AMPUTATIO.N DE LE FORT

passe en avant celle qu'aura le plateau tibial, on peut retrancher par un trait de scie vertical deux ou trois centimètres de la partie antérieure du calcanéum.

Il reste alors à sectionner les malléoles. On les dégage des parties molles environnantes et on scie le tibia et le péroné, de manière à enlever avec les malléoles les parties articulaires ou cartilagineuses du plateau tibial.

Il n'est pas rare après cette opération, comme après la sousastragalienne, la tibio-tarsienne, ou l'amputation de Syme, de voir la suppuration envahir quelques-unes des gaines tendineusess surtout celle du jambier postérieur. La meilleure manière d'éviter

FiG. 321.

Amputatioa Le Fort, face interne, pied gauche. — Figure empruntée à Farabœuf.

cet accident est de ne couper les tendons saillants dans la plaie qu'aune distance telle, qu'après rétraction, ils viennent affleurer le niveau du point ou la gaine a été sectionnée.

L'opération terminée, il reste à affronter le tibia et le calcanéum avivés et à les maintenir en position. Je me suis toujours contenté de soutenir le calcanéum avec des bandelettes de diachylum, passées en étrier latéralement et d'avant en arrière; ce moyen m'a suffi, mais j'avoue que j'ai toujours été vivement préoccupé dans les premiers pansements du danger devoir les fragments se déplacer. Je ne saurai donc m'étonner qu'on ait songé à divers modes de suture osseuse. Pasquier (d'Évreux) dans une amputation de Pirogoft, faite par lui en 1870, a traversé le tibia

CM

OPÉRATIOÎNS GÉNÉRALES.

et le calcanéum avec un fil métallique, retenu sur le tibia par une cheville d'ivoire et du côté du talon par un treuil qui permettait de modifier la pression. Follet s'est aussi, pour mon amputation, servi d'une suture métallique traversant le tibia et le calcanéum.

En Allemagne, Hahn, Bardeleben, Thiersch ont employé des clous d'acier pour maintenir les os en rapport dans certaines résections ou dans des fractures compliquées, Hahn, qui a pratiqué plusieurs fois mon procédé, a employé le clou d'acier de la manière

Fi G. 322.

Situation du calcanéum dans les amputations : 1, Pirogoff-Sédillot. — 2, Le Fort.

suivante : il pratique une petite ouverture à la peau sur la face inférieure du calcanéum. Par cette ouverture, il introduit un drill qui, après avoir perforé le calcanéum, vient s'enfoncer dans le tibia parallèlement à son axe. Le drill retiré, on enfonce alors à coups de marteau le clou dans le calcanéum et le tibia et on le laisse en place pendant un mois environ. Les pointes sont des tiges d'acier soigneusement polies, longues de dix à douze centimètres. Mon interne Chaput a vu, dans le service de Hahn, (de Berlin) quelques opérés traités de cette manière. La marche était excellente et l'on ne pouvait distinguer à la peau du talon la cica-

AMPUTATIONS OSTÉO-PLASTIQUES.

trice de la petite plaie. Je n'ai pas eu l'occasion d'essayer ce mode de contention, qui au premier abord m'inspirait peu de sympathie; l'expérience semble justifier ce sentiment. En effet, Follet a employé ce moyen et il a constaté que vers le douzième jour le clou jouait librement dans l'os.

Procédé de Tauher. — Les Archives de Langenbeck (1886) renferment un travail important de Tauber (de Varsovie) dans lequel l'auteur propose une modification du procédé de Pirogoff. Tauber a recours à l'incision de Malgaigne pour la sous-astragalienne, incision commençant sur le bord externe du tendon d'Achille,

Mm^

FiG. 323.

Procédé de Tauber, incisions bord externe et bord plantaire. AB incision externe. — AE postérieure. — ED inférieure. — C commencement de l'incision interne.

passant immédiatement sous la malléole externe, contournant transversalement le dos et le bord interne du pied et arrivant jusqu'à la partie moyenne de la plante; de là l'incision retourne directement en arrière, suivant le milieu du talon pour revenir au point de départ. Le lambeau est donc formé uniquement des parties interues de celte région du pied. Quant au calcanéum il est scié dans son milieu, d'arrière en avant, de manière à doubler d'un large fragment osseux, formé par la moitié interne du calcanéum, le lambeau cutané.

Les critiques que j'ai adressées au lambeau de Malgaigne pour la sous-astragalienne s'appliquent avec autant de raison à l'opé-

ration de Tauber et il me paraissait impossible qu'an opéré pût jamais trouver une base de sustentation solide dans un pareil moignon. J'ai fait part de mes doutes à l'auteur, dont le travail ne renferme pas d'observations permettant de juger ce point de pratique. Tauber a bien voulu me répondre que son dernier malade opéré, en février 1886, était parti de l'hôpital parfaitement guéri, qu'il marchait librement sur le pied opéré, ayant sous le moignon un bas de cuir tapissé. Ce fait, quoique incontestable, ne supprime pas mes préventions, parce qu'elles sont basées sur l'observation de faits nombreux, sinon semblables,

FiG. su.

Procédé de Tauber : BG incision sur le bord interne du pied.

du moins analogues. D'abord il faut au malade un appareil intérieurement tapissé; mes opérés n'ont besoin d'aucun appareil spécial et peuvent même marcher pied nu. En second lieu, la guérison date de moins d'une année et il est encore possible que des troubles trophiques se montrent ultérieurement. Du reste, comme le dit Tauber, son procédé est surtout applicable lorsque la peau de la partie externe du talon fait défaut, ou est compromise.

Résultats et appréciation. — Le temps m'a manqué pour rassembler les observations consignées dans les journaux français et étrangers. J'ai pratiqué une quinzaine de fois mon opération

AMPUTATIONS OSTÉO-PLASTIQUES.

et je n'ai perJu aucun malade. Quant aux résultats pour la marche, ils sont absolument parfaits et je puis dire que les opérés, au point de vue des fonctions du membre, s'aperçoivent à peine de la mutilation. Ces bons effets ont été constatés par les chirur-

FiG. 325.

Procédé de Tauber; la jambe est vue par sa face externe : a tibial antérieur. — b tendon du tibial postérieur. — c artère tibiale postérieure. — d artère plantaire. — e tendon d'Achille.

giens qui ont pratiqué cette amputation : Bœckel, Follet, Hahn, Bardeleben, etc. L'appareil prothétique le plus simple est une chaussure à semelle circulaire emboîtant le moignon. Dans plusieurs cas j'ai donné aux malades un soulier de forme ordinaire, muni intérieurement d'une semelle d'acier pour donner de la

résistance et dont la partie antérieure était remplie avec un morceau de liège, simulant l'avant-pied.

Parallèle des amputations médîo-tarsîenne, sousastragalienne, tibio-tarsienne et sus-malléolaire.

Lorsqu'une affection grave des os du pied oblige le chirurgien à recourir à une amputation, il se trouve assez souvent fort perplexe, car dans un grand nombre de cas il peut choisir entre les amputations sous-astragaliennes, les divers procédés de la tibiotarsienne et l'amputation de la jambe au niveau ou au-dessus des malléoles. Or, on est encore assez peu peu fixé sur la valeur relative de ces opérations, et il me paraît utile d'examiner cette importante question.

Ce qu'il importe tout d'abord, c'est de mettre le moins possible la vie en péril, tout en assurant au malade les meilleures chances contre la récidive en enlevant tout ce qui est malade; enfin il faut lui laisser un membre aussi utile que possible pour la marche.

Au point de vue de la mortalité, la question est assez simple, car ces opérations paraissent présenter un danger à peu près égal. Cependant les faits que j'ai observés de mes yeux tendent à me faire croire que l'amputation sous-astragalienne, en exposant par voisinage à l'inflammation de l'articulation tibio-astragalienne conservée, en laissant au milieu des tissus un os isolé sur la plus grande partie de sa surface et recouvert de cartilage, fait courir au malade plus de dangers que les amputations susmalléolaire ou tibio-tarsienne.

J'ai pratiqué l'amputation sous-astragalienne, mais j'ai pour le moment, et sous réserve des enseignements de l'avenir, renoncé' à la pratiquer.

L'indication formelle de ne pas laisser dans le moignon des parties osseuses malades, ce qui exposerait à un insuccès et à la nécessité d'une réamputation, peut suffire à déterminer le choix du chirurgien. 11 est évident que si l'astragale est malade, ou si l'on a lieu de craindre que l'articulation tibio-tarsienne ne soit envahie par des fongosités, on ne songera pas à une sous-astragalienne. Or, on est presque toujours dans une grande incertitude sur ce point, et c'est encore une des raisons qui plaident contre l'amputation sous-astragalienne.

Reste la troisième indication, la nécessité de laisser au malade un membre aussi utile que possible. Pour le dire tout de