JAMBE

total.

'" ta 11, p

et aux preuves, quand on constate dépareilles moyennes ; quand on voit la moyenne générale être de 94- jours, c'est-à-dire trois mois; même en tenant compte de ce fait que, par Ja mauvaise organisation de l'assistance publique à Paris, le malade

INTRODUCTION. Lvii

attend quelquefois plusieurs semaines son membre artificiel, on ne peut pas dire que le pansement listérien a guéri ces malades par première intention et avec une rapidité exceptionnelle.

Si l'on veut apprécier à sa valeur la statistique d'un chirurgien, il faut la comparer à celle de ses collègues opérant sur des individus de même race, de mêmes habitudes, dans les mêmes circonstances, dans les mêmes milieux. Quelle a été ma statistique personnelle, non pas seulement depuis que les idées listériennes ont ajouté l'antisepsie à l'asepsie, mais depuis le commencement de ma carrière, depuis qu'en 1867, j'ai été placé à la tête d'un service de chirurgie générale? Il est vrai que dès ce début, suivant les doctrines que j'avais proclamées en 1865, j'ai pris des précautions extrêmes contre la contagion.

Depuis 1867 jusqu'à ce jour, j'ai pratiqué 75 amputations ; 32 de la cuisse, 43 de la jambe. Elles m'ont donné les résultats suivants :

Cuisse : 32 amputés 23 guéris 9 morts Mortalité 28,1 Jambe 43 — 34 — 9 — — 20,9

Total 75 amputés 57 guéris 18 morts Mortalité 24.

Ainsi à une mortalité générale de -iO p. 100, mortalité qui est celle de la pratique de mes collègues, tous plus ou moins listériens, pendant les années 1882 et 1883, je puis opposer sans excepter la période antérieure à l'antisepsie une mortalité personnelle de 24. p. 100. Mes résultats personnels, à moi qui suis contagioniste mais non listérien, sont donc de 16 p. 100 supérieurs à ceux obtenus par l'ensemble de mes collègues.

L'expérience des faits, en dehors de toute question de raisonnement et de logique qui me fait rejeter la théorie et la doctrine de Lister, suffirait à m'empêcher de changer ma pratique.

Quoi qu'il en soit, si, laissant de côté mes résultats personnels, nous comparons la mortalité moyenne des hôpitaux, avant et depuis l'ère des antiseptiques, nous trouverons une différence importante, puisqu'à la mortalité de 61, 9 p. 100 après l'amputation de la cuisse en 1868 et 1869, nous opposons pour 1882 et 1883 une mortalité de 42 p. 100. A la mortalité de 69,2 p. 100 après l'amputation de la jambe, nous pouvons opposer une mortalité de 37, 8 p. 100. C'est une diminution de 20 p. 100 après l'amputation de la cuisse; de 32 p. 100 après l'amputation de la jambe. C'est sur le total une diminution de 25,7 p. 100. C'est le salut d'un quart des amputés, et ce salut ils le doivent à la ré-

Lviii INTRODUCTION.

volution considérable que les théories de Lister, quoique fausses, ont provoquée dans la pratique des opérations et des pansements.

l'iNxNOCuité de certaines opérations jugées antérieurement DANGEREUSES NE JUSTIFIE PAS LA THÉORIE DES GERMES

ferments ET LES PANSEMENTS LISTÉRIENS. — Pour la plupart des chirurgiens on peut impunément, depuis l'invention des pansements antiseptiques, ponctionner et ouvrir les articulations, ouvrir l'abdomen à titre de diagnostic et le refermer, tenter les opérations les plus graves. Il y a dans tout cela une extrême exagération. Qu'on lise l'article Hydarthrose de ce manuel, on verra que Malgaigne, il y a plus de trente ans et à l'exemple de beaucoup d'autres, ponctionnait les hydarthroses et qu'il croyait l'opération innocente. Bien avant Lister on ouvrait l'articulation du genou pour en retirer les corps flottants articulaires et les guèrisons n'étaient pas rares. Spencer Wells et Baker-Brown, bien avant Lister, avaient vulgarisé l'ovariotomie, l'hystérectomie et avaient montré l'innocuité relative de l'ouverture de Fabdomen. Certes, il est impossible de nier que la pratique de l'antisepsie a donné une sécurité bien plus grande et modifié les résultats, mais il faut en rechercher les véritables causes. Ces causes sont de deux ordres. Au manque absolu de précautions contre la contamination, aux pratiques détestables que j'ai rappelées plus haut se sont substituées les précautions les plus minutieuses et il s'est ajouté, en plus, les injections antiseptiques qui assurent la destruction des germes contage qui auraient pu subsister encore.

LE PANSEMENT, DIT DE LiSTER, EST-IL NÉCESSAIRE POUR AS- SURER LA SÉCURITÉ? DOIT-IL ÊTRE CONSERVÉ? — Tout ce que j'ai

dit antérieurement fait prévoir ma réponse.

Le spray, conseillé en 1862 par Lemaire, est une de ces puérilités absolument illogiques. Les germes ferments de l'air sont bien innocents des meurtres qu'on leur attribue et, s'ils osaient envahir la plaie, ils seraient massacrés par la solution forte dont elle sera noyée à la fin de l'opération. Si l'on poursuit le germe contage qui est sur les doigts du chirurgien, il ne résistera pas à la solution dans laquelle le chirurgien se lavera les mains et à la solution forte qu'il emploiera en terminant l'opération. L'emploi du spray est donc inutile, mais la manière dont je l'ai vu parfois employer est simplement ridicule. Ici c'est un chirurgien qui place le spray sur une petite table, à côté de la table à opération, de telle façon que la mitraille phéniquée se

INTRODUCTION. lix

perd dans le dos du chirurgien et de ses aides; là c'est une petite machine à vapeur qui pulvéj-ise son acide phénique dans uu coin de l'amphithéâtre; ailleurs c'est un pauvre petit appareil qui, jour et nuit, répand solitairement sa vapeur à quelques mètres, pour purifier une salle de 40 mètres de long.

Le catgut, employé il y a quelque quarante ans, ressuscité, après immersion dans l'huile phéniquée, par Lister, est aujourd'hui de nouveau abandonné. N'en parlons plus.

La gaze phéniquée a pour but d'opposer aux germes de l'air une barrière invincible. Or ces pauvres germes n'ont nulle envie d'aller atteindre la plaie et ils ne pourraient traverser la gaze que s'ils étaient aspirés par un vide quelconque : or la plaie n'est pas une machine pneumatique. D'ailleurs les faits de Rose et les miens prouvent qu'une plaie peut rester sans inconvénients exposée à tous les germes de la Suisse et de Paris. Nous laisserons donc de côté la gaze phéniquée. ^

Le protective sera par conséquent abandonné, puisqu'il n'est destiné qu'à protéger la plaie contre l'action irritante de la gaze. Lui aussi est phénique. Je ne sais pas pourquoi, par exemple ; car si le vernis imperméable lient bien, il est inutile qu'on y incorpore de l'acide phénique; étant imperméable à l'air, il sera imperméable aux germes.

Le mackintosh, qui enveloppe le tout, ne peut invoquer pour sa justification qu'il s'oppose à l'évaporation, puisque le pansement est un pansement sec. Il sert, dit-on, de défense avancée contre les germes et protège la seconde enceinte formée par la gaze phéniquée. Or comme les germes sont on ne peut plus pacifiques, ce rempart est inutile.

Ne reste-t-il donc rien d'utile dans les pansements de Lister? Certainement si. Il reste le lavage préalable des mains, des instruments dans une solution phéniquée comme moyen d'éviter la contagion. Il reste le lavage de la plaie avec la solution forte pour aider au travail de réunion, pour détruire sur la plaie, comme je i'ai dit dans mon travail de 1870, les germes de contagion qui pourraient s'y trouver. Tout cela, si nous y ajoutons la compression réguHère de la plaie, et surtout l'emploi raisonné du drain, sur lequel Lister, plus et mieux que tout autre, a insisté, constitue un ensemble de précautions qui a presque la valeur d'une méthode. Qu'on emploie, au lieu d'acide phénique, le bichlorure de mercure, l'acide borique, le chlorure de zinc, peu importe ! l'important est de tuer le germe contage. Voilà ce qui doit rester et qui restera de la méthode.

Que reste-t-il ? que restera-t-il des doctrines? Oh ! cette fois, rien.

MALGAIGKE et LE FORT. — 9^ édit. 1. — d

Lx INTRODUCTION.

Le panâement subsiste, déjà très modifié, très simplifié; mais la doctrine du germe ferment appliquée à la chirurgie est morte. Quoique quelques-uns la conservent à l'état de relique, elle est morte, car elle est remplacée par une autre doctrine qui, comme toute chose nouvelle, est à sa période d'exagération : la doctrine microbienne, la doctrine des germes spéciaux, des germes transmissibles, la doctrine confirmative de la doctrine du germe contage.

En résumé, pendant plusieurs siècles, les chirurgiens aux prises avec la pourriture d'hôpital ont fini par reconnaître qu'elle était contagieuse. A partir de ce moment, des précautions ont été prises, la pourriture d'hôpital a disparu.

Pendant plus d'un siècle les chirurgiens aux prises avec l'infection purulente ont cherché par des modifications dans les procédés opératoires et dans les pansements à en garantir leurs malades. Ils n'y sont pas parvenus, parce que tous, méconnaissant la contagiosité de la maladie, attribuaient leurs mortalités exceptionnelles à la fréquence des épidémies amenées par un miasme voyageur, meurtrier, d'essence inconnue, contre lequel ils ne pouvaient se protéger.

Pendant plus d'un siècle les accoucheurs aux prises avec l'infection purulente puerpérale ont attribué les mortalités effroyables qui décimaient les maternités à des épidémies amenées par un miasme meurtrier, d'essence inconnue, contre lequel ils ne pouvaient se protéger qu'en fermant momentanément la maternité envahie. Quelques-uns, comme Tarnier, croyaient à la contagion, mais surtout ou seulement en temps d'épidémie et tous croyaient au soi-disant génie épidémique.

Gomme ces épidémies se voyaient surtout dans les maternités et dans les hôpitaux, j'ai cru en 4859 à l'influence de l'hôpital et à la suite de mes publications sur l'hygiène hospitalière, à la suite de la grande discussion académique à laquelle ces publications ont donné lieu, c'est dans l'hygiène hospitalière qu'on o pendant quelques années cherché le remède. •^

Éclairé par de nouvelles recherches, j'ai découvert la cause, la seule cause de ces mortalités exceptionnelles. Mon livre de 1865 sur les maternités a été destiné à montrer que cette cause était la contagion, aussi bien pour Tinfection purulente chirurgicale que pour la fièvre puerpérale; à montrer qu'il n'y a pas d'épidémie, quelle qu'elle soit, sans contagion; à détruire le préjugé des épidémies de cause en quelque sorte fatale, surnaturelle, admis sans conteste depuis Hippocrate. J'ai cru tout d'abord que l'air pouvait être le véhicule du contage; dès 1865, le fait observé

INTRODUCTION. LXi

dans le service de Spath me faisait émettre des doutes; dès 187i, j'affirmais et je démontrais que la contagion ne se fait pas par l'air et seulement par le transport du germe par les doigts, les instruments, etc. Voilà ce qui m'appartient, et j'ai par ma pratique dès 1867 démontré la vérité de la doctrine de la contagion et de l'asepsie. Je n'ai pas été écouté.

Lister eh 1867, reprenant des idées émises par Lemaire et l'usage de l'acide phénique, employé par Lemaire en 1862, a produit la théorie des germes ferments, a imaginé un pansement en rapport avec cette théorie. Les succès incontestables de ce pansement ont semblé justifier la théorie; tous ou presque tous ont accepté l'un et l'autre et une révolution heureuse s'est faite dans les résultats opératoires. La part qui revient à Lister est donc immense, au moins par les résultats qu'il a provoqués.

11 fallait trouver et démontrer que la contagion seule était la cause de cette mortalité qualifiée du nom d'épidémie : je l'ai trouvé, je l'ai démontré.

Il fallait se garantir de la contagion, faire de la chirurgie aseptique : j'ai montré qu'on pouvait le faire, en s'entourant de pré- 'aulions minutieuses.

11 fallait aller au delà, il fallait arriver jusqu'à Tantisepsie et détruire par des agents chimiques ce germe conlage qui pouvait échapper à nos précautions. C'est ce que je n'ai pas fait. C'est ce qu'a fait Lemaire en 1861 ; c'est surtout ce qu'a fait Lister en 1867, tous deux en voulant détruire les germes ferments ; mais le service rendu n'en est pas moins considérable, et c'est sous l'influence de Lister que le dernier progrès s'est accompli.

Il fallait trouver l'agent de la contagion, le germe contage; j'ai prouvé son existence en mettant en lumière son action et ses effets, mais je ne l'ai pas découvert. Cette découverte, elle se complète chaque jour, et la bactériologie nous montrera peutêtre, avec leurs caractères spéciaux pour chaque maladie, les divers microbes, les diverses variétés de germe contage. Mais on peut prévoir qu'elle n'ajoutera que peu aux bienfaits que nous devons à la clinique. Sans les connaître, nous savons combattre les germes contage de l'infection purulente, de la fièvre puerpérâ.lé; sans les connaître, nous savons comment nous garantir de ceux du choléra; sans les connaître, nous savons combattre les ♦effets morbides de ceux de la syphilis.

La doctrine du germe contage, que j'ai soutenue contre la doctrine listérienne du germe ferment, n'a pas été admise; l'avenir démontrera qu'elle est la seule vraie. Seul, depuis dix-

LXil INTRODUCTION,

sept ans, je résiste aux engouements du pansement de Lister, aux entraînements d'une théorie fausse. Après avoir promulgué et défendu la doctrine aseptique, j'ai défendu ce qu'avait de vrai la doctrine antiseptique; mais j'ai combattu ses exagérations. J'ai pu passer pour un homme réfractaire au progrès, alors qu'une l3onne part de ce progrès était mon œuvre. J'ai foi en l'avenir. Dans quelques années il ne restera rien de la théorie des ferments appliquée à la genèse de l'infection purulente; il ne restera rien du spray, de la gaze phéniquée et du célèbre pansement lislérien; il ne restera rien de l'idée hippocratique et biblique de l'ange exterminateur semant les épidémies. Mais il restera cette vérité qu'il n'y a pas d'épidémie sans contagion; qu'il suffit de s'opposer à la contagion pour supprimer l'épidémie et pour réduire au minimum possible la mortaJilé des opérés et des accouchées. De toutes les complications actuelles des pansements, il ne restera que l'usage des solutions chimiques destructives, non des ferments de l'air, mais du contage. J'espère que cet avenir fera rendre à mes travaux, à ma personne ou à ma mémoire la justice qui leur est due.

15 juillet 1887.

MANUEL

DE

Diminuer, supprimer même, la douleur dans les opérations chirurgicales a été de tout temps une des préoccupations des chirurgiens, mais ce n'est que depuis un demi-siècle que ce résultat a été atteint. La découverte de l'aneslhésie, provoquée par l'inhalation de gaz ou de vapeurs, a permis de plonger le patient dans un sommeil artiliciel. Cependant, on a cherché et trouvé d'autres moyens, qui, sans agir sur l'individu tout entier, ne portaient leur action que sur le membre ou la partie du corps qui devait être le siège de l'opération ; de là deux méthodes que nous devons étudier séparément : l'anesthésie générale et l'anesthésie locale.

La nature et les bornes de cet ouvrage ne comportent pas l'historique de la découverte des divers agents anesthésiques et l'étude de leur mode d'action. L'éther, le chloroforme, et, dans ces derniers temps, le protoxyde d'azote, ont été les principaux agents anesthésiques employés; nous pouvons y joindre comme succédanés : i'amylène, le bichlorure de méthylène, le kérosolène et toute la série des éthers acétique, chlorhydrique, nitrique, l'aldéhyde, le bisulfure de carbone, etc.

L'élher a été exclusivement employé au début de la pratique

del'aneslhésie; mais, son extrême volatilité, son odeur pénétrante, susceptible de gêner l'opérateur et les assistants, obligeaient de se servir d'appareils spéciaux d'inhalation.

Aussi, lorsque Simpson en 1847, eut substitué à l'éther, le chloroforme, découvert depuis 1831 en France par Soubeiran,le nouvel anesthésique moins volatil, moins odorant, moins inflammable et n'exigeant pas d'appareils spéciaux se substitua-t-il généralement à l'éther. 11 y a quelques années le nombre assez considérable de cas de mort pendant l'anesthésie chloroformique engagea quelques chirurgiens à revenir à l'usage de l'éther; mais comme l'agent anesthésique employé n'a, ainsi que nous le verrons, presque aucune influence sur l'apparition des accidents, comme les cas de mort par l'éther sont relativement aussi nombreux que par le chloroforme, c'est toujours ce dernier anesthésique qui est généralement employé.

Toutefois, comme le chloroforme a par lui-même des inconvénients que ne possèdent pas d'autres agents, en particulier le méthylène, le choix de l'anesthésique à employer n'est pas encore établi sans contestations.

L'anesthésie chirurgicale soulève de nombreuses questions de pratique qu'il nous faut examiner avec la concision que comporte le plan de ce manuel. La plus grave est celle de la mort survenant pendant l'anesthésie. En 1852 Sédillot prononçait ces imprudentes paroles : Le chloroforme pur et bien employé ne tue jamais.

C'était accuser dans le passé et dans l'avenir les chirurgiens perdant des malades pendant l'anesthésie ; mais en leur laissant heureusement la possibilité d'invoquer une circonstance atténuante: l'impureté du chloroforme. En 1882, devant l'Académie de médecine, Gosselin aggravait encore l'imprudence de Sédillot en disant : « Le chloroforme, même légèrement impur, ne donne pas la mort lorsqu'il est bien administré. »

Assertion singulière, car il est peu probable que Gosselin ait donné de propos délibéré du chloroforme impur. Il est vrai que Gosselin proposait un moyen héroïque d'éviter les accidents, c'était de faire alterner 113 inspirations de chloroforme, avec 28 inspirations d'air pur, oubliant sans doute que les intermittences sont forcées lorsqu'on se sert de la compresse, puisqu'on l'enlève de temps en temps pour y verser de nouvelles doses de chloroforme. Du reste il est probable que ce moyen n'avait pas la consécration d'une longue expérience, puisque Gosselin dans sa Clinique chirurgicale publiée quelques années avant, rapporte deux observations personnelles de mort pendant

l'anesthésie, une fois avec le chloroforme, une fois avec l'éther.

Depuis, Paul Bert, d'après des vues théoriques et quelques expériences sur les animaux, a cru à l'innocuité parfaite d'un mélange titré d'air et de chloroforme, ignorant sans nul doute qu'il ne faisait que reproduire la méthode de Clover qui compte malheureusement cinq décès au moins, dont l'un dans la pratique de Clover lui-même. Le même physiologiste avait cru il y a quelques années rendre l'inhalation de protoxyde d'azote tout à fait innocente en l'opérant sous pression.

Avant de poser les règles de l'administration des anesthésiques, et en particulier du chloroforme qui est l'agent le plus généralement employé, je dois étudier rapidement les dangers qui accompagnent l'anesthésie générale, puisque la connaissance de ces dangers peut seule nous donner les moyens de les éviter dans la mesure du possible. Perrin, Snow, Kidd, Sabarth, Kappeler ont publié des statistiques mortuaires de l'anesthésie. Elles nous prouvent tout d'abord que la mort a suivi l'emploi de tout les agents anesthésiques : éther, chloroforme, protoxyde d'azote, amylène, etc. Elles nous prouvent aussi que le nombre des cas mortels est minime par rapport au nombre deschloroformisations; mais que cette fréquence est assez irrégulière pour qu'on ne puisse donner quant au nombre relatif des cas mortels qu'une présomption fort approximative.

Les relevés donnés par Richardson pour 14 hôpitaux d'Angleterre montrent que pour un seul hôpital, suivant certaines périodes, la proportion a varié d'un cas de mort sur 1 250 jusqu'à un cas sur 17000 chloroformisations.

D'après d'autres relevés de Ker la proportion n'aurait atteint d'autres fois que un sur 36000. Billroth n'a eu son premier mort qu'après 12500 anesthésies, Kônig n'en a pas eu sur 7000 malades et Nussbaum a eu le même bonheur sur 15000. Il ne faut attacher qu'une importance relative à ces évaluations chiffrées; mais elles prouvent toutefois que les cas mortels sont certainement rares et combien il est illogique d'oser déclarer qu'on a enlevé tout danger à l'anesthésie par tel ou tel agent, telle ou telle précaution, parce qu'on a expérimenté sur. le chien ou le lapin, ou endormi sans accidents une vingtaine, ou même une centaine de malades.

C'est en les intoxiquant ou en les asphyxiant qu'on tue les animaux anesthésies; l'homme succombe à des causes physiques, à des secousses morales auxquelles échappent le chien ou le lapin. N'oublions pas, en effet, que des malades ont succombé,

en dehors de toute anesthésie, à des syncopes amenées parfois par la frayeur seule de l'opération, ou de simulacres d'anesthésie.

Quand on compte par centaines de mille les anesthésies pratiquées sur l'homme, quand on compte par centaines les cas de mort ou d'accidents, c'est sur l'expérience clinique qu'il faut s'appuyer et non sur quelques expérimentations faites sur des animaux divers.

J'ai relevé, j'ai lu et médité presque toutes les observations des cas mortels publiés par les recueils périodiques, et c'est d'après cette élude que je crois pouvoir établir la cause et le mécanisme des accidents et conseiller quelques règles pour les rendre aussi rares que possible. Le chloroforme, comme tous les aneslhésiques, peut tuer par empoisonnement, par asphyxie, par syncope cardiaque ou respiratoire.

1° Empoisonnement ou asphyxie par inhalation d'une trop grande quantité de chloroforme. — Il n'est pas douteux que la mort ne puisse être le résultat d'une inhalation trop prolongée d'une grande quantité de chloroforme, soit par l'action toxique de la vapeur, soit parce qu'on a empêché le mélange de la vapeur anesthésique avec une quantité suffisante d'air atmosphérique. Je ne connais qu'un seul cas où le chloroforme ait été employé pour commettre un meurtre. Le meurtrier, dentiste à Berlin, en proie au désespoir causé par la misère, tua dans une auberge de Postdam sa femme et ses deux enfants, l'un âgé de huit ans, l'autre de dix, par des inhalations de chloroforme et se suicida ensuite par le même moyen. Dans un certain nombre de cas, observés surtout en Angleterre, le chloroforme a servi au suicide de médecins ou d'étudiants en médecine; dans d'autres, les docteurs Adams (Glasgow), CoalesLynn (Newcastle), et plusieurs étudiants à Londerry, Sheffield, Londres, Sherness, ont succombé pendant qu'ils s'administraient à eux-mêmes le chloroforme soit à titre d'expérimentation, soit comme traitement de diverses névralgies. Le même accident mortel est survenu dans les mêmes circonstances à des personnes étrangères au corps médical. Je crois qu'on peut admettre comme possible que des malades aient succombé par excès de chloroformisalion ou par mauvaise administration de l'agent anesthésique dans les premières années de la découverte de l'éthérisation ; mais il faut reconnaître qu'aujourd'hui celle cause de mort est peu à redouter, pourvu que l'on prenne la précaution de laisser arriver une quantité suffisante d'air atmosphérique mêlé aux

vapeurs et de s'arrêter à temps dans l'emploi de V agent ânes thésique.

2" Asphyxie par spasme de la glotte. — Pendant la période d'excitation, au moment où le malade se débat entre les mains des assistants, on a vu plusieurs fois le patient s'asseoir brusquement sur son séant, les yeux fixes, hagards, largement ouverts, la face bleuâtre, comme cyanosée, puis retomber brusquement en arrière dans cet état de résolution qui caractérise la mort. Dans ces cas, on trouve toujours noté dans les observations (où les phénomènes morbides sont indiqués) que la respiration s'arrête, mais que le cœur continue à battre pendant un temps plus ou moins long. A l'autopsie on retrouve les poumons gorgés de sang spumeux, noirâtre, et les phénomènes cadavériques de l'asphyxie. La cause de la mort, survenue toujours alors dans la période d'excitation, paraît être un spasme convulsif des muscles du larynx s'opposant au passage de l'air. Dans le cas où cet accident se produirait, il faudrait amener brusquement la révulsion que cause sur tout l'organisme le jet sur la face d'un verre d'eau froide, la fustigation faciale ou thoracique avec une compresse mouillée, un soufflet vigoureusement appliqué, moyen thérapeutique, non inscrit au Codex, mais qui a l'avantage d'être toujours sous la main du chirurgien.

3** Asphyxie par rétrocession de la langue. — Pendant la période de résolution, la respiration, devenue bruyante, se traduit •par des ronflements plus ou moins sonores; mais parfois ces ronflements changent de caractère, deviennent du stertor et le bruit respiratoire cesse tout à coup en même temps que la face pâlit; ou au contraire, ce qui est plus fréquent, prend une teinte cyanosée. Cet accident est dû à la rétrocession de la langue dont la base vient appuyer sur l'ouverture supérieure du larynx en renversant sur elle l'épiglotte. Le meilleur moyen, le seul même complètement efficace, consiste à saisir la pointe de la langue avec une pince, et à la tirer hors de la bouche.

4° Syncope cardiaque. — La mort est rarement survenue par les causes que nous venons d'examiner, elle est au contraire assez fréquente par syncope cardiaque, et lorsqu'on prend la peine de lire et d'étudier les nombreuses observations publiées, on voit que la syncope est survenue dans des conditions diverses qu'on peut ramener à cinq principales.

6 , DE L'Aî^JESTHÉSlE.

A. Avant rinvention des anesthésiques, la mort par syncope est assez souvent survenue pendant les opérations et même avant le début de l'opération, de telle sorte qu'on ne peut guère l'attribuer qu'à la frayeur, à une émotion morale vive, et non à la douleur et encore moins à l'hémorrhagie. La syncope peut aussi survenir tout à fait au début de la chloroformisation, sans qu'on puisse attribuer la mort à l'administration de l'agent anesthésique, puisqu'on l'a observée alors que le malade n'en avait pas encore respiré les vapeurs.

B. Ce qui est plus fréquent, c'est de voir la chloroformisation déterminer une syncope chez un malade déjà extrêmement faible, assez même pour qu'on redoute pour lui l'ébranlement que causerait la douleur de l'opération. Je crois donc que dans un état d'extrême faiblesse ou d'anémie très prononcée il vaut mieux s'abstenir des anesthésiques.

C. La syncope peut survenir par le fait de la douleur causée par l'opération, alors même que l'anesthésie est à peu près complète. Je suis obligé d'entrer ici, très exceptionnellement, dans des considérations théoriques que j'abrégerai le plus possible. Un homme ivre peut, pendant son ivresse, commettre des actes délictueux dont il a perdu tout souvenir lorsqu'il se réveille du sommeil qui suit toujours l'excès des alcooliques. L'anesthésie ne sait pas au réveil ce qui lui a été fait, car il n'a pas eu la perception nette de ses souffrances et de leurs causes; mais l'économie a ressenti l'ébranlement causé par la douleur. Ainsi, le malade est immobile, endormi, ou bien il s'agite un peu,' parle ou chante, pendant que le bistouri sectionne les muscles, le tissu cellulaire; mais, que l'instrument atteigne un nerf, le chirurgien entend alors un cri, une plainte, qui cessent aussitôt; et cependant, le malade réveillé ne sait même pas qu'il est opéré. Cette douleur dont le malade comme être pensant et réfléchissant n'a pas eu conscience,*n'a-t-elle pas pu ébranler le système nerveux, assez pour amener une syncope? Je le crois, et quelques faits tendent à le prouver. C'est au moment où le bistouri a porté sur un nerf, c'est au moment où l'opération a débuté, oii la peau a été incisée, que le malade a pâli, que le pouls s'est arrêté et que la mort est survenue.

D. 11 est à peine utile de parler du danger de la chloroformisation dans la station assise. Elle facilite singulièrement la syncope, et les nombreux cas de mort survenus entre les mains

de dentistes jugent définitivement la question. 11 faut de même s'opposer à ce que le malade, à peu près endormi, se relève sur son séant, comme beaucoup cherchent à le faire ; c'est dans un pareil mouvement qu'un chirurgieu d'Exeter a vu survenir une syncope brusque et mortelle.

^"^ Syncope respiratoire. — Il arrive assez souvent que le malade auquel on administre le chloroforme ne fait que des inspirations rares et incomplètes ; parfois même les inspirations s'arrêtent toutà fait et le malade semble, en quelque sorte, oublier de respirer.

En général quelques excitations superficielles, de légers soufflets sur la joue ou sur le côté de la poitrine (jamais au creux épigastrique, ce que font quelquefois nos élèves), une friction énergique des parois thoraciques avec les doigts comme si l'on voulait chatouiller énergiquement le malade suffisent à rappeler la respiration à son rythme normal. Mais parfois les accidents sont plus graves. Le malade cesse tout à coup de respirer et bien que le cœur continue encore à battre quelque temps, il y a extérieurement toutes les apparences de la syncope, de la mort même, et les apparences ne tardent pas à faire place à la réalité. Cet accident que Vulpian a appelé syncope respiratoire et qu'il attribue à l'intoxication chloroformique agissant sur le centre respiratoire intra-bulbaire est moins souvent fatal que la syncope cardiaque.

La respiration artificielle, la faradisation en appliquant un réophore à la base du cou et l'autre à l'épigastre au niveau du diaphragme réussissent assez souvent à rappeler à la vie des malades en état de mort apparente.

On ne peut pas dans toutes les observations classer nettement les causes de la mort et les faire rentrer dans les catégories que je viens de tracer. Quelquefois la respiration, irrégulière d'abord, s'embarrasse peu à peu, et la mort survient; d'autres fois, les accidents sont dus à une maladie de cœiir préexistante dont le chirurgien ne s'est pas préoccupé. Dans ce cas, les troubles surviennent à la fois du côté de la respiration et du côté de la circulation, tandis que dans les faits malheureusement si nombreux dans lesquels la mort est survenue par syncope cardiaque, on trouve presque toujours que les battements du pouls et du cœur ont cessé brusquement, mais que la respiration a continué plus ou moins régulière quelques secondes ou quelques minutes encore. Les phénomènes inverses ont été observés dans les cas d'asphyxie par

8 DE L'A^^ESTHÉSIE.

Spasme de la glotte, par rétrocession de la langue, par la syncope respiratoire.

Nous avons à nous demander quelle part prend le chloroforme dans la syncope et dans la mort? La réponse est assez facile. Le chloroforme n'empêche pas la syncope, puisque si l'anesthésie supprime la perception intellectuelle et le souvenir de la douleur, elle nesupprime pas les effets réflexes que cause chez l'anesthésie la section de parties douées de sensibilité ; mais telle syncope spontanée, qui chez un malade non chloroformé eût cédé aux moyens ordinaires, devient mortelle, par absence de réaction, chez un opéré sidéré par l'anesthésie. A cette cause fréquente de mort s'ajoutent toutes celles qui tiennent à l'effet toxique des agents anesthésiques et celles qui peuvent provoquer l'asphyxie, la syncope respiratoire, le spasme delà glotte, la rétrocession de la langue, etc.

Choix de l'agp:nt anesthésique. — Plusieurs éléments interviennent dans la solution de celte question. Le plus important est la question de léthalité. On a vanté à ce point de vue certains agents au détriment des autres et l'on a condamné le chloroforme au profit de l'élher, des mélanges de chloroforme et d'éther, de l'amylène, de bichlorure de méthylène, etc. Ce que j'ai dit plus haut doit déjà faire supposer que je n'attache pas grande importance à ces discussions.

Peut-être l'avenir nous éclairera-t-ii à cet égard, mais actuellement on peut dire que, sauf les cas ou l'on a commis des fautes ondes imprudences, la mort est due à Lanesthésie et non à tel ou tel anesthésique. Les cas mortels se rencontrent tout aussi nombreux, proportion gardée du nombre des cas, avec l'éther, le bichlorure de méthylène, le protoxyde d'azote, qu'avec le chloroforme. Les statistiques publiées ne laissent guère de doute à cet égard.

Chaque agent anesthésique a pour lui et contre lui des avantages et des inconvénients qui ont guidé le choix des chirurgiens; nous allons rapidement examiner ceux qui sont le plus généralement, employés.

Ether. — Son emploi exige presque nécessairement l'usage d'appareils spéciaux en raison de son extrême volatilité. Son inflammabilité le rend dangereux, il laisse après lui du malaise, de la lourdeur de tête, et son choix ne pourrait se justifier que par la pensée d'une innocuité plus grande que le chloroforme. L'expérience a montré que cette innocuité si vantée par quelques-uns n'existe pas.

Protoxyde d'azote. — Cet agent n'a guère éféemployéjusqu'au-

ANKSTHÉSIE GÉNÉRALE. 9

jourd'hui que par les dentistes. La difficulté de sa préparation, la nécessité de l'administrer sur place au moyen d'appareils peu transportables, la courte durée du som.meil qu'il procure le rendent peu propre à la pratique chirurgicale.

Le mode d'action de ce gaz, dont l'inhalation donne à la figure du malade la teinte bleuâtre de l'asphyxie, est encore peu connu. Paul Bert a cru pouvoir affirmer que le protoxyde d'azote donné sous pression était sans dangers. Je n'ai pas à discuter cette vue toute théorique et ce n'est pas une centaine d'expériences, même faites sur l'homme, qui permettent de pareilles affirmations, Quoi qu'il en soit, ce mode d'administration est loin d'être facile, car malade, chirurgien et aides ne peuvent opérer que dans l'intérieur d'une sorte de cloche à plongeur. Il ne faut donc pas s'étonner que le moyen fort coûteux, fort encombrant, et l'on peut affirmer, quand on a étudié pratiquement l'anesthésie, fort inutile de Paul Bert soit rapidement passé de mode.

Chloroforme. — C'est l'anesthésique le plus généralement employé et cette préférence est largement justifiée par la facilité de son emploi. Cependunt le chloroforme n'est pas sans quelques inconvénients. Le plus grave est la fréquence des vomissements et cette complication, qui est grave quand il s'agit d'opérations délicates, ou pratiquées sur la poitrine et l'abdomen, est toujours pour le chirurgien une cause de préoccupations, d'ennuis, car elle le force presque toujours à arrêter momentanément l'opération. 11 semble même que les inconvénients sont beaucoup plus marqués aujourd'hui qu'ils ne l'étaient il y a une dizaine d'années. Peut-être cela tient-il aux progrès de l'industrie au sens trop fréquent du mot. Le chloroforme vendu aujourd'hui à bas prix fait l'objet d'une fabrication industrielle importante et l'ouest en droit de croire que la substitution des alcools de betterave etpeutêtre de pommes de terre à l'alcool de vin pourrait expliquer, par l'infériorité du produit, l'infériorité des résultats que donne aujourd'hui le chloroforme. Aussi, quelques chirurgiens ont-ils expérimenté d'autres agents et en particulier le bichlorure de méthylène.

Bichlorure de méthylène. — Cet agent anesthésique fut proposé en 1867 par Uicharson et utilisé d'abord par Spencer Wells qui a continué à s'en servir à l'exclusion du chloroforme sur lequel il a ce très grand avantage d'amener une période d'agitation beaucoup plus faible, de la supprimer même assez souvent et pardessus tout de provoquer rarement les vomissements. Je l'emploie à peu près exclusivement depuis quatre ans, il est vrai à l'aide de l'appareil de Junker et je n'ai qu'à me louer de son

usage. Malheureusement il est assez difficile de s'en procurer en France, car jusqu'à présent on ne m'afourni sous ce nom que du chloroforme. Celui dont je me sers me vient de Londres; il est vrai que mon collègue et ami Regnault prétend qu'il n'est qu'un mélange de chloroforme et d'alcool méthylique. J'avoue cependant que j'ai fort peu de confiance dans l'autorité de la chimie en pareille matière, je n'y crois pas beaucoup plus que dans sa puissance d'analyse pour me dire ce qui dilïerencie si bien au goût un bon Chamberlin d'un excellent Clos-Vougeot. Regnault m'a remis un liquide composé par lui d'après son analyse et qui devait me donner les efforts du méthylène préparé à Londres; malheureusement son liquide a échoué presque toujours à me procurer l'anesthôsie, tandis que le liquide acheté à Londres, qu'il soit ou ne soit pas, de par l'analyse chimique, du vrai bichlorure de méthylène, ne m'en donne pas moins d'excellents résultats au point de vue pratique et c'est ce qui m'intéresse le plus. Les résultats que me donne ce liquide, quel qu'il puisse être, sont bien supérieurs à ceux que me donne le chloroforme acheté à Paris. Ces résultats sont : peu ou pas d'agitation, vomissements très exceptionnels, réveil facile, absence de mal de tête ou de nausées dans les quelques heures qui suivent l'anesthésie. Des recherches cliniques ultérieures pourront seules m'apprendre pour quelle part interviennent dans ces résultats le liquide employé et son mode d'emploi, car je me sers toujours de l'appareil de Junker.

Quoi qu'il en soit, le méthylène ne saurait pas plus qu'aucun autre aneslhésique mettre à l'abri des syncopes cardiaques ou respiratoires mortelles. Rappeler dans son article de là Deutsche Chirurgie de 1880 rapporte neuf cas mortels survenus de 1869 à 1875.

Il me paraît inutile de parler dans cet ouvrage des autres anesthésiques peu employés, tels que le chlorure d'éthyl, l'aldéhyde, l'amylène, le kerosolène, etc.

Mode d'administration du chloroforme. — Leprotoxyde d'azote n'est pas employé en chirurgie pour les motifs que nous avons dit plus haut. L'éther, très peu employé, ne peut l'être facilement qu'avec des appareils spéciaux en raison de sa volatilité. Le chloroforme est d'un usage général, aussi aurons-nous pour objectif, dans ce que nous allons dire : le chloroforme; et ce que nous en dirons peut également s'appliquer au méthylène.

Le malade qui doit être soumis aux inhalations doit être débarrassé de tous les liens capables de {jêner la respiration ou

ANESTUÉSIE GÉNÉRALE. Il

de comprimer le cou, tels que cravate, brides de bonnet, col de chemise, cordons de jupons, etc.; il doit être dans le décubilus dorsal, la tête peu élevée, mais pas tout à fait horizontale. Qu'on se serve d'un mouchoir, d'une compresse ou des appareils dont je parlerai plus loin, il faut ne verser tout d'abord que quelques gouttes de cbloroforme et tenir la compresse assez éloignée de la bouche du patient, la plupart d'entre eux éprouvant pour le chloroforme une certaine répugnance. Soit avant de commencer l'administration du chloroforme, soit après l'avoir présenté devant la bouche du malade et observé la manière dont il le respire, il est utile de lui recommander de respirer franchement, naturellement, sans efforts, et d'éviter surtout ces mouvements de déglutition qui, trop souvent, sont la cause de vomissements par suite de l'ingestion dans l'estomac d'une certaine quantité d'air mélangé de vapeurs. Si le malade respire mal, on interrompt un instant pour lui faire de nouvelles recommandations; sïl fait des mouvements de déglutition, on l'engage à tenir la bouche ouverte.

Les premiers phénomènes qui se manifestent d'abord consistent en des bourdonnements d'oreilles et de la loquacité, puis survient la période d'agitation. Le malade se débat plus ou moins énergiquement, et cette période, qui peut cependant manquer ou être peu marquée, est presque constante. Il ne faut donc pas prendre pour une véritable résolution chloroformique l'apparente insensibilité dans laquelle tombent assez rapidement quelques malades avant l'apparition d'aucune agitation. La flaccidité des membres n'est pas alors suffisamment caractéristique, et, pour ne pas s'exposer à voir le malade en apparence endormi s'agiter au premier coup de bistouri et forcer l'opérateur à s'interrompre pour faire redonner du chloroforme, il est bon de piquer avec la pointe du bistouri l'endroit sur lequel doit porter l'opération.

Une dernière période, qui manque rarement, surtout chez les hommes, est celle de la sputation ; le patient crache fort au hasard et presque toujours avec une certaine force. Cette deuxième période en précède une troisième avec laquelle elle se confond quelquefois. C'est celle qu'on pourrait appeler de confusion^ des langues, car le malade balbutie des mots inintelligibles. A partir de ce moment l'anesthésie survient en général rapidement. Elle est caractérisée par deux symptômes : la disparition du réflexe conjonctival, phénomène décrit déjà par Sansom en 1865 dans son livre On Cliloroform, etl'atrésie de la pupille signalée par BudinetCoyne en 1874.

J'ai déjà dit qu'il fallait toujours laisser arriver aux poumons une certaine quantité d'air atmosphérique, j'ajoute que la quantité de cliloroforme varie beaucoup avec les individus, et surtout avec leurs habitudes de sobriété ou d'intempérance; on peut dire d'une manière générale qu'une fois qu'on est arrivé à la période d'ag-itation, il vaut mieux verser à la fois dans l'appareil une certaine quantité de chloroforme que de diviser cette même quantité en doses plus petites et successives.

Pendant la durée de l'opération, l'aide chargé du chloroforme ne doit pas laisser le malade se réveiller, et il doit faire la plus grande attention aux changements qui peuvent survenir dans la physionomie de l'opéré, dans la force et la régularité des battements du cœur, des pulsations radiales et de mouvements respiratoires. Cette surveillance doit être continuée, même après l'opération et jusqu'à ce que le malade soit complètement réveillé; on a vu plusieurs fois la mort survenir même à ce moment, et à Fin su du chirurgien.

Je ne reviens pas sur les intermittences conseillées par Gosselin; elles sont à peu près forcées, puisqu'on retire de temps en temps la compresse pour y verser du chloroforme. Quant à prétendre, par ces intermittences, mettre le malade à l'abri de la mort par syncope cardiaque ou respiratoire, c'est substituer l'imagination à l'observation et avancer, sans les appuyer sur aucune preuve, des assertions téméraires.

Lors de la découverte du chloroforme et de l'emploi de ce nouvel agent, on se servit d'appareils analogues à ceux dont on se servait pour l'éthérisation, mais d'un volume plus réduit. La volatilité moindre du chloroforme a permis même de se passer de tout appareil, et la plupart des chirurgiens préfèrent se servir d'un mouchoir ou d'une compresse plies en plusieurs doubles; après les avoir disposés en godet, on verse sur le linge quelques gouttes de chloroforme, de manière à l'imbiber assez fortement en cet endroit, et on l'applique sur les narines et la bouche du malade, en laissant cependant assez de jour pour que l'air atmosphérique puisse aborder librement. Si le sujet est nerveux, irritable, et accuse un sentiment de suffocation, on laisse flotter le mouchoir ou la compresse, en les tenant même éloignés des narines, pour accoutumer peu à peu le malade à l'odeur du chloroforme. Si laquanlilé de chloroforme ne suffit pas, on recommence autant de fois qu'il est nécessaire, en observant toujours les mêmes précautions.

Ce moyen a certainement pour lui la simplicité, cependant il présente deux inconvénients: le premier de cacher plus ou moins la figure du malade et d'empêcher le chirurgien d'observer sur la physionomie du patient les effets de l'agent anesthésique. Le second de nécessiter l'emploi d'une plus grande quantité de chloroforme dont une bonne partie, après avoir traversé par imbibition toute la compresse, se perd par évaporation sur sa face extérieure. On a donc cherché par l'emploi d'appareils très simples à supprimer ou à diminuer ces inconvénients. 11 fallait remplir deux indications : avoir une surface absorbante sur laquelle on pût verser le chloroforme, permettre l'accès de l'air qui doit être

FiG. 1.

Cornet mctallique à chloroforme.

mélangé aux vapeurs aneslhésiques. L'appareil de Uaynaud (de Toulon) et Charricre remplit assez bien ces indications. 11 se compose d'un cornet conique de carton, percé d'une large ouverture à son sommet, et se terminant par une sorte d'embouchure embrassant la bouche et le nez du malade. L'appareil est doublé intérieurement de laine, et, à une certaine distance du sommet du cône se trouve un diaphragme, formé par plusieurs doubles de laine, présentant au centre un large trou pour l'arrivée de l'air atmosphérique. C'est sur ce diaphragme que l'on verse le chloroforme.

Le cornet anesthésique de Raynaud a l'inconvénient de laisser fort à désirer sous le rapport de la propreté. Les malades

DE L'ANESTUÉSIE.

crachent fort souvent dans l'intérieur de l'appareil dans cette période qu'on pourrait appeler période de sputation. Un cornet à chloroforme très usité en Angleterre, et dont je fais usage depuis de longues années, est exempt de ce reproche. 11 se compose (fig. 1 et 2) d'une sorte de boite de maillechort, échancrée dans les parties qui répondent au nez et au menton du malade, et dont

FiG. 2.

Application du cornet à chloi'ofonue.

le fond et la paroi inférieure sont percés d'un trou permettant l'arrivée de l'air. Un ressort en forme de fer achevai, placé dans la paroi supérieure, à l'intérieur même de l'apparçil, permet de fixer solidement quelques rondelles de linge ou deux plumasseaux de charpie sur lesquels se verse le chloroforme. Le linge ou la charpie sont renouvelés après chaque chloroformisation, et l'on conçoit que rien n'est plus facile que de tenir toujours l'ap-

ANtSTUÉSlE GÉNÉRALE. 15

pareil dans le plus grand état de propreté. On voit de plus, par l'inspection de la figures, que le moindre changement dans la physionomie du malade ne peut échapper aux regards du chirurgien.

Depuis quelques années on a cherché à substituer à la compresse des appareils assez simples consistant en principe en un morceau d'étoffe de laine tendue sur un cadre, qu'on place à ({uelque distance au devant de la bouche du malade, comme une sorte de masque et sur la face extérieure de laquelle on verse goutte à goutte, ou par certaine quantité, le chloroforme.

La nécessité de ne faire respirer au malade que des vapeurs de chloroforme mélangées d'air a fait imaginer plusieurs appareils. Clover eut l'idée de préparer d'avance un mélange en quantité définie d'air et de chloroforme. Son appareil dont la description a été donnée en 1862 {Med. Tmies and Gazette) se compose d'un sac de caoutchouc rempli au moyen d'un soufflet spécial d'une quantité connue d'air atmosphérique, auquel on mélange dans une proportion définie une certaine quantité de chloroforme, de manière à ce que la proportion de vapeur anesthésique soit i 1/2 p. 100 de l'air emprisonné dans le sac. Pendant plusieurs années, ce mode d'administration parut donner une sécurité complète, mais de 1867 à 1874, nous comptons par l'appareil de Clover cinq cas de mort, dont le dernier est survenu entre les mains de Clover lui-même. On peut donc à bon droit s'étonner que PaulBert ait cru, en 1882, inventer un procédé d'anesthésie par mélange titré d'air et de chloroforme et s'étonner plus encore de sa prétention d'offrir aux chirurgiens un moyen nouveau et certain d'éviter les accidents, alors que ce moyen nouveau et certain, connu depuis vingt ans de tous les chirurgiens au courant de la science, avait déjà été suivi, cinq fois au moins, de mort.

D'autres appareils sont destinés à faire arriver dans l'embouchure, placée devant la bouche du malade, de l'air chargé d'une certaine quantité de vapeur anesthésique. Les appareils de Snow, de Sansora, ont des inconvénients qui ont empêché leur adoption. L'appareil de Junker dont je fais usage me paraît mériter de fixer l'attention.

Il se compose d'un flacon à deux tubulures, enveloppé de cuir, mais cette enveloppe percée d'une fente longitudinale laisse voir ce qui se passe dans l'intérieur du flacon et porte une échelle de graduation qui permet de se rendre compte de la quantité d'anesthésique employé. Un crochet B permet à l'opérateur de suspendre l'appareil à sa boutonnière. Le tubeC laisse arriver dans le fond du flacon A l'air qui y est projeté par une soufflerie à la

DE L'ANCSTHÉSIE.

Richardson D. Cet air, après avoir barboté dans le chloroforme, sort par l'ajustage E et se rend par le tube F à l'embouchure G placée au devant de la bouche et du nez du malade. Cette embouchure en caoutchouc durci porte en H une soupape en caoutchouc souple qui s'ouvre pour l'expiration et se ferme à l'inspiration. Une bague mobile I, placée au point d'arrivée des vapeurs et percée de deux fentes K,K correspondant â deux ouvertures do même calibre, percées dans l'ajustage qui prolonge l'embouchure de ce côté, permet de laisser arriver au malade une quantité

FlG. 3.

Appareil de Jiinkcr.

d'air pur plus ou moins grande, mêlée à l'air chargé de vapeurs anesthésiques poussées dans l'embouchure par le tube F.

Cet appareil m'a paru rendre très facile l'administration du méthylène à l'emploi duquel il est surtout destiné. Jl réduit au minimum la quantité d'anestliésique employé. Je m'en sers également avec avantage pour le chloroforme.

Dans les cas où l'on opère sur la cavité buccale, on peut administrer le chloroforme par les narines. J'ai vu il y a vingt ans se servir à Londres pour une staphylorrhaphie du moyen suivant : l'aide portait attaché à un bouton de son vêlement un flacon rempli de coton bien imbibé de chloroforme. Un tube s'ouvrant dans la partie supérieure du flacon (fig. 4) y amenait

de l'air poussé par la poire à injection de l'appareil de Richardson. Cet air saturé de vapeurs chloroformiques arrivait dans le lulDe de caoutchouc, bifurqué à son extrémité et terminé par deux petits tubes que l'aide maintenait dans les narines du malade. L'anesthésie s'obtient très facilement par ce moyen que Faure avait conseillé, il y a longtemps , comme méthode générale et dont je me sers très utilement dans les opérations sur la bouche,

Anesthésie par insufflation de vapeurs chloroformiques dans les narines.

telles que l'amputation de la langue, la résection de la mâchoire inférieure, etc.

Anestliésic par le rectum.

PirogofTen 1847, Simonin en 1849, avaient tenté l'anesthésie parl'introduction de vapeurs d'éther par le rectum. En 1884, Mollière revint à ce procédé dont il fit un grand éloge. L'application est des plus simples. On coiffe un flacon d'étherd'un tube de caoutchouc qu'on introduit dans le rectum et l'on place le flacon dans de l'eau à 50°. L'éther se vaporise et les vapeurs pénètrent dans le rectum. Malheureusement l'expérience n'a pas ratifié les éloges de D. Mollière. Poncet, Folet ont essayé ce moyen, assez souvent sans obtenir l'anesthésie, d'autres fois en amenant une véritable asphyxie; une opérée de Poncet est même restée vingt minutes en l'état de mort apparente. Aucun avantage, plus

d'inconvénients, autant et plus de dangers : c'en est assez pour faire rejeter ce mode d'anesthésie.

Des accidents de la chloroformisation. — Les accidents ou mieux les incidents sont assez fréquents pendant la chloroformisation. Tantôt la respiration semble s'arrêter comme si le malade se refusait à respirer, tantôt des nausées ou des vomissements se déclarent, tantôt le pouls faiblit ou devient irrégulier; ces phénomènes peu graves cèdent facilement ou causent plus d'ennui que d'inquiétude. 11 n'en est plus de même des véritables accidents, presque toujours rapidement mortels. J'ai dit ce qu'il y avait à faire dans le cas des spasmes de la glotte, de rétrocession de la langue; que peut-on faire dans les cas de syncope cardiaque ou respiratoire ?

La resinraUon artificielle par les mouvements imprimés au thorax suivant les méthodes de Marshall Hall, Silvester, Max Schiiller peut être utile et a quelquefois réussi; mais la respiration bouche à bouche est certainement préférable. Conferron en 1849, Hoser en 1856, l^icord en 1850 et 1853, beaucoup d'autres depuis lui ont dû la résurrection de leurs malades.

Le renversement la tête en bas n'est utile que dans la syncope cardiaque, elle a réussi d'abord à Nélaton, à Holmes (de Chicag o) Chez le malade de Holmes, les accidents reparurent quand on remit le malade dans la position horizontale; il fallut revenir au renversement qui fut suivit d'un succès complet. C'est le moyen qu'il faut employer tout d'abord, mais il faut simultanément ouïe plus tôt possible employer la respiration artificielle, la faradisation .

UelectiHsation énergique a procuré d'assez nombreux succès, aussi est-il prudent d'avoir toujours à la portée de la main un appareil à faradisation.

Après avoir pratiqué la respiration artificielle pendant vingt minutes, T. H. Thomas (de Philadelphie) appliqua les deux pôles d'une batterie galvanique au cou et dans les régions intercostale et diaphragmatique. Les muscles se contractèrent, les paupières s'ouvrirent, et en dix minutes tout danger disparut. Thomas paraît avoir employé les courants galvaniques. Le plus souvent on eut recours à la faradisation. Friedberg extirpait une tumeur de la paupière, chez un enfant de quatre ans; une syncope chloroformique étant survenue on essaya, mais sans résultat, la respiration artificielle, on employa alors la faradisation avec l'appareil de du Bois-Haymond, en appliquant un des pôles au niveau du nerf phrénique au cou, l'autre au niveau du septième espace intercostal. Dix fois on établit etl'oninterrompit le courant;àla troisième interruption, il eut une inspiration profonde, spontanée, suivie

de plusieurs autres; on continua également la respiration artificielle, et vingt minutes après l'apparition des accidents la connaissance était complète. Dantzel (de Hambourg) en 1866 réussit de même par les mêmes moyens. J'y ai eu recoui's dans un cas mortel dont je fus témoin, et si le succès ne couronna pas mes efforts, je pus voir que la faradisation énergique est le moyen qui peut le mieux faire espérer le succès. La respiration artificielle n'amena aucune inspiration spontanée, tandis que la faradisation en provoqua à chaque application des rhéophores; mais après une quinzaine d'inspirations de plus en plus faibles, l'électricité elle-même resta sans effet.

On a souvent jusqu'à ces dernières années confondu la syncope cardiaque, qui se traduit par l'arrêt des battements du cœur, avec la syncope respiratoire dans laquelle le cœur bat encore quelque peu, bien que la respiration soit complètement arrêtée. La faradisation peut être utile dans la syncope cardiaque, mais elle est à coup sûr très utile dans la syncope respiratoire. Chez une petite fille que j'opérais à l'Hôtel-Dieu une syncope respiratoire paraissait avoir amené la mort; le renversement la tête en bas, la respiration artificielle n'avaient rien pi'oduit, aussitôt lafaradisation employée, en appliquant un des excitateurs à la base du cou, l'autre à l'épigastre, la respiration revint, d'abord irrégulière et sous l'influence manifeste du courant, puis elle se régularisa, devint spontanée, la vie reparut et l'opération put être achevée heureusement.

En résumé, en présence d'accidents pendant Tanesthésie, les indications varient suivant la période et la nature des accidents. Si le malade respire mal, il faut exciter la respiration en promenant rudement les doigts le long des côtes, en comprimant la poitrine, ou par quelques fustigations, qu'il faut bien se garder de faire dans le creux épigastrique ou sur l'abdomen. Si la respiration devient stertoreuse, il faut oiivrir la bouche, tirer la langue au dehors, ou avec une spatule, un manche de cuiller, déprimer la base de la langue. S'il y a syncope avec arrêt du cœur, il faut de suite renverser le malade la tète en position déclive, pratiquer la respiration artificielle, de préférence de bouche à bouche et recourir à la faradisation. Ce dernier moyen est celui auquel il faut absolument avoir recours dans la syncope respiratoire. Mais comme il ne faut pas perdre une seule minute, il est prudent je le répète d'avoir toujours avec soi, tout prêt à fonctionner, un appareil à faradisation. MM. Onimus et Legros ont préconisé les courants constants ; on conçoit qu'alors qu'il s'agit de syncope, nous n'accordions que peu de valeur à des expériences faites sur des lapins ou des chiens chez lesquels on

n'amène des accidents qu'en forçant la dose ou la durée de la chloroformisalion.