IV. AUTOPLASTIE PAR LA FACE EXTERNE DE LA PEAU. — Daos

FiG. 105.

Autoplastie par la face extei'ne de la peau. — Fistule du larynx. Procédé de Léon Le Fort.

toutes les méthodes que nous venons de passer rapidement en revue, l'avivement et la réunion portent sur l'épaisseur ou sur la face profonde de la peau. J'ai employé, en 1865, une méthode qui m'a permis d'oblitérer une fistule fort large du larynx. On ne peut dans ces cas recourir aux méthodes par glissement et par transplantation, puisqu'on s'exposerait à voir l'air s'infiltrer dans le tissu cellulaire, mis directement en rapport avec l'intérieur de l'arbre aérien. L'opération a consisté à enlever un anneau elliptique de derme, comprenant seulement les couches les plus superficielles et à réunir pour la suture les parties avivées.

La réunion s'est faite rapidement et la guérison complète a été obtenue. Cette méthode peut utilement trouver son application toutes les fois qu'il s'agit de fistules communiquant avec des ca-

DE L'AUTOPLASTIE.

naux ou des réservoirs; ainsi que l'avait fait Velpeau pour fermer rorifîce'.d'un anus anormal.

FiG. lî)6.

Autoplastie par la face externe de la peau. — Résultat après la striction des fils-

V. Autoplastie par double superposition de lambeaux. — Dans un cas d'épispadias, Nélaton a employé une méthode nouvelle qui

FiG. 107. FiG. 108.

Autoplastie par double superposition de lambeaux. — Procédé de Nélaton pour i'e'pispadias.

lui a donné un remarquable succès. Un lambeau de peau (B, C, lig, 107, 108) fut d'abord^ détaché de chaque côté dans toute la

MALGAIGNE et LE FORT. — 9' édit. I. — 11

longueur de la verge. Un second lambeau de forme quadrilatère (A) fut taillé sur la peau de l'abdomen, sa base adhérente répondant à la partie la plus reculée du canal anormal. Ce lambeau abdominal fut alors renversé sur le dos de la verge de telle façon que sa face épidermique répondit au canal uréthral dont elle formait la paroi supérieure, pendant que la face cruentée (D, D') répondait à l'extérieur. On rabattit alors sur cette face saignante les deux lambeaux péniens qu'on réunit par quelques points de suture. En quelques jours la réunion était complète.

Nélaton a employé un procédé un peu différent pour un cas analogue, en prenant l'un des lambeaux sur le scrotum, l'autre sur l'abdomen. Nous y reviendrons en parlant de l'uréthroplastie et de l'exstropliie de la vessie.

ARTICLE VIII

DE l'HÉTÉROPLASTIE OU GREFFE ANAPLASTIQUE

Cette méthode de restauration des parties détruites n'est le plus souvent qu'un procédé autoplastique, puisque le lambeau est pris sur le malade lui-même; mais, comme ce lambeau cutané, complètement détaché, avant d'être appliqué à la place qu'il doit occuper, peut être pris sur une autre personne, le nom d'hétéroplastie peut être tout à fait applicable à cette méthode. En effet, dans les grands hôpitaux, où les amputations sont assez fréquentes, on pourrait lorsqu'il serait besoin d'une lambeau hétéroplastique, l'emprunter à un autre malade au moment où l'on vient de lui pratiquer l'amputation du membre; les opérations autoplastiques, rarement urgentes, pouvant être différées jusqu'au jour où une amputation doit être pratiquée.

On sait que Dutrochet a publié un fait de rhinoplastie dont son frère aurait été témoin aux Indes. L'opération aurait consisté à prendre sur la fesse la peau nécessaire à la réfection du nez. Cette observation fut longtemps regardée comme apocryphe. Les faits de transplantation de périoste, de greffes pratiquées sur les animaux, me firent croire que l'histoire de Dutrochet pourrait bien être plus vraie qu'on ne le croyait. En 1869, ayant affaire à un malade atteint de pustule maligne, et voulant lui refaire la paupière inférieure, je détachai complètement de l'avant-bras un fragment de peau et l'appliquai à la paupière. J'échouai dans ma tentative, faite au commencement de 1870, mais la mortilication ne fut pas aussi prompte qu'elle l'eut été si le lambeau

DE L'HÉTÉROPLASTIE OU GREFFE ANAPLASTIQUE. 183

n'avait pas été quelque peu nourri ; j'attribuai cet insuccès à ce qu'ayant pris toute l'épaisseur de la peau, je n'avais du côté du lambeau qu'une surface peu vasculaire puisqu'elle était formée par du tissu cellulo-graîsseux.

Je citai le fait à la Société de chirurgie la même année, et j'y communiquai l'observation le 31 janvier 1872.

Le 3 avril 1872, je fis à Lariboisière une nouvelle. tentative chez un homme de soixante-trois ans atteint d'ectropion. Je fis à la paupière une incision transversale aux extrémités de laquelle je fis tomber deux incisions verticales. La paupière redressée, il restait vers son bord adhérent et dans sa base une perte de substance. Je détachai complètement du bras, à sa face externe, un lambeau cutané, que je présentai à la place qu'il devait occuper; je le rognai avec des ciseaux jusqu'à ce qu'il eût les dimenlions voulues, je l'y fixai à l'aide d'une lame de baudruche et de coUodion, sans aucune suture. Le succès fut complet. Lorsque je présentai l'opéré à l'Académie de médecine, un mois après, c'est à peine si l'on pouvait, à une coloration un peu moins foncée, distinguer le lambeau d'avec la peau voisine.

L'exemple que j'avais donné le premier ne tarda pas à être suivi, en ce sens qu'Ollier, après la communication démon observation à la Société de chirurgie, transforma la greffe épidermique de Reverdin en une véritable hétéroplastie. 11 prit les lambeaux assez étendus de derme qu'il porta sur des plaies en voie de cicatrisation. Houzé de l'Aulnoit alla plus loin encore; il tenta de pratiquer l'hétéropiastie à l'aide de lambeaux de muqueuse linguale ou palatine pris sur le bœuf et le veau. Toutefois le succès ne parait pas avoir couronné sa tentative. Quant à la greffe épidermique de Reverdin, elle n'a qu'une analogie éloignée avec l'hétéropiastie. Antérieurement à ma première opération, elle n'avait pour but que de provoquer autour de très petits lambeaux d'épiderme la prolifération du tissu cicatriciel, et Reverdin n'avait pas paru songer à la possibilité de greffer la peau, ni même une partie de l'épaisseur du derme, car, même dans son Mémoire de 1872, il insiste sur la nécessité d'appliquer la greffe sur une plaie déjà suppurante et l'utilité de n'employer que des lambeaux épidermiques de quelques millimètres seulement d'étendue.

Un an plus tard (31 mars 1874-), un de mes anciens élèves, Sichel, encouragé par le succès que j'avais obtenu l'année précédente, répéta celte opération pour un ectropion de la paupière supérieure chez une femme de quarante-huit ans et réussit. 11 la fit de nouveau le 15 juin 1875, pour la même cause, sur une femme

de dix-huit ans, le résultat ne fut qu'imparfait. Slellwag von Carion fit la même opération en 1874 avec un succès partiel. Mes deux opérations et la première partie de cet article furent publiés dans la précédente édition de ce manuel paru en 1874. On peut donc s'étonnera bon droit que Wolfe,qui ne fit cette opération pour la première fois qu'en août 1875, trois ans après la présentation à l'Académie de médecine de mon second opéré, guéri avec plein succès, ait donné son nom à cette opération appliquée àla guérison de l'ectropion. Monod, dans un remarquable rapport présenté à la Société de chirurgie, le 27 juillet 1881, revendiqua mes droits de priorité et fit connaître quarante observations d'autoplastie par greffe, ayant donné en générai de bons résultats. Je reviendrai du reste sur ce sujet à propos de l'ectropion.

ARTICLE IX

DE l'ongle entré DANS LES CHAIRS

A part quelques cas très rares oîi l'ongle a subi une déviation réelle, et en exceptant les cas où l'onyxis est dû à la syphilis, la maladie est causée par le refoulement des chairs contre l'ongle, et l'on conçoit alors que l'on ait eu l'idée de s'attaquer aux chairs. Mais une fois les chairs ulcérées, l'ongle fait office d'un corps étranger qui les irrite sans cesse et qu'on a intérêt à enlever.

De là, deux grandes méthodes, selon qu'on s'attaque aux chairs ou à l'ongle, et la dernière se divise elle-même en trois méthodes secondaires, selon qu'on se borne à corriger la direction de l'ongle, ou bien qu'on enlève l'ongle en partie ou en totalité, ou enfin qu'on s'attaque à sa matrice même.

Première méthode. Ablation des chairs. — On emploie à cet effet le bistouri ou les caustiques.

Procédé de Lis franc, — On enfonce à plat, de dedans en dehors, la pointe d'un bistouri droit immédiatement entre l'ongle et les chairs qui le recouvrent, de manière à comprendre tout ce qui dépasse le niveau. On achève le lambeau du côté de l'extrémité de Forteil; puis, en le soulevant et en retournant le bistouri, on le détache à sa base.

Les caustiques ne sont guère indiqués que lorsqu'il y a des chairs fongueuses, le bistouri est presque toujours préférable.