III. — Anipatation du tarse

On a proposé de scier les os du tarse au lieu de les désarticuler. Si en effet on pouvait conserver ainsi une certaine longueur de la deuxième rangée, ce résultat mériterait d'être pris en sérieuse considération; mais dans un cas où l'articulation de Chopart était malade, Mathias Mayor a scié la partie antérieure de l'astragale €t du calcanéum. Le sujet, dit-il, a guéri; il a oublié de nous apprendre comment s'exécutait la marche. Déjà l'amputation de Chopart donne à cet égard, comme nous le verrons, de forts tristes résultats ; l'amputation de Mayor en donnerait de pires encore, et me paraît entièrement à rejeter.

La jambe est formée de deux os, dont le plus gros n'est recouvert, sur sa face interne, que par les téguments ; les muscles, rares en avant et en dehors, offrent en arrière une épaisseur très considérable, particulièrement au mollet. Nous sommes donc plus éloignés ici que partout ailleurs des conditions requises pour placer les os du moignon au centre des muscles; et ce n'est

qu'en arrière que ceux-ci, par exemple, peuvent être soumis à la triple incision.

On a coupé la jambe à peu près à toutes les hauteurs. Cependant on distingue plus spécialement quatre points de section, savoir :

1° Le Ueti d'élection fixé, par A. Paré, à cinq doigts ou environ près du genou, afin que le moignon, tourné en arrière quand le genou est plié sur la jambe de bois, ne soit pas exposé, par trop de longueur, à heurter les corps extérieurs ;

2° Au-dessus du lieu d'élection; Delamotte, le premier, a fait la section à deux pouces au-dessous du genou, et Larrey a été plus haut encore ;

3" Au-dessous du lieu d'élection et au bas de la jambe susmalléolaire, afin de permettre à l'opéré l'usage d'une bottine mécanique qui laisse libres les mouvements du genou ;

4° Enfin, tout à fait en bas, dans l'épaisseur même des malléoles; Syme a substitué la section des os en ce point à la désarticulation tibio-tarsienne, lorsque la surface articulaire du tibia se trouvait cariée. Le procédé extérieur étant d'ailleurs fout semblable, j'y reviendrai à l'occasion de cette désarticulation.

A. — Amputation au lieu d'élection.

On a appliqué la méthode circulaire, la méthode ovalaire, la méthode à deux lambeaux et la méthode à lambeau unique. Pour la m.èthode à deux lambeaux, je n'ai rien à ajouter à ce que j'en ai dit dans la description générale; c'est donc uniquement des trois autres que nous avons à nous occuper.

1° Méthode circulaire; procédé ordinaire. — ■ Le malade couché, les jambes écartées, la jambe malade maintenue dans l'extension par les aides, le chirurgien se place en dedaas du membre, pratique l'incision circulaire des téguments selon les règles générales, dissèque la peau dans l'étendue convenable et la retourne en forme de manchette ; au niveau de la peau relevée, il divise d'un seul coup les muscles jusqu'aux os, revient aux muscles interosseux qui ont échappé, et les coupe autour de chacun des deux os, place la compresse fendue à trois chefs,

et enfin passe à la section des os, en traçant d'abord la voie de la scie sur le tibia, sciant ensuite totalement le péroné et finissant par le tibia même.

Les artères à lier sont, de devant en arrière : 1° la tibiale antérieure, accolée au nerf et placée au-devant du ligament interosseux; 2° la tibiale postérieure; 3° la péronière, toutes deux disposées en arrière entre le soléaire et la couche musculaire profonde; A° quelquefois des rameaux des jumelles, et l'artère nourricière du tibia.

Revenons maintenant sur diverses particularités de l'opération.

Un mot d'abord sur la position du membre. A. Paré voulait que la jambe fût un peu p/o^^e pendant l'opération, puis étendue pour faire mieux saillir les vaisseaux à lier. Malgaigne a étudié à ce point de vue les artères d'un cadavre, après avoir amputé une jambe étendue et l'autre fléchie, et en variant ensuite la position du membre; il n'a pu saisir la moindre modification dans la saillie des artères. Guillemeau, à son tour, dans l'amputation au lieu d'élection, fléchissait la jambe pour un autre motif, afin de prolonger la peau^ et Sabatier, pensant aussi que les téguments coupés dans l'extension ne recouvriraient pas aussi bien le moignon fléchi, proposait de plier la jambe pour diviser la peau en avant, et de l'étendre pour achever la section en arrière. Ici l'erreur est beaucoup plus grave. Si l'on marque le lieu de la section à quatre doigts au-dessous de la rotule, soit dans l'extension, soit dans la flexion à angle droit, on trouvera que la marque, dans l'extension, descend à plus d'un centimètre de la marque dans la flexion, ce qui s'explique par le relâchement des téguments dans le premier cas. L'extension, plus commode d'ailleurs, mérite donc dans tous les cas la préférence.

La position de V opérateur, en dedans du membre, a été fixée uniquement pour lui permettre de scier aisément les deux os à la fois. Mais en réalité il est tout à fait insignifiant de les scier ensemble ou séparément, et le chirurgien est libre de se placer à sa guise. Quelques-uns tiennent à avoir toujours la main gauche du côté du genou pour aider à la dissection des téguments; je trouve quelque avantage à me mettre en dehors, pour scier le péroné à part et un peu au-dessus du tibia.

La section des téguments est généralement circulaire ou en travers. Baudens, dans le but de laisser moins de peau à l'angle

inférieur de la plaie, faisait son incision ovale ou elliptique. Il faut la faire descendre au moins de deux travers de doigt plus bas en avant qu'en arrière, afin que la cicatrice puisse être reportée dans l'axe ou même un peu en arrière, le malade devant marcher sur le genou fléchi. Il ne faut pas qu'il y ait de cicatrice en avant du tibia.

La dissection des téguments a besoin aussi d'être régularisée. En avant, où ils doivent seuls recouvrir la moitié de la plaie, il faut les disséquer sur une hauteur qui dépasse d'un centimètre

FiG. 263.

Amputation circulaire. — Dissection de la manchette.

au moins le demi-diamètre du membre; mais en arrière, où ils recouvrent des muscles fort épais, la dissection ne doit remonter qu'au point strictement nécessaire pour permettre le retroussement de la manchette en avant.

Cette dissection et ce retrous sèment ne sont pas toujours faciles.

Si la peau est trop dénudée, elle risque de tomber en gangrène ; aussi je n'approuve pas les chirurgiens qui emploient à cet office le couteau qui a servi à l'incision circulaire. Malgré le petit inconvénient de changer d'instrument, le bistouri est préférable, et pour la sécurité et même pour la célérité.

Chez un sujet dont le mollet était situé très haut, Lisfranc, ne pouvant relever la peau divisée au-dessous de cette brusque saillie, prit le parti de diviser à la fois les muscles et les téguments en arrière par une incision longitudinale. Lenoir a érigé cette manœuvre en règle générale pour les amputations susmalléoiaires; seulement il fait son incision longitudinale en avant, sur la face interne du tihia^en longeant la crête de cet os.

Pour la section des muselés, il faut se souvenir qu'il n'y a, à vrai dire, des muscles superficiels qu'à la région postérieure. Le premier coup de couteau doit donc les diviser uniquement dans celte région, et fort au-dessous du point où la peau a été relevée en avant ; le second coup portant à la fois sur les muscles antérieurs, externes ou postérieurs, doit les couper jusqu'aux os, à 1 centimètre environ au-dessous du point où l'on appliquera la scie. C'est à ce même niveau qu'il faut diviser les muscles interosseux; mais cette division vaut bien qu'on s'y arrête un moment.

Après la section déjà faite, il ne reste entre les os qu'une forte petite portion de muscles, que J.-L. Petit, et Boyer après lui, coupaient tout simplement en portant dans l'espace interosseux un bistouri ordinaire. C'est Lisfranc qui a imaginé de porter l'instrument tout autour de chaque os, en décrivant ainsi deux cercles qui se touchent ; et comme il affectait de compléter l'incision sans quitter le couteau, de là le nom d'incision en huit de chiffre. Il avait repris à cet effet le vieux couteau à deux tranchants, déjà condamné par J.-L. Petit; voici d'ailleurs la description du procédé. En supposant le chirurgien placé en dedans, il porte le couteau la pointe en bas sur la face externe du péroné, puis sur sa face antérieure, puis sur l'espace interosseux qu'il traverse d'avant en arrière; coupe avec un tranchant sur le péroné, avec l'autre sur le tibia; relire le couteau pour le ramener sur la face interne du tibia; puis sur sa face postérieure, puis dans l'espace interosseux qu'i traverse d'arrière en avant; puis le retire pour le porter sur la face postérieure du péroné et sur sa face externe, au point où il a commencé. C'est un petit tour de force fort disgracieux, fortinutile,> et qui a en outre cet inconvénient que, tandis que la main et l'œil dirigent l'un des tranchants, les chairs du côté opposé sont mâchées et tailladées par l'autre tranchant qu'on ne dirige pas. Sédillot dit même avoir vu l'artère tibiale antérieure ouverte latéralement sur plusieurs points, en sorte que la ligature sur le bout du vaisseau n'arrêtait point l'hémorrhagie. Au total, il est à la fois plus simple et plus sûr de porter un bistouri dans l'espace"

AMPUTATION AU LIEU D'ÉLECTION. 57t

interosseux, de couper les muscles en avant sur la face externe du tibia, puis sur la face interne du péroné, et de répéter la même manœuvre en arriére. Pour moi, qui coupe le péroné un peu plus haut, je me contente d'une incision eu avant sur la face interne du tibia.

Enfin, après celte section, le ligament interosseux ne saurait remonter sur l'os, et les libres adhérentes aux os ne se rétractent pas autant que les autres. Velpeau ajustement conseillé, avant d'appliquer la scie, de détacher de chaque os le ligament interosseux; mais cela ne suifit pas encore, il faut en détacher les muscles par le procédé deB. Bell, en un mot appliquer à la jambe, autant que le permet la disposition des muscles, la quatrième incision.

La section des os, quand on la fait perpendiculairement à leur axe, laisse saillir en avant un angle très aigu formé par la crête du tibia, et qui menace de perforer les téguments. J'ai déjà dit que Hey l'attaquait avec des tenailles incisives ou la lime; Assalini avec la scie. Sanson a fait remarquer qu'en portant obliquement la scie sur la crête de l'os, à l'angle antérieur on en substituait un autre presque aussi défavorable, résultant de l'obliquité du trait de scie sur la face interne du tibia, et il a heureusement corrigé cet inconvénient en plaçant la scie obliquement sur la face interne et la dirigeant vers le bord externe de l'os. Ajoutons toutefois que le péroné fait aussi fréquemment hors des chairs une saillie propre à retarder la rénnion; en conséquence, Roux le sciait plus haut que le tibia, idée excellente à suivre.

Reste la ligature des vaisseaux. Quelques chirurgiens ont fait grand bruit de la rétraction de l'artère tibiale antérieure dans les chairs, et de la difficulté de la saisir. Pour moi, je n'ai jamais éprouvé de difficulté sérieuse, et tout ce qu'on a dit à cet égard me paraît fort exagéré.

Voici, en somme, comment on doit pratiquer l'amputation circulaire de la jambe.

On se place de préférence en dehors du membre. Avec un couteau ordinaire, on fait l'incision des téguments en abaissant la section en avant de deux travers de doigt plus bas qu'en arrière. On dissèque et relève les téguments en avant jusqu'à la hauteur voulue; en arrière, autant seulement qu'il le faut pour compléter le retroussement en avant. Puis d'un coup de couteau on coupe les muscles du mollet par une section horizontale ; au niveau de leur rétraction on divise d'un seul coup jusqu'aux os les muscles

antérieurs, externes et postérieurs. On coupe les muscles interosseux sur la face externe et la face postérieure du tibia ; on les détache de l'os ainsi que le lig-ament interosseux jusqu'au point ou l'on veut couper le tibia, et passant la compresse fendue ordinaire, on applique la scie à la manière de Sanson. Enfin, on coupe les muscles autour du péroné et on les décolle jusqu'à

1 centimètre à peu près au-dessus de la section du tibia ; on applique la compresse fendue, et on scie le second os à ce niveau. Le bout du péroné devient ainsi entièrement caché et recouvert par les muscles. Ce procédé donne un moignon très régulier.

Méthode ovalaire. Procédé de L. Le Fort. — C'est une simple modification de la méthode circulaire. Dans cette méthode on détache difficilement les muscles antéro-externes en conservant dans toute sa longueur la tibiale antérieure. La méthode à lambeau externe reporte la cicatrice trop en avant pour l'incision antérieure; l'état des parties molles ne la permet pas toujours et ici encore une blessure accidentelle de la tibiale antérieure, malgré les précautions que j'ai conseillées il y a une douzaine d'années, compromet la vitalité du lambeau. C'est ce qui m'a amené à pratiquer l'amputation par le procédé suivant :

On fait à deux travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia et sur la face interne de cet os une incision verticale qu'on poursuit obliquement en dehors ou en dedans suivant le côté de l'amputation, qui passe circulairement en arrière et revient obliquement en haut et en avant au point où l'incision première a commencé à obliquer. C'est l'incision en raquette de Malgaigne, Elle ne doit intéresser que la peau.

L'aide fait glisser la peau pour découvrir le bord antérieur du tibia et le chirurgien, rasant la face externe du tibia, dissèque de dehors en dedans la face profonde du jambier antérieur et de l'extenseur commun qu'il détache du ligament interosseux, de

FiG. 264.

Méthode ovalaire. — Procédé de L. Le Fort.

manière à ménager la tibiale antérieure. Il détache ainsi, mais seulement en avant et en dehors, une sorte de lambeau musculaire. Il dégage de même en dedans les muscles insérés au tibia. Cela fait, l'aide rétractant la peau déjà incisée, on coupe circulairement en arrière les jumeaux, puis, ceux-ci étant rétractés, également, le soléaire. Tout le manchon musculaire étant alors rétracté, on coupe circulairement les muscles profonds après les avoir dégagés, à la façon de Ch. Bell, du tibia et du péroné; on passe la compresse fendue et l'on scie à la manière ordinaire.

Ce procédé, d'une exécution plus facile et plus sûre que tous les autres, donne un très bon moignon, et comme l'incision antérieure est fort en dehors de la crête tibiale, la cicatrice n'est pas comprimée.

Méthode à lambeau unique. — Le lambeau peut être pris en arrière, en dehors et en avant.

Lambeau postérieur. — On le taille généralement par transfixion, et alors si l'on se place en dedans du membre il faut s'assurer avec soin de la position du péroné et marquer avec les doigts de la main gauche le point d'entrée et le point de sortie du couteau ; autrement on risquerait de le plonger entre les deux os. Quelques chirurgiens même, pour mieux s'assurer contre ce péril, ont prescrit de se mettre en dehors du membre. Pour le reste, je n'ai rien à ajouter à ce qui a été dit des procédés de Verduin et de Hey dans la description générale (p. 541).

Lambeau antérieur; procédé de Teale. — Les os devant être sciés à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur, c'est à partir de ce point qu'on mesure et qu'on pratique deux incisions longitudinales, l'une vis-à-vis le iDord postérieur du péroné, l'autre sur le bord postérieur du tibia, en se bornant à diviser les téguments. Elles sont réunies en bas par une incision transversale, qui coupe tous les tissus jusqu'aux os. On dissèque le lambeau en rasant les os et le ligament interosseux; on taille et l'on dissèque de même le petit lambeau postérieur; je renverrai d'ailleurs, pous les autres détails, à ce qui a été dit dans la description générale (p. 543).

Lambeau externe. — B. Bell avait proposé de le tailler par transfixion, en plongeant le couteau en dehors de la crête du tibia et le faisant sortir en arrière. Sédillot a ainsi régularisé ce procédé.

Le chirurgien, placé en dedans du membre, soulève de la main

gauche les téguments qui recouvrent le péroné et porte la pointe du couteau sur la face antérieure de la jambe, à deux doigts environ de la tubérosité du tibia, à un grand travers de doigt en dehors de la crête du même os, pour que l'angle antérieur du lambeau n'y corresponde pas, et pour avoir plus de facilité à contourner le péroné. Le couteau est enfoncé obliquement en

Fk;. i2G5.

Pi'océdé à laoïbeaiv externe, l'^'' temps.

arrière et en haut vers le péroné,^ dont il doit raser la face externe , et va sortir à la face postérieure du membre, deux doigts plus haut que le point d'entrée. On taille alors directement en bas, en l'arrondissant, un lambeau de quatre doigts de hauteur, qui est aussitôt relevé par un aide ; puis on divise circulaireraent la peau de la face interne, en faisant décrire au couteau une courl)e à

convexité inférieure, pour en conserver davantage. L'aide attire cette peau vers le haut pour ea faciliter la rétraction par la seclion des brides cellulaires, et l'opérateur coupe obliquement en haut et en dehors les muscles demeurés intacts, pour leur donner la forme et la direction du lambeau contre lequel ils s'appliquent.

FiG. 266.

Procédé à lambeau externe, 2« temps.

11 est ordinairement nécessaire de séparer quelques adhérences musculaires du péroné, afin de scier les os plus haut. Enfin, arrivé à ce point, l'opérateur coupe circulairement les chairs internes et postérieures perpendiculairement à la base du lambeau; après quoi il divise les muscles interosseux et scie les os à l'ordinaire.

Appréciation. — L'amputation à lambeau externe est celle qui à l'amphithéâtre ou sur le cadavre donne les plus beaux résultats et elle a de plus l'avantage de recouvrir admirablement les extrémités osseuses et de permettre la réunion immédiate des os aux parties molles. Malheureusement elle a de graves inconvénients. 11 y a déjà une douzaine d'années j'avais eu plusieurs fois des mortifications de l'extrémité du lambeau. En recherchant les causes de cet accident, il me fat facile de voir que si Ton coupe le lambeau par transfixion on passe en dehors de l'artère tibiale antérieure qui reste appliquée sur l'espace interosseux. Or, comme cette artère nourrit par ses branches latérales très nombreuses le jambier antérieur et l'extenseur commun, comme elle n'est pas comprise dans le lambeau, la mortification d'une partie de ce lambeau est à peu près fatale. J'ai donc, dans mon enseignement, depuis plus de dix ans condamné pour ces raisons ce procédé d'opération. Toutefois, avec certaines précautions on pourrait ménager l'artère tibiale et revenir à l'amputation à lambeau externe. Voici comment on devrait la pratiquer. x\vec un long bistouri on incise la peau dans les limites ordinaires, puis vers la pointe du lambeau on coupe les muscles progressivement de la superficie vers la profondeur jusqu'à ce qu'on arrive au ligament interosseux. On rase le tibia et le péroné longitudinalement afin de détacher les muscles de leurs attaches avec les os et on relève le lambeau. On taille un très court lambeau postéro-interne toujours en procédant de dehors en dedans et on termine l'opération comme je l'ai dit ci-dessus. Je dois ajouter que si on ne prend pas de grandes précautions on est encore exposé à couper l'artère à la base du lambeau au moment ou l'on détache circulairement les parties molles du péroné et du tibia avant de faire agir la scie.

B. — x-Vmputation au-dessus du lieu d'élection.

Au-dessus du lieu d'élection les conditions anatomiques changent : de là le procédé suivant.

Procédé de Larrey. — La section des os ne doit pas dépasser la tubérosité du tibia, de peur de priver le ligament rotulien de ses attaches, d'ouvrir la bourse synoviale placée derrière et même d'entamer l'articulation. On s'assure donc à l'avance du siège précis de cette tubérosité ; elle présente une surface trian-

gulaire dont le sommet inférieur se confond avec la crête du tibia. Le ligament rotulien s'insère à toute cette surface, mais on peut hardiment l'inciser jusque près de sa base; il suffit qu'il conserve une petite portion de ses attaches.

On divise la peau à l'ordinaire, en en conservant le plus possible. Si la section des os doit se faire très haut, la peau étant relevée, on fait une incision longitudinale sur le péroné, on dissèque de côté et d'autre les muscles qui s'y attachent; en le faisant mouvoir, on reconnaît son articulation qui se compose de surfaces planes et faciles à séparer et l'on désarticule. L'opéra-

FiG. 267.

Amputation sus-malléolaire.

tien se rapproche alors de l'amputation du bras ou de la cuisse, le tibia demeurant seul; on incise les chairs et on scie l'os. A cette hauteur, il n'existe plus d'angle osseux, et la scie doit agir perpendiculairement à l'axe du membre.

Si la dissection de la peau n'a pas mis à nu l'articulation du péroné, on se contente de le scier. Enfin, si l'os se trouvait affecté plus haut encore, on pourrait le scier obliquement en haut et en arrière, en conservant en avant l'attache du ligament rotulien.

A cette hauteur, la seule grosse artère à lier est l'artère poplitée, qui ne se divise qu'un peu plus bas.

MALGAIGNE et LE FORT. — 9^ édit. 1. — 33