DÉSARTICULATION DE LA HANCHE

a préconisé et mis en pratique la désarticulation par Jissecton. Cette méthode a l'inconvénient d'être très longue, mais elle aurait pour Verneuii l'avantage d'exposer le malade à une moins grande perte de sang; car Verneuil lie tout d'abord la fémorale et il lie au fur et à mesure qu'il les coupe les artérioles qui donnent du sang. Je doute que le but soit ou puisse être atteint par tous les chirurgiens. La ligature préalable de la fémorale n'empêche pas les branches de l'iliaque externe, de l'obturatrice, de la fessicre et de l'ischiatique, de donner du sang, et pour peu que l'opération ne soit pas habilement faite par un chirurgien, assisté d'aides habitués aux grandes opérations, il est probable que la quantité de sang perdue sera aussi grande, sinon plus, que par les procédés ra^»ides, comme celui de Manec.

Procédé de Léon Le Fort. — J'ai été frappé, dans les résections de la hanche, de voir que l'hémorrhagie par les petites artères était en général très faible. Il m'a paru que si on commençait par la désarticulation de l'os, pour finir par la section dos parties molles les plus vasculaires, on abrégerait beaucoup la durée de l'opération et qu'on diminuerait la perte de sang. Je n'ai pas sur ce point d'expérience personnelle et ce n'est que sur le cadavre que j'ai employé le procédé suivant. Je commence par faire en arrière du grand trochanter l'incision convexe de Textor(fîg.239}, mais en augmentant sa convexité de manière à la ramener plus vite à sa partie inférieure sur la face externe du membre. J'arrive ainsi directement sur la face postérieure de la capsule, je riucise et par un mouvement de rotation en dehors imprimé au membre en me servant comme levier de la jambe fléchie, je désarticule le fémur. Après l'avoir bien dégagé comme pour une large résection, je pratique en arrière une incision transversale qui passe à quatre ou cinq travers de doigt au-dessous du pli fessier pour aboutir au bord interne de la cuisse, à peu près au point où se fait la ponction dans ie procédé de Manec. Les ligatures des artérioles sectionnées étant faites, je pratique alors une seconde incision, qui, partant comme la première de l'extrémité inférieure de l'incision verticale postérieure, contourne ie bord externe de la cuisse, passe sur sa face antérieure pour s'arrêter en dehors de l'artère fémorale; saisissant alors la tête du fémur, on rase l'os pour le détacher des parties molles antérieures et il devient alors très facile de faire saisir par l'aide, comme il le ferait pour le lambeau antérieur de Manec (ou pour le lambeau interne renfermant l'axillaire dans la désarticulation de Pépaule), la masse des parties molles antérieures dans laquelle se trouve

logée l'artère fémorale. Quand on est certain que l'aide comprime exactement l'artère, on termine d'un coup de couteau réunissant les incisions externe et interne.

J'ai tout lieu de croire que de celte manière on réduisait au minimum la perte de sang, qu'il importe ici plus que dans aucune autre amputation de réduire à son minimum.

Appréciation. — De toutes les désarticulations, celle-ci passe généralement pour la plus grave ; on ne le croirait pas cependant, à en juger par certaines statistiques. Ainsi, Stephen Smith a réuni 32 cas où elle avait été pratiquée pour des affections chroniques : sur ces 32 cas il n'y avait eu que 16 morts ; bien plus, 5 de ces amputations faites en Amérique auraient donné A guérisons- Gela est bien beau; et de même, en fait d'amputations traumatiques, sur 30 cas, Stephen Smith n'a compté que 12 morts. Mais il faut se garder de prendre ces proportions comme l'expression de la réalité; dans ces statistiques oii l'on prend les faits de toutes mains, on risque d'avoir plus de guérisons. Dans la campagne de Crimée, Chenu a relevé pour les blessés français 12 amputations primitives, 8 consécutives; tous les opérés ont succombé; et Legouest, ayant rassemblé 30 observations d'amputations primitives sans un seul succès, on est arrivé à rejeter complètement la désarticulation immédiate, sauf le cas où le membre est presque entièrement séparé du tronc. Les amputations consécutives semblent déjà moins périlleuses : sur 14 opérés, Legouest n'a compté que 10 morts. Mais à mesure que l'on s'éloigne des premiers temps de la blessure, les chances de salut augmentent, surtout si l'opération est faite dans des conditions favorables : J. Roux a obtenu 3 succès de suite sur des sujets dont la blessure remontait à cinq, six et onze mois.

Dans un remarquable mémoire, publié sous le n° 7, des circulaires du Surgeon General's office à Washington, Otis a recherché tous les faits publiés-d'amputation de la hanche, surtout dans la chirurgie militaire. Sur 161 amputations il y eut 142 morts, 16 guérisons et 3 cas pour lesquels le résultat est incertain. 105 de ces faits offraient des détails suftisants pour qu'on pût les classer d'après la nature de l'opération. — ii amputations primitives donnèrent 39 morts, 3 cas douteux et 2 guérisons; 34 amputations intermédiaires donnèrent également 2 guérisons; mais sur 19 amputations secondaires il y eut 7 guérisons; enfin, 8 désarticulations faites chez des malades ayant subi déjà l'amputation de la cuisse donnèrent 4 guérisons et 4 morts. Cette même

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particularité s'observe dans les résultats de la pratique civile. En effet, sur 10 cas de désarticulation faite après amputation de la cuisse par A. Cooper, Mayor, Caj Textor, Cox, Synie, Van Buren, Bradbury, Fayrer (2 cas), et Hancock, il y eut 8 guérisons.

Ces résultats confirment l'opinion que j'avais déjà émise en 1860, à savoir, que la cause de la mort dans la désarticulation tient moins à l'étendue de la plaie qu'à cette circonstance que le retranchement de près d'un quart du corps amène un changement formidable dans l'hydrostatique du système vasculaire. Nous en trouvons une nouvelle confirmation dans ce fait, que la mort dans la désarticulation de la hanche (en dehors de ces cas si exceptionnels d'amputation antérieure de la cuisse), au lieu de survenir comme d'ordinaire à la suite de pyohémie, d'érysipèle ou autres complications, c'est-à-dire après quelques jours, est survenue, dans la moitié des cas qui nous sont connus, le jour même de l'opération. Sur 88 cas, dans lesquels l'époque du décès est spécifiée, nous voyons la mort arriver 43 fois dans les vingt-quatre heures (4 fois immédiatement, 10 fois après une heure, 9 fois dans les cinq premières heures, etc.); 13 fois le lendemain; 18 fois dans la première semaine et seulement 9 fois du 8^ au 30* jour. Deux opérés succombèrent après six semaines, deux après quatre mois, un après six mois.

Ainsi, sur 88 cas de désarticulation terminés par la mort, 74 lois, elle survint dès la première semaine, c'est-à-dire avant l'époque où meurent d'ordinaire les opérés qui succombent aux complications trop fréquentes des plaies d'amputation. Si même sur les 14 cas restants, nous retranchons les 5 cas dans lesquels la mort est survenue après le premier mois, nous verrons que sur 83 amputations, la mort rapide, prématurée est survenue 74 fois.

Pourquoi cette différence? Nous pouvons l'attribuer à deux causes : la première, c'est que le retranchement d'un membre dont le volume égale à peu près le quart du volume total du corps amène des modifications profondes dans la tension artérielle et par suite dans la circulation; la seconde, c'est qu'en retranchant le membre inférieur tout entier on enlève une quantité considérable de sang, sans compter celui que perd le malade pendant l'opération.

Il en résulte que l'ischiémie artificielle par la bande d'Esmarch doit être toujours employée avant de commencer l'amputation, afin de vider le membre inférieur de la plus grande quantité possible du sang qu'il renferme. On pourrait même aller plus loin

et suivre l'exemple donné en 1877 par Joseph Bell d'Edimbourg. Après avoir appliqué la bande d'Esmarch sur le membre quil allait désarticuler, il appliqua sur la veine fémorale de l'autre cuisse uue pelote compressive. Le membre sain se tuméfia, bleuit, sous raccumulation du sang veineux mis ainsi en réserve. Lorsque la désarticulation eut été terminée, le pouls était petit et faible, Bell leva alors la compression sur le membre sain et releva le membre à angle droit sur le bassin. Sous l'influence de cette restitution du sang le pouls se releva et même quelques petits vaisseaux de la surface du moignon, qui ne donnaient plus, se mirent à saigner. Le malade guérit.

Le résultat des désarticulations pratiquées sur des individus déjà am^putés de la cuisse justifie pleinement les idées que je défends depuis vingt-sept ans. Il est évident qu'au point de vue de l'étendue de la plaie les choses sont exactement les mêmes peureux que pour les autres. Une seule chose est dififérente. Au lieu de supprimer d'un seul coup le quart du corps, la désarticulation d'une cuisse, réduite à un moignon, n'en enlève qu'une faible proportion. La quantité de sang qui part avec ce moignon n'est pas plus considérable que celle qui serait soustraite par une amputation de jambe, ou si l'on veut d'une amputation de cuisse au tiers inférieur. De plus, la modification apportée dans la circulation est plus considérable : l'ischiémicp comme je le disais à l'Académie de médecine en 1878, s'impose done comme une précaution indispensable dans la désarticulation coxo-fémorale.