C. Amputation sus-malléolaire

L'amputation sus-maliéolaire peut se faire par les mêmes procédés que celle de la jambe à sa partie moyenne ou au lieud'élec-. tion; toutefois la forme du membre à ce niveau, l'absence de masse charnue en arrière où il n'existe guère que des tendons, ont fait modifier quelque peu les procédés.

1° Méthode circulaire. — La jambe augmentant rapidement

FiG. 268.

Amputation sus-malléolaire. — Lambeau postérieur.

de volume au-dessus des malléoles, le relèvement de la manchette plus étroite à sa partie inférieure qu'à sa base devient difficile. Lenoir a conseillé, après avoir pratiqué l'incision circulaire, de faire tomber sur elle une incision verticale de 4 à 5 centimètres, placée à peu près dans l'axe de la crête tibiale. On dissèque cette manchette en avant et sur les côtés, mais non en arrière; puis on sectionne les parties molles jusqu'aux os, non pas circulairement, mais en suivant la ligne oblique formée par la partie adhérente de la manchette. Cette forme de l'incision est commandée par la rétraction du tendon d'Achille, plus considérable que celle des muscles de la région antéro-externe.

2" Méthode à lambeau. — Ce lambeau est taillé aux dépens

AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE. 5-y

de la partie postérieure ; on le prolonge en bas jusqu'au-dessus du calcanéum, après l'avoir relevé. On fait en avant une incision légèrement convexe en bas (fig. 268).

Méthode elliptique. — F. Guyon conseille une incision elliptique concave en bas sur la partie antérieure et descexîdant en arrièrejjusqu'au talon (fig. 269). Dans ce lambeau taillé surtout aux dépens des parties molles postéro-internes se trouve compris le^tendon d'Achille, qu'on détache avec un rugine de ses insertions au calcanéum. On relève le lambeau, on coupe par transfixion les muscles de la région antérieure et on scie les os comme à l'ordinaire.

Appréciation. — L'amputation de la jambe est une des plus

Amputation sus-malléolaire. — Méthode elliptique.

meurtrières : la mortalité a été dans les hôpitaux de Paris en 1868 et 1869 de 80 p. 100 pour les traumatiques et en 1882 et 1883 de 47,6 p. 100. Les amputations pathologiques moins meurtrières ont cependant donné pour la première période 51, 7 p. 100 et pour la seconde 22,7 p. 100.

Il est vrai que la grande majorité de toutes ces amputations ont été faites au lieu d'élection. Celles qui sont faites plus bas sont généralement réputées moins périlleuses.

Si vous ajoutez que l'amputation sus-malléolaire conserve aux opérés, grâce aux bottines mécaniques, le libre mouvement du genou qui est sacrifié par l'amputation au lieu d'élection, vous vous demanderez comment la première n'a pas depuis longtemps dans nos hôpitaux supplanté la seconde. C'est précisément parce

qu'elle nécessite l'emploi de ces bottines, qui sont hors de hi portée des ouvriers par leur cherté et leur fragilité, et qui par leur poids même ne sont pas d'une petite incommodité. Bon nombre de ces appareils sont rapportés à l'administration des hôpitaux par des amputés qui demandaient à les échanger contre un simple pilon. Mais, avec le pilon, la longueur conservée à la jambe l'expose à chaque instant à des chocs pénibles et qui finissent par devenir insupportables. A. Paré parle déjà du capitaine Leclerc, qui réclama pour cette seule cause l'amputation au lieu d'élection; Gimelle a cité à l'Académie, en 1841, vingtdeux invalides qui avaient pris le même parti que le capitaine Leclerc .

La prétention de faire marcher le malade en prenant point d'appui sur le moignon de la sus-malléolaire n'est pas justifiée. C'est à peine si on peut en citer quelques rares exemples, j'y reviendrai plus loin à l'article prothèse. C'est pour atteindre ce but que Guyon a imaginé son procédé. Il est absolument détestable; le point d'appui est pris sur une partie de peau très sensible, et le tendon d'Achille en se rétractant vient parfois faire à la partie postérieure de la face inférieure du moignon une grosse saillie qui ne supporte pas la moindre pression, alors que c'est sur elle que porte le poids du corps.

11 reste à dire un mot du procédé de Larrey pour l'amputation au-dessus du lieu d'élection ordinaire. C'est une ressource pré cieuse quand les autres ne sont pas applicables, et qui nous sauve de la désarticulation du genou et de l'amputation de la cuisse; toutes les objections tombent devant un tel résultat. Seulement, on fera bien, autant que possible, d'éviter la désarticulation du péroné; outre qu'on détruit ainsi l'insertion du biceps et du ligament externe de l'articulation fémoro-tibiale, on risque aussi de permettre l'entrée de l'air dans cette vaste articulation. Sur quarante sujets, Lenoir a trouvé quatre fois une large communication entre les deux synoviales, et vingt autres fois la synoviale du genou envoyait jusque sur la tête du péroné un diverticulum qu'il serait bien difficile de ne pas intéresser.

Y. — Amputation de la cuisse.

Anatomie. — Le fémur est recouvert de tous côtés par des muscles épais dont la masse va en décroissant de haut en bas, de manière à donner à la cuisse une forme conique. Ces muscles forment deux couches qui sont fort irrégulièrement réparties.

Ainsi la couche superficielle, comprenant le droit antérieur, le couturier, le droit interne, le demi-tendineux, le demi-membraneux et la longue portion du biceps, occupe principalement la face postérieure, un peu les faces antérieure et interne; la couche profonde, ou pour mieux dire adhérente, occupe surtout les faces externe, antérieure et interne. Les muscles postérieurs non adhérents, se rétractent naturellement plus que les autres; aussi la rétraction est plus prononcée à la partie postérieure du membre, presque absolument dégarnie de muscles profonds, puis au côté interne. Ceci explique pourquoi, après l'amputation bien faite, la cicatrice est attirée à peu près constamment en arrière •et en dedans.

On ampute généralement la cuisse à une distance suffisante du genou et de la jambe pour que la scie attaque l'os dans sa diaphyse; je préfère l'amputer dans l'épaisseur de ses condyles, opération qui sera décrite à part. Quant aux amputations ordinaires, elles se font par la méthode circulaire, la méthode à deux lambeaux et la méthode à lambeau unique ; mais comme la cuisse a servi en quelque façon de type pour la description de ces méthodes, nous n'aurons qu'à en rappeler les principaux traits, renvoyant pour le reste à la description générale (p. 4.71 €t suiv.). **

1" Méthode circulaire. — Le malade couché sur un lit ou sur une table, la cuisse libre jusqu'à sa racine, suffisamment écartée de l'autre et un peu fléchie sur le bassin, le chirurgien, placé en dehors, incise circulairement la peau aussi bas qu'il est possible, la fait retirer par un aide en divisant les brides cellaleuses qui la retiennent, fait une première section circulaire aux muscles; puis, au point où les fibres superficielles se sont rétractées, une deuxième incision allant jusqu'à Tos ; détache encore les fibres adhérentes, à une hauteur convenable, applique la compresse fendue, et termine en sciant l'os.

Il y a plusieurs points à noter ici, et d'abord la position du chirurgien. Quelques-uns veulent qu'il soit toujours placé de manière à avoir la main gauche près du moignon, et comme il serait fort incommode de se mettre entre les deux cuisses pour opérer sur le côté gauche, quelques chirurgiens anglais avaient imaginé de se placer alors à la droite du malade, de manière à opérer par-dessus la cuisse saine. La position en dehors du membre gauche est assurément préférable.

Pour la section de la peau, comme l'adduction et la demiflexion du membre tendent an peu plus les téguments internes

et postérieurs, Malgaigne avait eu l'idée de les couper plus bas que ceux de la partie externe et antérieure, et il en faisait autant pour les muscles. Mais à la pratique il n'a pas trouvé que ce procédé eût [un avantage positif sur l'incision circulaire, et le choix est à 'peu près indifférent.

A. Pectine. — B. Couturier. — C. Droit antérieur. — D. Vaste externe. — E. Biceps. — F. Demi-tendineux. — G. Demi-membraneux. — H. Droit interne. —

1. Grand adducteur. — J. Moyen adducteur. — K. Fémur. — 1. Artère fémorale. —

2. Artère fémorale profonde. — 3. Branche sciatique. — 4. Veine fémorale. — 5. Veine saphène interne. — 6. Art. et veines muscul. superf. — 7. Nerf sciatique.

Pour ce qui concerne la section de l'os, Assalini le taillait en avant, de façon à abattre l'angle antérieur; Gensoul le sciait dans une direction oblique en bas et en arrière. Il faut se rappeler que le fémur offre à sa partie postérieure une crête qui, faisant suite à un cylindre assez régulier, éclate facilement sous la scie et demande quelque ménagement.

Quelquefois, après la séparation complète du membre, le grand nerf sciatique fait saillie en arrière, au delà des muscles rétractés. Quand cette saillie du nerf existe, il faut en faire immédiatement la résection.

On trouve à lier : 1° Vartère fémorale, placée en dedans sous le couturier, et avec laquelle il faut se garder de comprendre le nerf saphène situé à son côté externe et antérieur; 2° lesmusculaires superficielle et lyrofonde, les perforantes, Qic. y àowile nombre et la position varient selon la hauteur à laquelle on ampute, et qui se révèlent par le jet du sang.

2° Méthode à deux lambeaux. — Ravaton et Vermale n'ont guère décrit leurs procédés que comme applicables à l'amputation de la cuisse; je renverrai donc à la description générale.

3° Méthode à lambeau unique. — On la pratique, en taillant par transfixion un lambeau arrondi sur la partie antérieure du membre, et en divisant les téguments et les muscles postérieurs au-dessous de la base du lambeau, à une distance qui ne doit pas excéder un travers de doigt.

11 y a ici une précaution assez importante à l'égard de l'artère fémorale. Lorsqu'on ampute au tiers inférieur, le lambeau peut comprendre toute la demi-circonférence antérieure du membre, en laissant l'artère en arrière ; à la partie moyenne, il faut dévier le lambeau quelque peu en dehors, pour ne couper l'artère qu'avec les chairs postérieures, et surtout il faut prendre garde de blesser le vaisseau avec la pointe du couteau. A la partie supérieure, l'artère se rapproche trop de l'axe du membre pour la laisser en dehors du lambeau, et celui-ci doit redevenir tout à fait antérieur.

Teale s'attache rigoureusement et à son principe de ne jamais comprendre l'artère dans le lambeau. A la partie supérieure de la cuisse il fait son incision latérale interne, le plus près p OS" sible des vaisseaux, en laissant toutefois ceux-ci en dedans. Le lambeau devient alors presque tout à fait externe, ce qui est un désavantage sans aucune sérieuse compensation.

Amputation dans Vépaisseur des condyles. — L'amputation dans la diaphyse fémorale ne permet pas au membre de prendre un point d'appui sur le moignon, et il faut que le cuissart porte sur la tubérosité sciatique, en sorte que l'articulation coxo-fémorale est en partie perdue pour le malade, et qu'il ne marche qu'en

mouvant le bassin. Syme s'était demandé si, dans certains cas où une maladie du genou ne permettrait pas de recourir à la désarticulation fémoro-tibiale, on n'obtiendrait pas un résultat pareil en coupant la cuisse le plus près possible des condyles, et recouvrant les surfaces osseuses par un large lambeau postérieur.

Procédé de Syme. — Après avoir appliqué un tourniquet sur. l'artère au point où elle pénètre dans l'espace poplité, il fait une

FiG. 271,