anglaise (Crimée)

— américaine (Sécession)

— française (Crimée)

— française (Italie)

Les résultats pour l'armée française, à l'inverse de la règle, sont plus désastreux pour les amputations secondaires que pour les amputations primitives. Cette contradiction n'est qu'apparente et confirme une autre opinion de Malgaine, à savoir : que les amputations faites pendant l'existence delà fièvre traumatique sont les plus meurtrières de toutes. Or, si la mortalité des amputations primitives a été dans l'armée française, en Crimée et en Italie, plus élevée que celle des amputations secondaires, c'est que ces amputations dites primitives étaient en réalité des amputations faites pendant la fièvre traumatique, car beaucoup de ces blessés, amputés dès la première visite du chirurgien, ne l'étaient en réalité que deux ou quelquefois trois jours après leur blessure, par suite de l'imperfection du service des ambulances et de l'insuffisance des transports et des secours.

Il résulte de toute cela que dans la pratique civile, comme dans la pratique militaire, il faut, si l'opération est indiquée, la pratiquer avant l'apparition de la fièvre traumatique et ne pas perdre un temps précieux en hésitations. Il faut au contraire, si la fièvre traumatique existe, pratiquer des débridements, procéder à des pansements antiphlogistiques et laisser se calmer la fièvre avant de pratiquer l'amputation qu'on retardera souvent de quelques jours au grand bénéfice du malade.

3" Influence de Vâge. — En général les amputations sont moins graves chez les enfants que chez les adolescents ou les adultes. Toutefois cette différence disparaît quand il s'agit des amputations traumatiques. 11 faut également distinguer la première enfance qui semble résister assez peu, même aux amputations pathologiques.

Les chances les plus favorables sont de cinq à quinze ans; la mortalité monte ensuite dans les âges suivants, atteint son maximum de cinquante à soixante-cinq ans, puis semble décroître au delà de ce terme.

4" Différence de la mortalité suivant les pays. -~ Je tiens à

honneur d'avoir introduit dans la science, par mon mémoire de 1859, la statistique comparée des résultats obtenus dans divers pays, spécialement dans les hôpitaux de Paris et dans ceux d'Angleterre; mais aujourd'hui, pour des raisons que je développerai plus loin, je ne crois pas qu'on puisse tirer de ce rapprochement et au même degré les conséquences que j'ai cru pouvoir en déduire lorsque je me suis appuyé sur la difFérence de mortahté pour soulever la grave question de l'hygiène hospitalière. Cette différence, nous la constatons aussi bien dans notre chirurgie militaire que dans notre chirurgie civile hospitalière, du moins pour ce qui regarde Paris. Ainsi, pour les amputations de la cuisse, là où l'année anglaise et l'armée américaine ont perdu 64 opérés sur 100, nous en avons perdu 76 sur 100 en Italie, et 91,8, près de 92 pour 100, en Crimée.

Dans les hôpitaux de Paris de 1836 à 1863, la mortalité moyenne, après les mêmes amputations, a été de 58,8 p. 100, 682" opérés, 397 morts. Elle a été en 1868 et 1869 de 61,9 p. 100, en 1882 et 1883 de 52,3 p. 100. Ces différences tiennent à certaines causes dont il faut tenir compte.

5° Influence de V organisation du service médical. — Je ne puis insister sur ce point, me bornant à renvoyer à mes travaux sur l'hygiène hospitalière et sur la chirurgie militaire. Un service médical organisé par des administrateurs, et dans lequel le médecin ne peut même pas régler librement l'alimentation de ses malades, ne saurait produire les mêmes effets qu'un service dirigé, comme il l'est partout ailleurs, par les médecins euxmêmes.

6° Influence des milieux. — Si nous comparons pour un même pays la mortalité suivant les milieux où se trouvent les malades, nous verrons que la mortalité est influencée par le chiffre auquel se monte la population de l'hôpital. Je me suis livré à cette recherche en prenant pour base le rapport de Bristowe et Holmes au parlement d'Angleterre, et les statistiques antérieurement publiées de Guy's hospital et de l'infirmerie de Glasgow. Je suis arrivé ainsi aux résultats suivants, pour les amputations de cuisse par cause pathologique.

Mortalité pour 100.

Hôpitaux anglais n'excédant pas 100 malades. . .. 6,6

— renfermant de 100 à 200 malades 20,2

— — de 200 à 400 malades 24,0

— — de 4-00 malades et au delà. . 35,9 Hôpitaux de Paris 1836-63 54,2

J'ai donné dans l'introduction une interprétation de cette différence si remarquable.

Quant à ce qui concerne l'élévation relative de la mortalité dans nos hôpitaux de Paris, cela tient à ce qu'ils continuent à être, comme l'a dit Malgaigne, « les plus détestables de l'Europe ». Le corps médical est impuissant et ne peut lutter contre une administration aussi incompétente que routinière. Les règles les plus élémentaires de k propreté vraie y sont absolument négligées, les matelas restent des mois entiers avant d'être renouvelés et purifiés, le service y est fait par des infirmiers recevant des gages dérisoires et pris dans le rebut de la population, les chambres d'isolement font partout défaut et l'encombrement des salles par les brancards venant s'ajouter à des lits déjà trop nombreux aggrave la situation.

7° Influence de l'alimentation des opérés. — Malgaigne avait déjà signalé cette influence à propos de la différence dans la mortalité des blessés russes, allemands et français traités à Paris en 1814. L'Angleterre a depuis accompli dans le régime diététique des opérés une véritable révolution. Lorsqu'à mon retour de Londres, en 1858, et dans mon mémoire de 1859, je signalai ces habitudes, alors si différentes des nôtres, je fus accueilli par l'incrédulité générale ; aujourd'hui, bien qu'on agisse encore un peu timidement sous ce rapport, les idées se sont modifiées à ce point, que la plupart de mes collègues ont de très bonne foi oublié que leur pratique de 1858 contrastait étrangement avec les habitudes généralement reçues en 1887.

Toutefois, il faut bien le dire, à notre décharge, à nous chirurgiens des hôpitaux de Paris, nous ne pouvons rien sur la qualité, rien même sur la quantité des aliments fournis à nos malades. Le droit de surveillance ne nous est môme pas accordé, aussi les aliments leur sont-ils distribués dans des conditions devant lesquelles reculerait l'appétit le plus robuste.

8° Influence des procédés opératoires. — Il serait difficile de démontrer par la statistique la supériorité d'un procédé sur un autre. Les tentatives en ce sens de Alcock, Sédillot, Teale, ne peuvent être regardées comme sérieuses et la mortalité dépend

de causes sur lesquelles les procédés ont bien peu de prise. Tout ce que je puis dire, c'est qu'aujourd'hui la réunion immédiate étant devenue la règle, il faut autant que possible faire choix de procédés qui, par un facile affrontement des chairs, permettent d'obtenir ce mode de réunion.

9° Influence du traitement consécutif. — Ici devrait trouver place l'influence du pansement, de la réunion immédiate, des pansements fréquents ou rares : j'en ai déjà parlé dans l'introduction, je n'y reviens que sur les points ayant rapport à la pratique de ces pansements.

A. Réunion immédiate. — La réunion immédiate, c'est-à-dire sans suppuration, est un idéal depuis longtemps poursuivi. Elle a longtemps divisé les chirurgiens et cela se comprend facilement. Comme on la cherchait par des moyens défectueux, on l'obtenait rarement, et quand on ne l'obtenait pas, la situation était certainement plus grave que si on ne l'avait pas cherchée. Que faisait-on le plus souvent? On fermait hermétiquement la plaie par des points de suture faits avec de gros fils, le plus souvent cirés; on réunissait vers un même point les fils des ligatures ou quelquefois on mettait dans un des angles de la plaie une mèche de linge ou de charpie qui devait permettre l'issue des liquides. Or loin que les liquides pussent s'échapper, ils étaient retenus par cette sorte de bouchon. Ils s'accumulaient, distendaient la plaie, en écartaient les lèvres, et devenus un véritable corps étranger irritant, transformaient la plaie en un vaste foyer purulent au milieu duquel baignait l'extrémité de l'os. Lister a rendu un premier service très important en montrant qu'une plaie récente sécrète plus de sérum et de lymphe plastique qu'il ne peut s'en organiser. Il faut donc que cet «xcès puisse s'écouler, de là la nécessité des drains. Il en a rendu un autre en montrant, bien que guidé par des théories fausses, que le lavage ou l'attouchement de la plaie avec un liquide fortement astringent, tel que la solution forte d'acide phénique, facilitait beaucoup cette réunion. J'ajoute cependant que ce dernier moyen, malgré son efficacité, n'est pas sans inconvénients. Si la réunion réussit, rien de mieux, mais si elle échoue ou si seulement il y a excès de sécrétion séro-sanguine, le pus et le sérum dissolvant l'acide phénique des compresses irritent assez la plaie pour être parfois la cause d'érysipèle.

Quoi qu'il en soit, le drainage, le lavage avec des solutions fortement astringentes et nous devons ajouter la compression cons-

tituent les éléments qu'il faut réunir si l'on veut avoir chance d'obtenir la réunion immédiate.

B. Réunion profonde. — Je ne saurais trop répéter ce que je dis depuis vingt ans : c'est à la suppuration des extrémités osseuses qu'est due surtout l'infection purulente primitive. On aura donc grande chance de l'éviter si l'on obtient la réunion immédiate avec l'os des muscles qui l'avoisinent. Depuis 1867 j'ai montré qu'avec certaines précautions il était, en général^ facile de l'obtenir. La première condition est d'amener un contact parfait entre l'extrémité de l'os et les parties molles; peu importe après cela si les parties superficielles suppurent. Pour remplir cette indication, après avoir bien nettoyé la plaie, lavé la surface soit avec de l'alcool camphré pur, soit avec une solution de sulfate de zinc additionnée d'alcool camphré, soit même avec la solution phéniquée forte, je place sous le moignon une lame de gutta-percha supportant un lit de compresses pliées et placées de manière à répondre à l'extrémité de l'os. Au-dessus je place le même appareil, je serre le tout avec une bande sans me préoccuper de la réunion immédiate de Ja plaie cutanée que je ne maintiens que par quelques points de suture. J'enveloppe le tout dans d'autres compresses trempées dans un mélange d'eau et d'alcool camphré, puis dans un large morceau de taffetas ciré. Je ne visite le pansement qu'après cinq, six ou huit jours, à moins d'événements majeurs, et presque toujours je trouve la réunion profonde si bien effectuée que le fond de la plaie ne donne aucune suppuration.

Depuis 1867 que j'emploie ce mode de pansement et même depuis 1873 où les lignes qui précèdent figuraient dans ce livre, Azam et ses collègues de Bordeaux ont donné, comme chose nouvelle, ce qu'ils ont appelé la réunion profonde; mais leur mode de réunion ne mérite pas ce titre. En effet, s'ils appliquent deux plans de sutures les unes superficielles, les autres à une assez grande profondeur; ils placent un drain plus profondément encore et en contact avec l'os; par conséquent la réunion immédiate de l'os aux parties molles ne peut avoir lieu par ce procédé. Il est vrai qu'en mai 1874 Azam déclarait, à la société de chirurgie, qu'il ne croyait pas à la possibilité de la réunion immédiate de l'os avec les chairs voisines.

G. Pansements rares. — Si l'on cherche la réunion immédiate,, il ne faut pas la compromettre en faisant trop tôt le premier pansement. En agissant ainsi on court le risque de décoller des