LIGATURE ÉLASTIQUE

strument de Desault, qui a pris de là le 'nom de serre-nœud de de Grœfe, et May or (fig. 30) a ajouté un treuil au chapelet de Roderic.

Le serre-nœud de de Graefe (fig. 30) est fort employé depuis quelques années pour pratiquer l'écrasement linéaire. Cet instrument se compose d'un tube d'acier, plein vers sa partie terminale A et dans lequel se trouve une vis (légèrement sortie dans la figure pour la montrer, en C). Cette vis porte un écrou mobile B sur lequel s'appliquent les extrémités de l'anse de fil constituant laligature.

Les premiers effets de striction par une ligature quelle qu'elle soit sont en général assez douloureux. La douleur diminue ou cesse lorsque la striction est assez complète pour suspendre et détruire la vie dans les parties embrassées par la ligature. 11 faut donc observer les précautions suivantes :

1° Serrer avec lenteur et précaution, en observant l'effet de la striction sur les parties vivantes, et aussi sur le lien, qu'il faut éviter de rompre.

2° Si le tissu est mou, lâche, facile à diviser, employer un fil plus gros et assez épais pour qu'on puisse le serrer vigoureusement sans avoir à craindre qu'il ne sectionne la tumeur.

3° Porter tout de suite la striction à un degré tel que la vie soit impossible dans la tumeur.

4.° S'il survient des accidents nerveux, on peut être à peu près assuré qu'ils sont dus à cette circonstance que la ligature n'étreint pas suffisamment; il faut alors appliquer une nouvelle ligature, solide, résistante et la serrer de toutes ses forces. Du reste, aujourd'hui la ligature n'est plus guère employée que pour les tumeurs peu volumineuses, car on lui substitue dans les conditions opposées l'écrasement linéaire.

m. — liigature élastique

La ligature pratiquée avec un fil de caoutchouc a l'avantage de sectionnner beaucoup plus rapidement qu'une ligature ordinaire, quelque serrée qu'elle puisse être, les parties qu'elle embrasse. Employée en Italie par Silvestri en 1862, en France par A. Richard en 1863, en Angleterre par H. Lee en 1866, elle n'est vraiment entrée dans la pratique chirurgicale qu'en 1872 après la publication du travail de Dittel (de Vienne). Elle a joui dès le début d'une faveur fort exagérée et a été utilisée pour l'opération de la fistule à l'anus, l'ablation de la langue, de tumeurs du sein, etc.

Pour la pratiquer on s'est servi de minces tubes et surtout, ce qui est préférable, de fils pleins de caoutchouc vulcanisé. Le fil est serré fortement à la base de la tumeur, si elle est pédiculée; dans le cas contraire, ou s'il s'agit de fistules anales, on l'introduit au travers des parties avec une aiguille suffisamment grosse, comme on le ferait pour placer une ligature ordinaire. L'avantage de la ligature élastique est de provoquer la section assez rapide des tissus, sans amener d'hémorrhagie; mais cet avantage est compensé par de notables inconvénients. Quelque rapide que soit la section, elle exige plusieurs jours et par conséquent elle impose au malade plusieurs jours de douleurs que rien ne peut efficacement atténuer. La section par l'écrasement linéaire ou l'anse galvanique est rapidement effectuée et pendant toute sa durée le malade peut être anesthésié. Elle met à l'abri de l'hémorrhagie mais non d'une manière certaine et ne l'emporte pas de beaucoup sur l'écrasement linéaire. Après avoir été vantée et employée outre mesure, la ligature élastique a perdu beaucoup de son ancienne faveur. Elle présente cependant dans quelques circonstances des avantages qui peuvent la faire préférer. Si on veut y avoir recours, il faut avoir soin, en plaçant et en serrant le fil de caoutchouc, de le distendre au maximum afin de lui donner toute la force élastique dont il est susceptible; de proportionner la grosseur du fil, ou le nombre des tours à la résistance des parties qui doivent être sectionnées. Si la peau doit être comprise dans la hgature, il est prudent, afin d'arrêter l'action du fil et de diminuer la douleur, de commencer par sectionner la peau, soit avec le bistouri, soit avecle thermo-cautère.

ARTICLE II

DE i/APPLICATION DES PINCES

Tandis que la ligature agit par une striction à peu près circulaire, la méthode de pincement, comme l'appelait Gerdy, établit de chaque côté des parties à diviser une striction parallèle entre deux tiges de bois ou de métal fortement rapprochées, de manière à mortifier la bandelette de tissu étreinte, laquelle se détachera à la longue des parties vivantes par une véritable éliminalion. A cette méthode se rallient le vieux procédé de Magon (de Carthage) qui châtrait les veaux en comprimant le testicule entre deux planchettes, et le procédé presque aussi ancien et que suivent encore les vétérinaires, qui compriment le cordon

LIGATURE. 51

entre deux casseaux. Nous retrouvons les casseaux ou des moyens analogues appliqués au traitement de l'hydrorachis, de la hernie ombilicale, etc. ; seulement avec une couleur quelque peu empirique, attendu que les auteurs de ces procédés ne se rendaient pas un compte bien exact du résultat qu'ils voulaient obtenir.

Puisqu'on veut arriver à la mortification des parties étreintes, il faut porter la pression au plus haut degré, en suivant les règles posdées pour la ligature; et dès lors les pinces mécaniques dont les mors sont rapprochés parallèlement par une vis l'emportent essentiellement sur tous les autres moyens, et pour la régularité de la pression, et pour la force. Tels sont l'entérotome de Dupuytren, la pince de Breschet pour la varicocèle, et tous les instruments du même genre. Ce qu'il importe surtout de noter, c'est que si, lors de l'application, chaque tour de vis développait une douleur excessive, loin d'attendre avant de passer outre que la douleur fût un peu calmée, il faut se hâter de porter la striction à son maximum.

ARTICLE III

DE L ECRASEMENT LINEAIRE

L'écrasement linéaire serapprochc de la ligature en ce sens qu'il peut être pratiqué avec le serre-nœud, comme on le ferait pour une ligature qu'on serrerait assez pour sectionner les tissus âvecle fil constricteur; aussi Chassaignac avait-il donné à son premier instrument le nom de ligature métallique articulée, et Maisonneuve a cherché à s'approprier la méthode en lui donnant le nom de ligature extemporanée, mais en réalité l'écrasement linéaire est une méthode particulière de diérèse.

L'écraseur se compose de deux tiges dentelées H, H, articulées en F sur un manche G G. Chacune de ses tiges porte à son extrémité deux tenons I (fig. 31) destinés à être reçus dans les mortaises J J, par lesquelles se termine la chaîne. Les deux tiges d'entrée sont renfermées dans une canule aplatie portant deux cliquets latérauxBjB (fig. 30), qui, pénétrant à travers les ouvertures percées des deux côtés delà canule, s'engagent dans les dentelures des crémaillères. Au-dessous se trouve le manche A.

Pour faire agir l'instrument, ou bien on fixe d'avance la chaîne qui forme alors une anse toute prête qu'il ne reste plus qu'à placer

OU à serrer; ou bien on dégage un des bouts que l'on attache à l'aide d'un fil double à une aiguille et que l'on conduit à travers une fistule ou à travers la base de la tumeur. Cela fait, on. reforme l'anse en la rattachant à sa crémaillère. Appuyant alors sur les

FiG. 31.

Écraseur de Ghassaignac; disposition des liges dentelées et de la chaîne.

cliquets de manière à dégager les crémaillères, on serre le plus possible la tumeur en tirant à soi la poignée G, G (fig. 32), pendant qu'on repousse la gaine vers la tumeur. Les tissus étant ainsi fortement embrassés par l'anse, on met en jeu le levier transversal, dont

Fig. 32.

Ecraseur de Chassaiirnac.

chaque mouvement alternatif fait rentrer dans la gaine une petite portion de la chaîne que l'action des cliquets empêche ensuite de reculer. L'anse se resserre donc à chaque coup, jusqu'à ce qu'enfin les parties qu'elle comprend se trouvent écrasées et divisées. Des divisions métriques H' gravées sur les tiges (H, H, fig. 31) pcr-