XXXVIII INTRODUCTION

faite et les amputés ont aussi bien guéri que par l'emploi des méthodes antiseptiques.

Au commencement de ce siècle, Kern, chirurgien de Vienne, avait traité les plaies par une méthode que les Allemands appellent offerte Behandlmig, pansement ouvert, que l'on pourrait appeler mieux encore : le pansement sans pansement, puisque Kern n'en faisait aucun. En 1867, Rose, successeur de Billroth à la clinique de Zurich, revint à la pratique de Kern. En 1872, Kronlein publia les résultats obtenus par Rose et les rapprocha de ceux obtenus dans le même service par Billroth, de 1860 à 1867, iequel employait les pansements en usage à celte époque. Voici quels furent les résultats pour les grandes amputations :

Billroth (1860-67). Rose (1867-71).

Opérés. Morts. Mortalité. Opérés. Morts. Mortalité, p. JOO. p. 100.

Cuisse.... 28 23 82 25 7 2?

Jambe.... 34 19 55.8 10 1 10

Ainsi, même en laissant les plaies de ses opérés accessibles à tous les germes de la Suisse, Rose ne perdit que 22,8 p. 100 de ses opérés, quand Billroth, qui s'en abritait au moins un peu, puisqu'il couvrait la plaie d'un pansement, en avait perdu 67,7 p. 100 : trois fois plus que Rose. Si les doctrines de Lister étaient vraies, Rose aurait dû perdre tous ses opérés; or, non seulement ses résultats furent excellents, comparés à ceux d'un chirurgien faisant usage du pansement ordinairement employé à cette époque, mais ils furent meilleurs que ceux obtenus par Lister de 1870 à 1874 avec les fameux pansements antiseptiques. Nous connaissons peu les résultats personnels obtenus par Lister, mais au troisième congrès des chirurgiens allemands, Reyher a communiqué la statistique de Lister de 1870 à 1874. Elle avait donné les résultats suivants : Amputations de cuisse : vingt-quatre opérés, quinze guéris, neuf morts; mortalité 37,5p. 100 — Amputalion de jambe : six opérés, quatre guéris, deux morts; mortalité 33,3 p. 190. Au total 36,6 p. 100. Si même on ajoute aux amputations de cuisse neuf amputations dans les condyles, qui exposent beaucoup moins à l'infection purulente primitive parce qu'on n'ouvre pas le canal médullaire et qui se sont toutes terminées par la guérison, nous aurons encore une mortalité totale de 28 p. 100, tandis que la mortalité de Rose ne fut que de 22,8 p. 100.

INTRODUCTION. xxxix

Je n'avais pas de meilleur moyen de montrer à mes élèves combien est fausse la théorie des germes, que d'imiter sur quelques-uns de mes opérés la pratique de Rose. On ne saurait m'accuser d'avoir pris pour sujet de démonstration un cas favorable, puisque je choisis à Beaujon un malade auquel j'amputai à la fois une cuisse et une jambe pour un accident de chemin de fer. Je ne fis aucun pansement. Rien, pas même un morceau de tarlatane, ne cachait la plaie d'amputation qui, en quelques jours, se couvrit de ce duvet qu'abandonne toujours le linge des hôpitaux. Tous les germes de Paris, ferments, contages, microbes, avaient toute liberté d'agir, et cependant! il n'y eut pas l'ombre d'accidents et la guérison ne fut pas un instant douteuse. Je refis la même chose à l'Hôtel-Dieu sur une femme que j'amputai de la cuisse pour un sarcome : le succès fut tout aussi complet.

De pareils faits, surtout quand ils se répètent pendant plusieui'S années, comme à Zurich, ne laissscnt place à aucune incertitude. Pour tout homme qui se donne la peine de réfléchir, ils renversent absolument toute la doctrine des germes ferments de l'air, apphquée à la palhogénie de l'infection purulente. Ils font plus encore, ils prouvent que lorsque l'infection de la plaie a lieu (qu'on adopte ma théorie des germes contage ou celle des microbes, qui n'est que la pei'sonnifîcation de ces germes), cette infection ne se fait pas par l'air atmosphérique.

Après ce que je viens de dire de l'innocuité de l'air sur les plaies, on pourrait se demander pourquoi je fais des pansements. La réponse est facile : c'est qu'il faut beaucoup de précautions pour empêcher que les couvertures, la chemise, ne viennent frôler la plaie, qu'un mouvement du malade ne tiraille les lambeaux. Il m'a paru, de plus, que les plaies se guérissaient plus vite sous le pansement humide. C'est à titre de démonstration de la fausseté absolue des idées régnantes que j'ai laissé les plaies de mes deux malades exposées à tous les germes de Paris; mais, comme la méthode ne présente aucun avantage qui compense ses inconvénients, je n'ai pas voulu la généraliser.

CE n'est point l'air, mais l'apport direct du germe contage SUR LA plaie par LES DOIGTS, LES INSTRUMENTS, ETC., QUI TRANSMET LA CONTAGION DE l'INFECTIOM PURULENTE CHIRURGI- CALE OU OBSTÉTRICALE. — Je n'ai plus à démontrer la contagiosité de l'infection purulente, celte démonstration je l'ai faite surabondamment dès 1865; mais j'ai à montrer que la contagion ne se fait que par la plaie, qu'elle n'a pas l'air atmosphérique pour

XL IiNTRODUCTlON.

agent de transmission et qu'il faut pour qu'elle s'exerce que le germe contage (le microbe spécial actuel) soit porté matériellement au contact de la plaie. L'infection par l'air n'existe pas. Le premier fait qui attira vivement mon attention est le suivant que je citai en 1865, dans mon livre des Maternités (p. 74). En 1862, au grand hôpital de Vienne, dans le service de Spath, furent reçues 1127 femmes en couches. 1037 accouchèrent dans le service et 209 d'entre elles, c'est-à-dire 1 sur 5, furent malades, 90 autres n'entrèrent qu'après leur accouchement, soit qu'elles fussent accouchées dans le transport, soit pendant les formalités de la réception à l'hôpital. Sur ces 90 femmes, une seule fut malade ; les 89 autres n'eurent aucun accident et cependant ! elles avaient été placées dans les mêmes salles, au milieu des autres accouchées, qui furent malades dans la proportion formidable de 1 sur 5. Pourquoi cette différence? C'est que la plupart de ces 90 femmes, déjà accouchées, échappèrent au toucher contaminateur des élèves et des accoucheurs, tandis que toutes celles qui accouchèrent dans le service furent exposées à la contamination directe.

En 1878, à la tribune de l'Académie, M. Depaul, partisan de la doctrine de l'infeclion et de l'épidémie, disait: «Je mets au défi j\L Le Fort d'expliquer par la contagion, telle qu'il l'entend, les cas de fièvre puerpérale développée chez des femmes enceintes, ou même chez des élèves sages-femmes de la Maternité, dont l'une encore vierge succomba aux atteintes de la maladie, v Le défi était facile à relever et l'explication par contagion directe facile à donner. Les femmes enceintes, surtout dans les maternités, c[ui sont en même temps des écoles d'accouchement, n'échappent pas au toucher explorateur pratiqué par des élèves qui ont pu, surtout pendant les épidémies, pratiquer aussi le toucher sur des femmes malades. Quant aux élèves sages-femmes, même vierges, ne savons-nous pas que l'écoulement menstruel met l'utérus dans un état voisin de la puerpéralité? Sans parler des soins de propreté, ne savons-nous pas que pendant la menstruation, les excitations génésiques sont plus vives; et, sans insister sur ce point délicat, ne peut-on admettre que la jeune sagefemme, vierge de tout rapport masculin, a pu mettre en contact intime avec ses organes sexuels ses doigts, contaminés par le toucher de femmes atteintes de fièvre puerpérale?

Ce qui existe pour l'infection purulente puerpérale existe pour l'infection purulente chirurgicale, lin cas primitif à' infection se montre dans une salle, le germe primitif créé est un germe contagieux et la transmission se fera par tous les objets

INTRODUCTION. xli

qui après avoir touché la plaie du malade, créateur du germe, seront mis en contact avec la plaie saine d'un autre malade : doigts du chirurgien, éponges, sondes cannelées, stylets, sondes de femme, canules d'irrigateurs, etc.

Si l'accoucheur, si le chirurgien ne sont pas en rapport avec d'autres malades susceptibles de contamination, le germe contage mourra sur place; si le contraire existe, si les malades sont en assez grand nombre, il se créera une épidémie qui, causée par le chirurgien, comme elle l'est par l'accoucheur, pourra se limiter à un seul service.

Cette doctrine du germe contage que je défends depuis 1865, que j'oppose depuis 1873 à la doctrine non pas Pastorienne mais l.istérienne du germe ferment, peut seule rendre compte des faits constatés par l'observation. Pourquoi cette différence si grande de la mortalité après les amputations dans les grands et les petits hôpitaux? C'est que dans les grands hôpitaux, si un cas primitif d'infection se montre, il y a toujours un plus ou moins grand nombre de blessés réunis dans les salles, et, par conséquent, la contamination trouve toujours le terrain sur lequel elle peut s'exercer.

Dans les petits hôpitaux des villes, là oîi la chirurgie est moins active, outre que les cas primitifs sont plus rares, en raison du plus petit nombre de malades, le terrain de dissémination fait à peu près défaut. 11 manque absolument dans les très petits hôpiaux de province, dans la clientèle civile de la ville et de la campagne, car l'occasion de pratiquer une opération y est rare. Si, par malheur, un cas d'infection primitive a contaminé le chirurgien et son arsenal, comme ce chirurgien n'a pas d'autre amputé, d'autre opéré, comme il se passera souvent plusieurs mois avant qu'il pratique une autre grande opération, il aura eu plus que le temps voulu pour se purifier, pour laisser se stériliser ce germe contage, si fertile dans les conditions opposées.

Pourquoi cette même différence se retrouve-t-elle dans la pratique civile des grandes villes et de la campagne? C'est que dans les premières, le chirurgien, choisi de préférence parmi les chirurgiens des hôpitaux, porte chez ses clients de la ville le poison qu'il a puisé à l'hôpital. Même chose se passe pour l'accoucheur.

Pourquoi le succès incontestable du pansement ouaté ? C'est qu'une fois l'amputation faite on ne faisait plus de pansements pendant plusieurs semaines, et le malade échappait ainsi à l'inoculation du germe contage. La plaie quand on enlevait le pansement fourmillait de microbes variés, de germes ferments de l'air éclos et multipliés à sa surface. Seul, heureusement, le

XLii INTRODUCTION.

germe contage de J'infection manquait, parce que l'air ne le transporte pas, et que le chirurgien s'était mis dans l'impossibilité de l'y transporter lui-même.

En 1853, lorsqu'on commença à pratiquer à Paris l'ovariotomie, on croyait encore au malin génie épidémique, comme on croit encore aujourd'hui aux microbes spéciaux voyageant dans l'air. On amena l'administration à louer, dans l'avenue de Meudon, une petite maison qu'on transforma en hôpital d'opération. Seize fois il y entra des malades, seize fois il en sortit des cercueils. La maison reçut, des habitants de Saint-Gloud, le nom énergique de Maison du crime, et l'attitude de la population devint si hostile qu'il fallut renoncer à se servir de l'hôpital improvisé. Pourquoi ces insuccès si constants? c'est que nous étions encore aux beaux temps de l'infection purulente en permanence dans les salles, que personne ne croyait à la contagiosité de la maladie, que si l'on opérait dans l'air pur de l'avenue de Meudon, le chirurgien, ses aides, les infirmiers, les éponges, les objets de pansement venaient des hôpitaux de Paris. Chose remarquable, une seule malade guérit; mais celle-là, appartenant à la clientèle civile, fat opérée par Boiiiet qui n'appartenait pas aux hôpitaux et qui n'employa pour son opération et ses pansemenls que des objets pris dans les pharmacies de la ville et noïi dans les hôpitaux.

IL EST ABSOLUMENT ILLOGIQUE DE DEMANDER UN LOCAL PARTI- CULIER POUR FAIRE CERTAINES OPÉRATIONS. — Malgré l'exemple de ce qui s'était passé à iMeudon, il est cependant des chirurgiens qui se disent ou se croient listériens, qui ne manquent jamais de parler d'antisepsie faite dans toute sa rigueur, et qui agissent avec un singulier manque de logique. Lorsqu'ils ont à pratiquer certaines opérations comme l'ovariotomie ou l'hystérectomie, ils fuient l'amphithéâtre et la salle, et ils réclament de l'administration hospitalière un local spécial pour y opérer et traiter leur malade. Or, raisonnons un peu. S'ils sont listériens, c'est-à-dire s'ils croient à l'action fermenlescible, à la vertu suppuralive des ferments de l'air, ils trouveront ces ferments partout, à moins peut-être qu'ils ne s'élèvent en ballon à quelques mille pieds de hauteur; il est donc inutile d'aller dans un bâtiment plutôt que dans tel autre. D'ailleurs, tout l'arsenal listérien étant à leur disposition pour foudroyer les germes, il faudrait alors admettre qu'ils ne croient pas à l'efficacité de la célèbre méthode.

Si ce sont les germes contage, les microbes spéciaux qu'ils

INTRODUCTION. xuii

veulent éviter, alors ils ne seront plus listériens, ils auront adoplé les doctrines que je professe depuis vingt-deux ans; mais, ces germes contage ils les transporteront avec leurs objets de pansement, leurs instruments, leurs doigts, partout où ils iront, et ils devront se purifier et les purifier par les antiseptiques tout aussi bien dans le bâtiment spécial que dans l'amphithéâtre ordinaire. Parfois, l'illogisme atteint des hauteurs fantastiques, c'est lorsque le chirurgien d'hôpital réclame ou consacre, pour y faire et soigner ses ovariotomies, un local séparé, mais toujours le même. Or, à partir du moment où une de ses opérées est morte dans cette salle spéciale d'une péritonite septique, suite de l'opération, je ne serais pas fâché que quelqu'un voulût bien m'expliquer pourquoi cette salle a continué à être plus saine^ moins dangereuse, qu'une autre salle.

L'extraordinaire ne s'arrête pas là. On voit des chirurgiens qui, ayant à pratiquer dans la clientèle civile une de ces opérations, réclament la peinture nouvelle des murailles, l'achat d'un poêle neuf pour le chauffage, de brocs, de cuvettes, de seaux n'ayant jamais servi. Je ne puis croire que ce soit pour.... étonner le client; mais je ne sais pas non plus comment cela peut se justifier. Si le chirurgien listérien vise le germe ferment, ce germe existera sur un broc neuf, sur un poêle neuf aussi bien que sur un broc, un poéie ayant déjà servi. S'il vise le germe contage, le microbe, ce germe ne sera pas plus fixé au fond d'une cuvette neuve qu'au fond d'une cuvette utilisée déjà dans une maison oîi jamais une opération n'a été faite, oi^i jamais il n'y a eu ni infection, ni érysipèle ; et d'ailleurs, ces listériens à outrance n'ont-ils pas pour se garantir toutes les minuties de la méthode ?

l'agent de la contagion parait être un microbe. — Je me trouve maintenant en présence des théories microbiennes. Il est évident qu'il n'y a pas contagion sans agent de contamination et je suis tont prêt à admeitre que les maladies transmissibles ont pour agent de transmission, des germes animés, des microbes, reconnaissables au microscope, se propageant dans un milieu de culture. Je l'admets d'autant plus volontiers que la découverte des microbes spéciaux est la confirmation de l'existence du germe contage qui n'était pour moi qu'un être de raison, dont j'avais démontré l'action dès 1865, en m'appuyant sur l'observation et la clinique. Ces microbes, ces germes ont leur mode de transmission particulier; tantôt la maladie se transmet par l'eau (fièvre typhoïde, choléra) ; tantôt elle parait se trans-

XLiv INTRODUCTION.

mettre par l'air (rougeole, scarlatine, fièvre jaune, érysipèle, etc.), tantôt elle exige des conditions pathologiques préalables et se transmet par apport direct sur une plaie (infection purulente, fièvre puerpérale). Mais quels que soient les progrès laits sous ce rapport, nous sommes encore loin de pouvoir caractériser ces germes spéciaux. Ou n'a pas encore trouvé ceux des affections virulentes comme la rage ou la syphilis; c'est à tort qu'on regarde comme caractéristiques ceux de la septicémie, de 'infection purulente, de l'érysipèle; on doute aujourd'hui de la spécificité du bacille du choléra et dans la pathologie humaine nous ne connaissons guère avec précision que la bactéridie charbonneuse et le bacille de la tuberculose ; ce qui n'empêche pas du reste de décrire des microbes caractéristiques pour toutes les maladies.

CRÉATION DU GERME CONTAGE. — En admettant l'éclosion primitive de ces graves complications des plaies, en admettant que le germe contage, dont je défends l'existence depuis 1865, peut être un des microbes spéciaux qu'on décrit aujourd'hui, je me heurte de suite à cette objection qu'on m'oppose avec une certaine indignation comme une fin de non-recevoir : mais, vous croyez donc la génération spontanée ! Je n'accepte pas l'objection posée de cette façon. Je ne crois pas à la génération spontanée des microorganismes, en dehors de l'organisme vivant. Les recherches de Spallanzani, Schulze, Schwann, Helmholtz, Schrâder, Von Dusch, Hoffmann, Pasteur, etc., ont mis absolument hors de doute ce fait d'observation que si, par la chaleur ou par son passage au travers de la ouate, on débarrasse des germes qu'il renferme l'air qui est mis en contact avec une infusion stérilisée, il n'y a, dans cette infusion, ni fermentation, ni putréfaction, ni production de proto-organismes.

Mais si je ne crois pas à la génération primitive de protoorganismes, si je ne crois pas qu'on puisse faire quelque chose avec rien, je crois à la transformation primitive des éléments, non pas spontanée, — il n'y a rien sans causes, — mais sous l'influence d'un travail pathologique. On ne crée rien, on ne transforme rien dans les flacons des laboratoires, qu'y a-t-il d'étonnant à cela! le flacon est-il doué d'activité vitale? J'avale du sucre, de la graisse, de la chair cuite, ma salive modifie ces éléments, mon estomac les digère, mon suc pancréatique les transforme, l'intestin les absorbe, le foie, les chyliféres, etc., les modifient encore et en font des éléments nerveux, de la fibre musculaire, des spermatozoaircs, et, parce que vous ne pouvez en faire autant dans vos

INTRODUCTION. xlv

flacons, direz-vous pour cela que ces transformations n'existent pas? Gomme le disait Malgaigne dans une célèbre apostrophe aux physiologistes expérimentateurs : « Je vous donnerai de la salive, du suc gastrique, du suc pancréatique, de la chair, de Ift graisse, tout ce que vous voudrez, je vous défie de faire... de la matière fécale. »

Ces éléments normaux du corps, ainsi que je le disais à l'Académie, ne peuvent-ils sous certaines influences, par de certains groupements, se transformer en éléments morbides? Ces éléments morbides ne peuvent-ils se transformer en éléments d'une nocuité plus grande encore? Ne voyons-nous pas une petite papule de la face, fréquemment arrachée, une gerçure de lalèvre incessamment irritée, donner naissance à un épithélioma? Ne voyons-nous pas trop souvent une légère excoriation de la langue par une dent irrégulièrement brisée, se guérir, se reproduire et peu à peu se transformer en un redoutable cancer. Puisque les éléments pathologiques ne sont autre chose que la transformation des éléments normaux, sous des influences vitales, pourquoi me refuserais-je à admettre que des éléments pathologiques préexistants puissent encore subir une altération plus profonde qui les constitue en véritables poisons transmissibles.

En mars 1886, je reçus dans mon service un homme vigoureux et dans la force de l'âge, atteint d'une effroyable septicémie aiguë. Il n'avait celui-là aucune porte d'entrée pour les microbes extérieurs. Atteint d'une maladie du cœur, peu grave en apparence, il avait été pris subitement pendant son travail d'une vive douleur à la jambe droite : c'était une embolie, bientôt suivie de gangrène, et deux jours après, bien que l'artère fémorale fût perméable, l'infiltration gazeuse remontait jusqu'à l'aîne. Pourquoi,, au lieu d'une simple gangrène, une septicémie foudroyante ? c'est que ce malade était diabétique à un haut degré et la combinaison d'un état pathologique accidentel : l'embolie, avec un état pathologique antérieur : le diabète, avait créé chez lui non pas seulement une maladie mortelle pour lui, mais une maladie qui, faute de précautions, aurait pu devenir mortelle pour beaucoup d'autres, car elle avait créé primitivement chez ce malade un poison terrible, éminemment transmissible : le germe contage de la septicémie.

Prenons nn autre exemple. J'ai rapporté à l'Académie l'histoire d'une épidémie dont j'avais été témoin en Sologne en 1885, épidémie n'existant que dans la clientèle d'une même sage-femme et ayant fait sept victimes dans divers villages. La maladie initiale se développa chez une accouchée, malade depuis dix-huit mois d'une

XLVi INTRODUCTION.

fistule ossifluente de la cuisse en arriére du grand trochantcr. Conformément à mes doctrines, je dis : « L'acte pliysiologitjue de l'accouchement, acte s'accompagnant toutefois d'une plaie utérine, s'accomplissant chez une femme en état pathologique antérieur, a provoqué chez elle une fièvre puerpérale et créé un germe contage qui, transmis par les doigts de la sage-femme, a tué six autres malades. » Que répondent à cela les microbiens? La femme avait dans sa fistule des microbes, la sage-femme a transporté ces microbes dans les organes génitaux, et là ils ont amené la fièvre puerpérale parce qu'ils ont trouvé un terrain favorable à leur développement.

Voici, à mon tour, ce que je leur réponds : L'expérience clinique nous apprend et nous permet d'affirmer que si la femme n'avait pas été enceinte, la sage-femme aurait pu soigner la fistule sans être pour cela exposée à contaminer les accouchées de sa clientèle. Nous soignons chaque jour dans nos salles des plaies et des fistules, est-ce que nous produisons chaque jour chez nos malades des infections purulentes? en aucune façon, parce que ces plaies ne renferment pas le germe contage spécial. Ces germes étaient inoffensifs quand ils étaient dans la cuisse; s'ils sont devenus, en passant dans l'utérus de l'accouchée, des agents extraordinairement actifs, agents de mort pour celle qui les portait depuis si longtemps, agents mortels de coatagion pour les autres accouchées, ils ont donc changé de nature? Par conséquent, de l'aveu même de mes adversaires, le germe contage de la fièvi^e puerpérale a été crééprimilivement, parla transformation des éléments non contagieux de la suppuration ordinaire, en élémenls éminemment contagieux de la septicémie puerpérale.

Il y a plus, et les adversaires les plus énergiques de la génération spontanée donnent eux-mêmes la preuve de la possibilité de la transformation des contages. Toussaint et Pasteur ont montré qu'on peut par la culture atténuer les virus, et c'est une des plus belles découvertes de notre époque. Or, quand Pasteur a pris le virus rabique de la rage des rues, qu'il Ta cultivé, qu'il l'a transformé en un virus qui donne, non pas même une maladie atténuée, mais une immunité ultérieure contre l'action du virus rabique pur et non cultivé, qu'a-t-il fait, sinon d'avoir transformé le qiiid ignotum, qui est le germe contage de la rage? Il l'a modifié en bien, c'est heureux, mais enfin il l'a modifié, ce n'est plus le même : pourquoi dès lors ne veut-on pas admettre que les éléments non contagieux de la suppuration puissent, par une évolution en sens inverse, tout aussi acceptable, être modifiés par les

INTRODUCTION. xlyii

changements profonds qui se sont faits dans rorganisme sous l'influence du développement, de la modification, de l'aggravation d'une maladie, développement, modification, aggravation dus à des causes physiques, physiologiques, morales même, que la clinique nous apprend à découvrir et à apprécier?

NE VOULANT PAS ACCEPTER LA CRÉATION PRIMITIVE DU GERME CONTAGE OU MICROBE PAR TRANSFORMATION PATHOLOGIQUE DES ÉLÉ- MENTS PRÉEXISTANTS, ON PRÉFÈRE ACCEPTER DES EXPLICATIONS

EXTRAORDINAIRES. — Si le germe transmissible ne peut être de création contemporaine et journalière, il faut bien admettre qu'il existe de toute éternité et que le créateur l'a créé de toutes pièces le jour où il a crée l'univers. Je veux bien admettre le principe : omne animal ex ovo; mais je n'en reste pas moins très embarrassé: car est-ce l'œuf qui a donné la première poule, ou la poule qui a pondu le premier œuf? Dans l'un ou l'autre cas, il faut bien que la série ait commencé par l'œuf ou par la poule et avant tout par un Dieu créateur; mais ceci est affaire de foi et non plus de science.

Pour supprimer toute difficulté, on a admis deux hypothèses :

La première, c'est que l'air fourmille de tous les microbes, de

tous les germes morbides possibles, contagieux ou non. J'y ai déjà

répondu par les expériences du pansement sans pansement de

Rose et de moi;

La seconde, c'est l'hypothèse dumicrobisme latent. Notre corps serait infesté de tous les microbes de toutes les maladies, transmissibles ou non. Ils font bon ménage entre eux et avec nous qui les logeons ; mais ce sont de féroces ennemis, et si un instant nous restons sans défense, ils abusent lâchement d'un moment d'oubli ou de faiblesse. Je sors de soirée, il fait froid, je n'ai pas retrouvé mon paletot au vestiaire et pour rentrer chez moi je prends l'omnibus, où je trouve une place libre à l'intérieur. J'arrive chez moi, je me couche, je dors et je me réveille le lendemain bien portant. Au contraire, j'ai commis l'imprudence de monter sur l'impériale, je grelotte, je me couche sans pouvoir parvenir à me réchauffer, je dors mal, j'ai du frisson et je me réveille le lendemain avec une pneumonie. Dans la première hypothèse il faut admettre que le pneumococoque ne fréquente pas l'intérieur des omnibus et que, faute de 30 centimes, il est réduit à se cantonner sur l'impériale. 11 est impossible d'accepter cette explication que comporterait la première hypothèse microbienne, et il est impossible de nier l'influence du froid. Aussi que dit-on? les pneumocoques, que logeait d'avance mon poumon, sont impuissants quand j'ai

XLViii INTRODUCTION.

chaud, mais quand je me suis refroidi ils m'ont trouvé « en état de réceptivité morbide » et en ont profité.

Je ne nie pas l'influence incontestable de ce qu'on peut appeler la réceptivité morbide; n'ai-je pas moi-même dans mon livre de 1865 invoqué la différence de « réceptivité morbide d pour expliquer comment un soldat atteint de typhus, transporté dans une famille de paysans, y meurt sans contaminer personne; tandis que transporté dans un hôpital au milieu de gens déjà affaiblis par la maladie et tout à fait en réceptivité morbide, il devient l'origine d'une contagion si étendue qu'elle prend le caractère d'une épidémie? Mais, ce fait d'observation clinique ne prouve pas que tous ces malades avaient déjà en eux, comme le paysan, le microbe spécial du typhus.

Je vais plus loin et je fais toutes les concessions. Admettons le microbisme latent; admettons que tous nous logeons tous les microbes; admettons que le blessé ne prenne l'infection purulente que parce que son état « de réceptivité morbide » a fourni à ses microbes un terrain de culture favorable. Il n'en subsiste pas moins ceci : aux premiers jours de son accouchement, aux premiers jours de son amputation, l'accouchée et le blessé malgré tous leurs microbes ne pouvaient donner l'infection purulente qu'ils n'avaient pas; tandis qu'à partir du moment oii l'infection purulente s'est développée, accouchée et blessé sont devenus pour les autres malades un foyer de contagion. Qu'on explique comme on voudra le jeu, l'action des microbes, l'action des ferments de l'air, il n'en résulte pas moins ce fait précis, incontestable : une infection purulente primitive s'est développée sous des influences que, nous cliniciens, nous savons reconnaître et qui sont : tantôt une diathèse antérieure, tantôt une autre maladie concomitante, tantôt un état moral fâcheux, tantôt une intervention opératoire. Elle est primitive parce qu'elle ne vient pas d'un autre malade; elle est primitive parce qu'elle est née sous des influences personnelles au malade. Que ces influences aient ou n'aient pas fourni un terrain favorable à l'évolution de microbes préexistants chez le malade, il n'en résulte pas moins ce fait précis, incontestable, c'est qu'il s'est créé chez ce malade une situation nouvelle, terrible pour lui, terrible pour les autres, si on la méconnaît; c'est que celte infection purulente primitive a eu pour effet la création d'un contage. A partir de ce moment la plaie de ce malade recèle un germe de contagion. Microbe ou non, ce germe, qui n'existait pas la veille, transporté sur la plaie d'un opéré bien portant, lui communiquera l'infection purulente et lui inoculera la mort.

INTRODUCTION. xlix

LA SEPTICÉMIE AIGUË PRIMITIVE, L'INFECTION PURULENTE PRIMITIVE DES BLESSÉS ET DES ACCOUCHÉES, L'ÉRYSIPÈLE PRIMITIF NAISSENT SOUS DES INFLUENCES QUE LA CLINIQUE NOUS PERMET D'APPRÉCIER.

— La septicémie aiguë primitive ne se montre que rarement et éclate avec violence dans certains cas de traumatisme. Le membre ou le moignon (si l'amputation a été faite) se tuméfie dans les premières heures; les veines se dessinent à la surface du membre sous forme de trainées rougeâtres, la peau prend une teinte bronzée, les tissus œdématiés s'infiltrent de gaz, les traits s'altèrent, la langue se sèche, le délire paraît, la mort termine rapidement la scène et, quelques heures après, le cadavre présente déjà à un haut degré les phénomènes de la putréfaction. Or, ne savons-nous pas que cette forme de septicémie se rencontre souvent chez les alcooliques, chez les diabétiques, chez les hommes robustes, fortement musclés, pris dans un éboulement, ou chez ceux dont un membre a clé broyé sous les roues d'un train de chemin de fer, c'est-à-dire lorsque à un violent traumatisme local a correspondu une secousse morale affreusement vive et, de plus, prolongée. Il y a chez ces malades une altération profonde, immédiate du sang; il y a un phénomène analogue à celui qui se passe chez un lièvre, un chevreuil forcés par les chiens et qui à peine morts se putréfient.

L'infection purulente chirurgicale ou puerpérale a des allures toutes différentes et des symptômes dont il faut tenir compte. Le pus cesse de baigner la plaie ou bien les lochies s'arrêtent et ce phénomène est tellement marqué, que quelques-uns des chirurgiens qui ont été mes maîtres croyaient encore à la résorption purulente, nom donné longtemps à la maladie. En même temps le malade a des frissons passagers, dont les accès se répètent et se rapprochent; la figure s'altère, la peau prend une teinte sub-ictérique, quelquefois la sueur exhale une odeur sui generis. Après quelques jours le malade meurt et l'on trouve des abcès dans les articulations, dans le foie, le poumon, là où les globules purulents circulant dans les vaisseaux ont été arrêtés dans un fin réseau capillaire.

Bien des théories ont été faites ; voici la mienne, qui m'est personnelle : Dans une plaie qui suppure, et dans le plasma du sang circulant dans les capillaires voisins de la plaie, se forment des leucocytes, qui, non encore parfaits et à l'état granuleux, transsudent au travers des parois vasculaises et complètent leur formation à la surface des bourgeons charnus. Que sous des influences dont quelques-unes nous échappent, mais dont quelques-

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unes nous sont connues, ce travail soit troublé, l'exsudation n'a plus lieu, les leucocytes en voie de formation restent dans les vaisseaux, passent dans les veines, y continuent leur évolution et deviennent des leucocytes parfaits. De là la disparition de la suppuration qui s'arrête, de là les frissons. Guidé par celte théorie basée sur l'observation, j'ai pensé qu'il fallait avant tout s'efforcer de ramener cette exsudation, cette diapédèse des globules purulents en voie de formation. Deux fois chez un même malade, voyant l'apparition des frissons coïncider avec l'arrêt complet de la suppuration, j'ai badigeonné la plaie avec de l'alcoolat de cantharides, deux fois j'ai ramené la suppuration, deux fois j'ai fait cesser avec les frissons tous les symptômes de l'infection purulente au début.

Dans d'autres circonstances, c'est par un mécanisme plus facile à saisir que l'infection se produit, c'est lorsque la phlébite de veines n'ayant aucune tendance à l'affaissement, à l'occlusion, comme celles des tissus érecliles, des hémorrhoïdes, des os, de l'utérus après l'accouchement, permet le passage facile dans la circulation du pus formé dans ces veines. La clinique ne nous montre-t-elle pas que c'est lorsque ces conditions anatomiques se rencontrent que l'infection purulente est fréquente,,? Pourquoi admeltrait-on la prédilection des microbes pour certains tissus, pour certains organes.

Ne savons-nous pas, d'ailleurs, combien l'état général du blessé, combien son état moral même ont de l'influence sur l'apparition de l'infection purulente ? n'a-t-on pas signalé la différence de mortalité chez les vainqueurs et chez les vaincus reçus dans les mêmes ambulances, les mêmes hôpitaux? Si l'infection purulente primitive, est due, comme le veulent les partisans des pansements listériens, à des germes venus de l'extérieur, faut-il donc admettre que ces germes, ayant une nationalité propre, violent la neutralité des ambulances et la convention de Genève ? Ne savons-nous pas que la mortalité après les amputations est très différente quand elles sont faites pour un traumatisme et pour une affection pathologique ? Pour les amputations traumatiques, ne savons-nous pas aussi que la mortalité est très différente, suivant que l'amputation est faite immédiatement après la blessure ou secondairement pendant la période fébrile? Oîi trouver dans la théorie des germes l'explication de ces différences ?

Pour l'érysipèle, les conditions de production sont plus appréciables encore. Dès 1867, je l'ai presque supprimé démon service par l'emploi des pansements humides à l'eau alcoolisée camphrée ; quand je l'ai vu apparaître, en dehors de toute contagion, je me

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suis attaché à en rechercher la cause et, presque toujours, je l'ai trouvée et démontrée à mes élèves. Tantôt c'est un pansement mal fait qui a permis des frottements sur la plaie, tantôt c'est l'application intempestive d'une bandelette de diachylum sur une plaie récente; d'autres fois, c'est la substitution prématurée d'un pansement sec à un pansement hunjide, c'est l'exposition de la plaie à un courant d'air, c'est l'exploration d'une fistule avec le stylet, c'est l'éraillure faite aux bourgeons charnus au moment du pansement, etc. Qu'il y ait dans quelques-uns de ces cas absorption du liquide septique qui baigne la plaie, qu'il y ait autoinoculation, je ne le nie pas; mais ce que la plaie a absorbé par l'éraillure des bourgeons charnus, ce que le malade s'est inoculé, ce n'est pas le germe contage, le microbe d'un érysipèle qui n'existait pas encore, c'est un germe, un microbe jusque-là inofïensif, mais qui, modifié par la maladie qu'il développe après son introduction dans l'économie, se transforme en un germe transmissible, en germe contage de l'érysipèle.

LA MORTALITÉ DES BLESSÉS ET DES ACCOUCHÉES DANS LES HOPI- TAUX ET LES MATERNITÉS SE COMPOSE DE DEUX ÉLÉMENTS: LES CAS PRIMITIFS, LES CAS DUS A LA CONTAGION. — Tout Ce que j'ai

écrit depuis 1865, tout ce que j'ai dit plus haut, tout ce qui s'observe depuis l'emploi des antiseptiques me dispense d'entrer dans de longs détails. La mortalité réduite aux cas primitifs, c'est la mortalité si faible observée après les amputations dans la clientèle civile, surtout celle des petites villes et de la campagne ; c'est, pour l'accouchement, la mortalité de la ville qui, malgré l'existence de quelques cas de contagion, n'est en moyenne que de 1 sur 212, comme je l'ai montré en rassemblant une statistique de 934,781 accouchements pratiqués à domicile.

La mortalité par contagion, c'est cette effroyable mortalité qui, sous le nom d'épidémie, était permanente dans nos hôpitaux et qui dans nos maternités donnait quelquefois une mortalité de 1 accouchée sur 4. Qu'on supprime la contagion, et l'on supprimera les épidémies; qu'on supprime la contagion, et l'on réduira la mortalité au chiffre relativement faible des cas primitifs.

CE n'est pas en DÉTRUISANT LES GERMES DE L'AIR, C'EST EN DÉTRUISANT SANS LE VOULOIR, SANS LE SAVOIR, LES GERMES CONTAGE DE l'INFECTION PURULENTE, QUE LISTER PAR SON PANSE- MENT A DIMINUÉ LA MORTALITÉ HOSPITALIÈRE. —J'ai dit comment, dès 1867, conformément à mes idées sur la contagion, j'avais profondément modifié la tenue de mon service, mes pansements,

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et modifié profondément mes résultats. Que faisait-on à cette époque dans tous les services de chirurgie, que faisait-on encore en iSlo à l'avènement de la méthode antiseptique?

Tous les chirurgiens, à Paris en particulier, employaient les pansements les plus détestables. On recouvrait les plaies de linge ou de charpie enduits d'un cérat qui séjournait dans la salle et qui, placé dans un pot sans couvercle, se chargeait de poussières. Ce cérat était le plus souvent ranci; car, si l'on remplissait le pot quand il était à peu près vide, on ne prenait pas la peine de le vider complètement et encore moins de le laver. Une couche, souvent épaisse, de ce cérat altéré bordait toutes les plaies; là oi^i il manquait, les brins de charpie étaient adhérents et l'on se préoccupait peu, si, pour les retirer, on faisait saigner les bourgeons charnus. La charpie traînait en monceaux sur les tables de la salle ou dans des corbeilles dans lesquelles chefs de service, élèves, infirmiers et malades puisaient à discrétion. Les compresses, qui servaient et reservaient jusqu'à usure complète, étaient si négligemment lavées qu'elles conservaient des traces de pus et même de graines de lin qui avaient servi à des cataplasmes.

On se servait pour les pansements de pinces dont les mors cannelés se comblaient peu à peu de détritus desséchés; on explorait les plaies avec une sonde de femme, où s'accumulaient les débris des explorations antérieures. Les mêmes éponges servaient à tous les pansements, à toutes les opérations, à tous les malades, et l'on n'eût jamais songé à les purifier autrement que par un simple lavage à l'eau tiède.

Le chirurgien, les aides se lavaient les mains après les opérations, après certains pansements qui les avaient souillées; mais qui eût songé à le faire avant de saisir le bistouri et le couteau?

Guidé par mes idées sur la contagion, je transforme cette pratique. Je proscris charpie, cérat, éponges, mors cannelés, tout ce qui peut receler le contage; je n'emploie pas un linge, pas une compresse, sans lesavoirpurifiés dans l'eau alcoolisée camphrée. Je fais, ce qu'on appellerait aujourd'hui de la chirurgie aseptique. Juin 1870 arrive : je publie mes résultats qui se traduisent par une mortalité nulle après de grandes opérations; j'insiste sur cette démonstration de mes idées de 1865, personne ne m'écoute. Les uns n'y voient que l'usage de pansements à l'eau, ce qui était loin d'être nouveau; les autres l'emploi du camphre, ridiculisé par l'abus qu'en faisait llaspail, le père de la théorie microbienne et de la méthode antiseptique.

Lister arrive à son tour : il a une théorie séduisante parce

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qu'elle est extraordinaire, un pansement qui a pour lui l'attrait du merveilleux par ses complications mêmes. On l'écoute ! Pour se garantir du germe de l'air, on se lave les mains à l'acide phénique avant l'opération, on phénique la région opérée, on phénique les instruments, on phénique l'air, on phénique le protective, la gaze, le mackintosh, les fils à ligature; à une grande malpropreté, à une extrême négligence sucédent la propreté la plus exquise, les précautions les plus minutieuses. En réalité que fait-on? Pour se garantir des germes de l'air, qui ne peuvent pas donner l'infection purulente, on se garantit du germe contage; toute contamination cesse, toute contagion disparaît; la mortalité excessive s'arrête, la révolution est opérée.

Est-ce que la pratique dans ce cas justifie la théorie listérienne ? En aucune façon : elle justifie surtout la théorie du contage, la mienne, car je vais le montrer, moi, qui n'ai pas fait du Lister, mais qui me suis dès le premier jour opposé à la contagion que j'avais su reconnaître, quand tous la méconnaissaient, j'ai obtenu des résultats aussi bons, sinon meilleurs que le plus fidèle listérien.

Ll PRATIQUE DE l'ANTISEPSIE A SUPPRIMÉ LA MORTALITÉ PAR CONTAGION, ELLE n'A RIEN FAIT SUR LA MORTALITÉ AMENÉE PAR

LES CAS PRIMITIFS. — C'est cc qui explique le chiffre encore élevé, trop élevé même, de la mortalité opératoire dans nos hôpitaux, si encombrés, si mal tenus, si mal dirigés par une administration incompétente et réfractaire au progrès.

Si, dans la mortalité des amputés, la mortalité opératoire se confond facilement avec celle de l'affection qui a nécessité l'amputation, il n'en est plus de même pour l'accouchement. Ici, mais mieux encore, les faits vont mettre en lumière toute Terreur des doctrines encore en faveur; ils vont nous montrer que les antiseptiques, aidés de toutes les précautions, peuvent supprimer la mortalité par contagion, mais qu'ils ne suppriment pas la mortalité par septicémie primitive. M Pinard, accoucheur de Lariboisière, vient de publier la statistique de son service du l"" novembre 1882 au 1'' janvier 1887. Pendant cette période il a été fait à la Maternité de l'hôpital 2922 accouchements; 54 femmes moururent. C'est une mortalité de 1 sur 54,1. Ce chiffre pourrait paraître élevé; mais il faut savoir qu'on ne conserve dans le service que les femmes dont l'accouchement semble devoir être difficile, qu'on y reçoit des femmes chez lesquelles des tentatives d'accouchement ont été déjà faites en ville; tandis qu'on envoie chez les sages-femmes attachées au service externe les accouchements qui paraissent

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devoir être normaux. 5214 accouchements ont ainsi été faits avec seulement 15 morts, ce qui porte la mortalité totale du service à 69 femmes sur 8136 accouchées, ou 1 décès sur 117. Quoi qu'il en soit, dans le service dirigé directement par M. Pinard, il y eut, sur les 2922 accouchées, 29 cas de septicémie mortelle. Accepions avec notre collègue que 17 de ces femmes avaient été contaminées avant leur entrée, il n'en reste pas moins 12 qui ont contracté la septicémie à l'intérieur du service. On ne saurait accuser la contagion, car les précautions les plus minutieuses sont prises : pulvérisateur antiseptique en permanence dans la salle de désinfection, lavage obligatoire des mains de toute personne entrant dans le service, lavage journalier du parquet à la solution mercurielle, lavage trimestriel des murs au biiodure de mercure, lavage de la salle de travail deux fois par jour, bain donné aux femmes lors de leur entrée et irrigation vaginale antiseptique, nouvelle irrigation vaginale après la délivrance, toilette antiseptique trois fois par jour, compresses antiseptiques sur la vulve, renouvellement tous les jours des habits de toile et des tabliers du personnel, etc., etc., et cependant! 12 cas au moins de septicémie ont pris naissance dans le service. Pourquoi cela? c'est que si l'antisepsie peut faire quelque chose pour la transmission de quelque chose d'extérieur, elle ne peut rien contre le développement d'une affection d'origine intérieure. C'est que la plupart des femmes devenues malades avaient dû subir des manœuvres obstétricales. C'est que, chez la plupart d'entre elles, au traumatisme puerpéral s'était joint un traumatisme obstétrical ; qu'un état pathologique avait compliqué l'état physiologique de la puerpéralité. Chez elles et sous ces influences s'est créée la fièvre puerpérale primitive; chez elles et sous ces influences s'est créé le germe contage de la septicémie puerpérale. Qu'on le conteste, soit! On ne contestera pas du moins que toutes les précautions antiseptiques ont été impuissantes à empêcher douze fois au moins l'éclosion de septicémies puerpérales. On s'est opposé victorieusement à la contagion et la mortalité est descendue au chiffre de une accouchée sur 117, pour la totalité du service. On ne pouvait s'opposer à la septicémie primitive, elle a fait, malgré toutes les précautions, 25 victimes.

Quoi qu'il en soit, on peut dire que c'est surtout dans la pratique obstétricale que les faits ont montré les bienfaits amenés par la doctrine de la contagion, opposée au vieux préjugé des épidémies voyageuses.

Si l'on acceptait sans contrôle les impressions et les dires des chirurgiens, mes collègues, on serait amené à croire que depuis

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la pratique de l'antisepsie tous les malades guérissent, que toutes les opérations réussissent et que la mortalité est nulle. Cela pourrait et devrait être, si la théorie était vraie, si, en supprimant l'action des ferments, on supprimait les cas primitifs d'infection; malheureusement la vérité est tout autre. Pour la connaître, j'ai relevé pour les années 1882 et 1883, en plein triomphe de la pratique listérienne, toutes les amputations de cuisse et de jambe faites dans les hôpitaux de Paris. J'en ai publié le tableau en 1885 en donnant les nom, l'âge des malades, la cause de l'amputation, sa date, la date de la guérison ou de la mort, le nom de l'hôpital, le nom des chirurgiens. Quelques années se sont passées, aucune réclamation ne s'est produite, aucune erreur ne m'a été signalée. Quels résultats m'a donnés cette enquête? c'est ce que résume le tableau suivant {Voir le lahleau à la page LVI).

J'excepte naturellement de ce tableau ma statistique personnelle ; j'excepte également celle de Desprès, qui n'est ni listérien, ni contagioniste, et dont les résultats ne sont pas encourageants puisque sur six amputations de cuisse, il y a eu quatre morts. J'ai excepté les hôpitaux Tenon et Laënnec qui n'existaient pas en 1868 et 1869, et j'ai été obligé de négliger l'hôpital Saint-Louis qui n'avait pas de relevé statistique pour 1882 et

Tous mes collègues sont plus ou moins listériens; si donc nous faisons le relevé de leurs résultats, nous devrons voir éclater dans tout son jour cette merveilleuse réussite que nous donnent le spray, la gaze phéniquée, le protective, l'acide phénique sous toutes ses formes ! 11 y eut 59 amputés de cuisse, il n'en guérit que 34 et il en mourut 25, ce qui est une mortalité de 42,3 p. 100, presque la moitié des opérés, il y eut 66 amputés de jambe, il en mourut 25, un peu plus que le tiers. Au total, sur 125 amputés, il en mourut 50! Nous sommes bien loin de cette innocuité presque absolue que l'on semble accorder aux opérations, pourvu qu'elles soient faites antiseptiqueraent.

Mais ce n'est pas tout : lorsqu'on fait ce relevé en rapprochant la date de l'opération de celle de la sortie du malade guéri, on s'aperçoit que souvent, très souvent même, de longs mois se sont écoulés avant que la guérison ait été obtenue. La moyenne du séjour du malade depuis le jour de l'opération jusqu'au jour de la sortie a été de 94 jours (93,9). Quelques rares malades ont été certainement guéris par première intention. Nous en trouvons 2 (Gosselin ou plutôt Berger) guéris en 12 et 19 jours ; un (Richet) en 17 jours; un (Bouilly) en 27 jours. La guérison de tous les autres a exigé au minimum plus d'un mois. La

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moyenne des jours par hôpital donne les chiffres suivants : Hôtel- Dieu, 121 ; La Charité, 71; La Pitié, 77; Lariboisière, 124; Beaujon,64; Necker, 100; Saint-Antoine, 66; Cochin, 102. Quand au lieu d'impressions et d'assertions, on se reporte aux chiffres