IV. — = Adliéi'ences anormale

Telles sont les cicatrices qui unissent les doigts entre eux, le pénis au scrotum ou à l'abdomen, le bras au tronc, etc.

Lorsqu'on veut diviser une partie dont on veut empêcher la réunion, qu'il y ait eu ou non une cicatrice préexistante, les surfaces suppurantes tendent à se rapprocher, parce qu'elles se recouvrent en même temps d'une membrane inodulaire dont la rétraction les attire l'une vers l'autre. Il faut donc rompre la continuité de cette membrane, faire en sorte que la cicatrice de l'une des surfaces s'achève isolément et indépendamment de l'autre; et, pour cela, dès que la suppuration est étabhe, fendre à diverses reprises, toutes les vingt-quatre heures, l'angle d'union des deux surfaces oîi la membrane inodulaire passe de l'une à l'autre.

C'est surtout aux commissures des doigts que la précaution est nécessaire. Si la réunion s'est effectuée, ou s'il s'agit de réunions anormales congénitales, trois procédés sont applicables.

1° Procédé ancien. — On divise les adhérences avec soin jusqu'au delà de leur origine, et l'on panse à plat chacune des surfaces saignantes qui en résultent. Si l'on se bornait là, la cicatrice qui se iorme d'abord à l'angle d'union des parties divisées, en se propageant et en se rétractant, aurait bientôt reproduit une adhérence presque semblable à la première. On conseille donc d'exercer sur ce point une compression méthodique et continue, qui mette obstacle à l'extension de la cicatrice.

La section réitérée de l'angle d'union pratiquée par Amussat, comme il a été dit dans le paragraphe précédent, a peut-être un peu plus d'efficacité que cette compression le plus souvent illu-

OBLITÉRATIONS CONTRE NATURE. 171

soire; le meilleur moyen est de greffer à l'angle d'union un petit lambeau dermique.

2" Procédé de Rudtorffer. — Il consiste à percer la peau avec un trocart, au point où commence dans l'élat normal la séparation des parties, à la base des doigts par exemple, si l'on a affaire à une adhérence de ces organes. On passe dans ses trous un fil de plomb, qu'on y laisse jusqu'à ce que Ja cicatrisation soit complète. Alors seulement on le retire et l'on achève de diviser les brides; on pense ensuite à plat comme à l'ordinaire.

3° Procédé autoplastiqne . — Après avoir détruit les adhérences dans toute leur étendue, on dissèque légèrement la peau à droite et à gauche, ou d'un côté seulement, de façon à pouvoir réunir par première intention. Dieffenbach a employé ce procédé avec succès pour la restauration du prépuce, et Malgaigne pour l'adhérence des doigts.

Y. — Oblitérations contre nature.

Nous comprendrons à la fois sous ce titre l'oblitération complète et le simple rétrécissement des orifices naturels, comme la vulve, la bouche, etc. On a proposé plusieurs procédés.

1° La dilatation. — Par des moyens mécaniques, bougies, plaques de métal, éponges préparées, etc.

2° Vincision. — Soit qu'on perfore une ouverture oblitérée, ou qu'on agrandisse une ouverture rétrécie, on se sert, selon les cas, du bistouri seul ou guidé par la sonde cannelée, des ciseaux mousses, du trocart. Puis, l'ouverture ramenée à ses dimensions normales, on y introduit des mèches ou des tubes d'ivoire façonnés exprès, d'un calibre plus gros que l'ouverture naturelle, et on les y laisse à demeure jusqu'à ce que la cicatrice soit formée, et même longtemps après, à cause delà tendance extrême qu'ont ces sortes d'orifices à se rétrécir quand on cesse toute dilatation.

3° Le procédé de Boyer, qui unit à l'incision une compression exercée aux deux extrémités à l'orifice par deux crochets tirés en sens contraire. Ce n'est autre chose que le procédé ordinaire pour les adhérences; il a fort bien réussi à son auteur dans un cas d'oblitération incomplète de la bouche.

in OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

4-0 Le procédé de Rudtorffer, qui exigerait ici deux trous, pour les deux commissures de l'orifice.

o** Le procédé autoplastique de Dieffenbach, qui consiste à enlever une languette des téguments et des tissus sous-jacents dans toute l'étendue que doit avoir l'orifice naturel sans toucher à la muqueuse ; à inciser ensuite la muqueuse de façon à en obtenir deux lambeaux qu'on renverse de chaque côté de la plaie, et qu'on réunit par suture à la peau extérieure. Il sera décrit plus amplement à l'article du Rétrécissement de la bouche.

Appréciation. — Pour les petites ouvertures, comme les narines et le conduit auditif, la dilatation pure, ou combinée avec l'incision, est seule convenable. Pour les grands orifices, le procédé de Dieffenbach est incontestablement supérieur.

ARTICLE YII

DE L'AUTOPLASTIE

Le principe sur lequel repose cette importante section des opérations chirurgicales est la possibilité de réunir des parties transportées d'une région à une autre sur le même individu. Tantôtle lambeau est pris au voisinage delà perte de substance, et tantôt il est pris à distance; de là deux grandes méthodes, dontla première se subdivise en deux autres, selon que le lambeau a une large base ou un simple pédicule. La large base se rattache à la méthode ancienne, ou méthode de Celse; le pédicule à la méthode indienne ; l'autoplastie à distance est appelée méthode de Taghacozzi, ou méthode italienne.

Pioux a combiné la méthode italienne avec la méthode indienne. Ayant à remédier à une perte de substance de l'aile du nez et de la partie supérieure de la joue, il emprunta un lambeau à la lèvre inférieure et le greffa d'abord sur la supérieure; puis, quand ses adhérences furent bien solides, il le détacha de nouveau pour le porter au point convenable. Mais il est bien rare qu'on soit forcé de recourir à un semblable moyen.

I. MÉTHODE DE Celse. — Gommc il a été dit, cette méthode a pour objet de réparer la perte de substance à l'aide de la peau voisine, tantôt seulement disséquée et allongée, tantôt découpée en lambeaux, mais alors en laissant à ceux-ci une large base.

11 y a un assez bon nombre de procédés, auxquels on a donné

DE L'AUTOPLASTIE. 173

Jes noms à& procédés par glissement, en tiroir, et par inclinaison du lamheua.

V Procédés par glissement. — Ils conviennent parliculièrement quand la brèche à combler est peu considérable.

On commence par rafraîchir les bords de la solution de continuité, de manière à lui donner une forme elliptique ou angulaire ; puis disséquant la peau d'un côté et d'autre, on les rapproche vers le milieu de la plaie de manière à avoir une cicatrice linéaire, et on les maintient par des points de suture.

Quand la peau ne prête point assez malgré la dissection préalable, on ajoute des incisions diversement modifiées. Ainsi J. Roux allonge la plaie en pratiquant à chaque extrémité une incision

Fir,. 94.

Autoplastie par glissement. — La peau a été disséquée par sa face profonde jusqu'à la ligne ponctuée.

dans le sens de sa longueur, ce qui permet de disséquer la peau beaucoup plus loin.

Gelse prescrit de faire à quelque distance de la plaie, et sur chaque lambeau, une incision courbe qui regarde l'autre par la concavité. Cela permet d'attirer beaucoup plus loin et plus facilement les deux lambeaux, qui adhèrent toujours par leurs parties latérales au reste de la peau, et au tissu cellulaire sous-jacent par une partie de leur face profonde.

Nélaton, dans un cas de fistule uréthrale avec perte de substance, a pratiqué deux incisions (A, B, fig. 97) à une certaine distance au-dessus et au-dessous de la fistule et disséqué les tégu- Tiients jusqu'à ces incisions. 11 en résulte que l'on peut, en faisant glisser la peau, détruire tout parallélisme entre les deux orifices

uréthral et cutané, et faire adhérer dans une position un peu différente les deux surfaces cruentées séparées par le bistouri. Les incisions transversales s'opposent à tout tiraillenent de la plaie.

Procédés à tiroir. — Le plus usité est celui de Chopart. Après avoir rafraîchi les bords de la plaie de telle sorte qu'ils s'unissent à angles droits, on pratique, à partir de ces angles, deux incisions parallèles qui circonscriventun lambeau quadrilatère détaché par trois côtes. On dissèque ce lambeau qui s'allonge aisément, et peut quelquefois seul recouvrir la plaie tout entière.

S'il est nécessaire, on en pratique un second de l'autre côté, d'après les mêmes principes, et l'on réunit par sutures.

AUiot a modifié ce procédé dans un cas de fistule uréthrale oii il voulait recouvrir le canal avec un lambeau, et reportant la suture

FiG. 65.

FiG. 96.

Incisions latérales pour faciliter le Écai'teraent des incisions latérales glisscraontde la peau. Les sutures après la striction des points de sont placées, mais non serrées. suture.

à distance. Il a donc disséqué les deux lambeaux comme il vient d'être dit; après quoi il en a retranché un pour recouvrir avec l'autre toute la perte de substance. Le procédé a réussi et pourrait être mis en usage contre d'autres fistules.

Procédés par inclinaison du lambeau. — On les a beaucoup multipliés pour la blépharroplastie, la chéiloplastie, etc. Soit une perte de substance triangulaire ou quadrilatère, on taille dans la peau la plus voisine un lambeau à large base, et qui, pour venir recouvrir la brèche, devra être incliné de côté de plusieurs degrés el au besoin jusqu'à un quart de cercle.

Ces procédés laissent nécessairement, à la place qu'a quittée le lambeau une nouvelle perte de substance qui aura besoin d'être comblée à son tour. Ils se rapprochent par là de la méthode indienne, dont nous allons nous occuper.

DE L'AUTOPLASTIE.

II. MÉTHODE INDIENNE. — On prend également un lambeau sur les téguments voisins, mais dans une direction telle que, pour l'appliquer sur la perte de substance, il faudra lui faire exécuter une inclinaison de beaucoup plus d'un quart de cercle, quelquefois même d'un demi-cercle. Cela ne se peut sans le tordre plus ou moins à ses attaches, et c'est pourquoi ses attaches doivent se rétrécir jusqu'à la proportion d'un simple pédicule.

Procédé ancien. — Les deux incisions qui circonscrivent latéralement le pédicule s'approchent à égale distance de la circonférence de la plaie, mais sans s'y confondre. 11 en résulte que, quand on renverse le lambeau, la surface saignante est en avant, et que pour la remettre en arrière, il faut faire exécuter au pédicule un mouvement de torsion de 180°, qui peut nuire à la circu-

FiG.97.

Procédé de Nélaton

pour la fistule pénienne.

-aks^i— *■

FiG. 98.

Procédé à tiroir. — L'avivement des bords de la plaie est limité par une ligne ponctuée.

FiG. 99.

Procédé à tiroir. — Les bords de la plaie ont été régula-

rises.

lation et favoriser la gangrène. Plus tard aussi on est obligé

de couper ce lamljeau en travers, pour éviter la difformité

C'est par ce procédé que les Hindous pratiquent la rhinoplas

lie; on trouvera d'autres détails à l'article consacré à celte opé

ralion.

ope-

FiG. 100.

Autoplastie par inclinaison du lambeau. — La plaie a été avivée, les deux lignes à l'angle extrême marquent le tracé de l'incision et les limites du lambeau.

Procédé de Lallemand. — On prolonge l'une des incisions jusqu'à la plaie même, tandis que l'autre en demeure assez éloi-

FiG. 101.

Le lambeau mis en place est fixé par des points de suture.

gnëe pour laisser au pédicule une suffisante largeur. Dans ce procédé, la torsion disparaît presque complètement; il n'y a qu'un déplacement latéral du lambeau et du pédicule. C'est donc celui qu'il faut préférer, à moins de circonstances spéciales.

DE L'AUTOPLASTIE.

III. MÉTHODE ITALIENNE. — On emprunte le lambeau dont on a besoin à une partie du corps fort éloignée, et plus spécialement à la peau du bras. Après avoir rafraîchi les bords de la solution de continuité, on forme avec de la cire, ou l'on taille avec du papier, une figure du lambeau nécessaire pour combler la perte de substance ; on applique ce papier sur le bras, par exemple ; on circonscrit avec le bistouri un lambeau pareil comprenant toute la peau et on le dissèque, en prenant soin toutefois de lui laisser

FiG. 102.

Autoplastie, méthode indienne. — Trace du lambeau et de l'avivement.

une base assez large pour maintenir la circulation et la vie. On applique le lambeau sur la plaie qu'on veut fermer, on l'y fixe par des points de sulure, et l'on maintient, à l'aide de bandages appropriés le bras en position telle, que la réunion ne soit entravée par aucun tiraillement. La réunion opérée, on coupe le pédicule du lambeau, on enlève l'appareil et les sutures; la perte de substance est réparée, le bras redevient libre, et il ne s'agit plus que de faire cicatriser sa propre plaie.

De Graefe, qui le premier a pratiqué la réunion par première intention, a voulu donner au procédé ainsi conçu le nom ambitieux de méthode allemande. Tagliacozzi laissait suppurer le lambeau du bras avant de l'appliquer.

11 y a ici quelques règles générales, qui s'appliquent également à la deuxième méthode.

i° 11 faut donner en général au lambeau la forme de la partie à

Autoplastie, méthode indienne.

Lumbeau mis en place et fixé par des points de suture.

recouvrir; cependant il serait inutile de s'attacher beaucoup à cette forme, attendu que le travail de la cicatrisation ne la laissera jamais telle qu'on l'aura découpée d'abord.

2° Le lambeau doit toujours être taillé plus grand que la partie à recouvrir. En général, il faut lui donner un tiers en sus, surtout quand il devra suppurer par sa face interne.

3° Il faut donner au lambeau toute l'épaisseur que l'on pourra, pour avoir plus de chances contre la gangrène. Ainsi, aux mem-

DE L'AUTOPLASTIE.

bres, on comprendra toutes les couches sous-cutanées, jusqu'à l'aponévrose, qui, seule, sera respectée. Au crâne, il faut aller jusqu'au péricrâne.

Cependant, quand il s'agit d'autoplasties faites à la face et pour lesquelles on veut la réunion par première intention, il ne faut pas dépasser l'épaisseur du derme, et ne pas tailler le lambeau

FiG. 104.

Autoplastie, méthode italienne. — Tagliacozzi.

au milieu du tissu cellulo-graisseux, lequel présente de moins bonnes conditions pour la réunion.

k° Le lambeau devra être réuni par des sutures fines assez multipliées pour ne laisser nulle part d'écartement entre les bords.

5° Tout lambeau incliné, tordu ou pris à distance, laisse à sa place une plaie nouvelle, qui à son tour a besoin d'être comblée. On cherche, autant que possible, à en rapprocher les bords, à les réunir même par suture, soit en disséquant les téguments, soit eh empruntant d'autres lambeaux à une région voisine où la peau

est plus lâche. Si cela ne se peut, on laisse la cicatrice se faire de toutes pièces.

6° Les lambeaux qui ne tiennent que par un étroit pédicule, et quelquefois aussi ceux à large base, mais composés de téguments minces, comme au bras, sont sujets à pâlir et à se refroidir aussitôt après dissection. Les applications froides, sans l'être trop> sont utiles alors pour leur rendre un peu de tonicité. Si, au bout de quelques heures, un lambeau devenait gonflé et bleuâtre, on pourrait appliquer aux points les plus éloignés du pédicule une ou deux sangsues pour en opérer le dégorgement.