II. — Amputation des métatarsiens
On peut amputer isolément un seul de ces os, ou plusieurs, ou même tous les cinq à la fois.
AMPUTATION DES MÉTATARSIENS. 565
1° Amputation d'un seul métatarsien. — Le meilleur procédé est l'incision en raquette, aboutissant en bas et en avant à la rainure digito-plantaire, et se prolongeant sur la face dorsale, même pour le premier et le cinquième os, afin d'éviter toute pression latérale de la chaussure sur la cicatrice. La section de l'os doit se faire par la scie pour le premier, dans une direction oblique en dehors et en avant ; pour le cinquième, par la scie ou par les cisailles, et dans une direction oblique en sens contraire; pour les os intermédiaires, les cisailles sont préférables, et la section se fera à peu près indifféremment en travers ou obliquement, sans toutefois laisser de pointes trop aiguës dans les chairs.
2" Amputation de plusieurs métatarsiens. — Pour deux ou trois métatarsiens à la fois, on ferait un lambeau dorsal remontant par deux incisions latérales sur les côtés des os à détruire, et on laisserait la plante du pied intacte jusqu'à la racine des orteils.
3^ Amputation des cinq métatarsiens. — Malgaigne l'a pratiquée une fois par le procédé suivant.
Il commença par circonscrire avec le bistouri un lambeau plantaire allant jusqu'à la racine des orteils, puis il le disséqua et le releva jusqu'à sa base. Il fit ensuite un très petit lambeau dorsal à convexité antérieure, qu'il releva également. Alors rasant la base des lambeaux, il divisa le périoste sur le premier métatarsien en dedans, en bas et en haut, en séparant seulement un peu les muscles de l'os à la face dorsale, et il scia celui-ci en portant la scie verticalement. II divisa alors le périoste externe, détacha les muscles de l'os coupé et les coupa en travers à 1 centimètre environ en avant de la section osseuse ; la rétraction les remit presque au même niveau. Il procéda de même à la section du deuxième os et ainsi des autres, en donnant à la surface du moignon une petite convexité en avant; il. en résulta une plaie des plus régulières, constituée pour la plus grande partie par les muscles qui débordaient les os de 1 à 2 millimètres, et sur laquelle le lambeau plantaire s'appliqua à merveille. La cicatrisation s'acheva en trois semaines, et quelques jours plus tard le sujet marchait facilement avec un soulier approprié à son pied.
Dupuytren le premier a eu l'idée d'amputer le premier métatarsien dans sa continuité, de préférence à la désarticulation du gros orteil. Blandin, défendant l'ancienne pratique, allégua,
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566 OPÉKATIONS GÉNÉRALES.
entre autres raisons, que la section du métatarsien a pour effet de renverser le pied en dedans; à quoi Dupuytren répondit qu'il n'avait jamais vu ce renversement. Ce point demande donc une vérification nouvelle. Si l'amputation portait sur deux os à la fois, il est probable que le renversement serait très prononcé, comme nous le verrons après leur désarticulation. Mais l'amputation du métatarse en totalité, d'après deux observations de Verneuil, réagit sur la marche d'une façon bien opposée. La première a trait à un sujet amputé dans la continuité des quatre derniers métatarsiens, avec désarticulation du premier; il marchait en fauchant et en appuyant sur toute la longueur du bord externe du pied. La seconde se borne à la dissection d'un pied amputé depuis longtemps dans la continuité du métatarse; mais le plus simple examen démontrait que ce pied avait également appuyé sur son bord interne, bien plus, avec un léger mouvement de rotation qui relevait un peu le bord interne et qui entraînait ainsi un léger degré de varus. Du reste, nous retrouverons un phénomène analogue à la suite de la désarticulation larso-métatarsienne.
