II. — Eucéphalocèle

L'encéphalocèle se présente dans trois conditions : ou bien la tumeur ne renferme qu'une portion du cerveau ou du cervelet, sans sérosité ; ou bien il n'y a que de la sérosité pure ; ou enfin la tumeur est mixte, ce qui paraît être le cas le plus fréquent. Mais le diagnostic différentiel est difficile à établir, et récemment M. Houel a même nié l'existence des tumeurs séreuses simples.

Dans ces conditions de doute, on a tenté la cure de l'encépha-, locèle par trois méthodes, savoir :

1° Vablation delà tumeur, soit par le bistouri, soit par la ligature. Tous les opérés sont morts.

2" L'évacuation de la tumeur, par ponction ou par incision. La ponction a été pratiquée par la lancette, le trocart, l'aiguille à acupuncture; elle a été le plus souvent suivie de mort, sans jamais amener de cure radicale. L'incision n'est pas moins redoutable; elle a cependant réussi deux fois. Ces deux succès, obtenus par Plaisant et Held,ontde grandes ressemblances. C'était sur deux filles, l'une de dix-neuf ans, l'autre de huit : chez toutes deux,la tumeuc

sortaient par la fontanelle antérieure et était peu volumineuse. Dans le cas de Plaisant, elle ne contenait que de la sérosité, mais elle augmentait et s'accompagnait de convulsions qui laissaient tout à craindre. Dans celui de Held, au contraire, il y avait, outre la sérosité, un encéphalocèle véritable que l'on réussit à faire rentrer par une compression soutenue. Chez l'une et l'autre malade, la réunion de la plaie extérieure fut prompte, et il y eut plus tard oblitération osseuse de l'orifice, et conséquemment guérison complète»

^° La réduction, soit par le taxis, soit par une compression soutenue. Le taxis, même sur la tumeur mise à nu par une incision préalable, n'a jamais réussi. La compression seule n'a rien produit; après l'évacuation de la tumeur par une ponction, elle a amené des convulsions; il n'y a donc que le cas unique de Held où elle ait réussi après une incision.

Appréciation. — Ce qui est important à noter, c'est que les deux seules guérisons obtenues l'ont été sur des sujets hors de la première enfance, et pour des tumeurs uniquement ou presque uniquemment remplies de sérosité. Dans ces deux conditions, attendu la gravité des opérations, le plus prudent est encore de s'abstenir tant que la tumeur reste stationnaire ; si elle menaçait de s'accorître, ou encore si elle déterminait des accidents graves, on serait autorisé à pratiquer la ponction ou l'incision. Hors de là, la compression seule est assez innocente pour être tentée; mais il faut ajouter qu'elle n'a jamais réussi.

IIL — De rhydroracliis ou spina-bifida

L'hydrorachis se présente dans des conditions fort diverses qu'on peut ranger ainsi dans l'ordre de leur gravité :

1° Tumeur sans communication avec la dure-mère, par oblitération du canal de communication.

2" Tumeur partagée en divers kystes, dont les plus profonds seulement s'ouvrent dans le canal rachidien.

3" Tumeur ujiique ou à cellules, communiquant par un orifice très étroit qui admet un stylet ou un pois tout au plus.

A^ Communication plus large, mais limitée cependant entre les lames d'une seule vertèbre.

5° Fissure étendue à deux ou plusieurs vertèbres.

6" Écartement, non seulement des lames, mais encore des deux moitiés du corps des vertèbres. ,

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Mais ce qui est surtout important au point de vue d'une intervention chirurgicale active, c'est que la moelle épinière ou des nerfs se trouvent le plus souvent épanouis et accolés à la face profonde du sac. Ces données sont essentielles pour comprendre les résultats fort divers des opérations.

I. Excision. — On "ne procède pas ici à l'excision simple, comme dans les tumeurs ordinaires; maison cherche autant que possible à garantir le canal rachidien de l'inflammation extérieure. De là divers procédés, qui se rattachent tous à l'emploi de la ligature, des casseaux et de la suture.

1° Ligature. — On l'applique à la base de la tumeur, ou sur son pédicule, quand elle est pédiculée; quand la tumeur est trop distendue, on la vide par la ponction avant ou après la striction de la ligature : et lorsqu'elle commence à se flétrir, on l'enlève par une excision pratiquée le plus près possible du lien.

Beaunier applique d'abord autour de la base de la tumeur un cercle de caustique de Vienne, afin de serrer la ligature sur l'eschare même.

Page de Carlisle a placé autour du pédicule un anneau de caoutchouc, dont la striction est incessante.

2*^ Casseaux. — Beynard avait imaginé d'étreindre la base de la tumeur entre deux tuyaux de plume, serrés par un cordonnet qui traversait les deux tubes; Latil s'est servi dans le même but de petites baguettes de bois très dm-, véritables casseaux percés de trois trous à chaque extrémité pour le passage d'un lien destiné à les rapprocher; enfin P. Dubois a fait construire deux petites lamelles de fer, larges de 1 centimètre, longues de 8, présentant une face concave et l'autre convexe, percées par plusieurs trous suivant leur longueur, et terminées à chaque bout par une tête arrondie, supportée sur un collet rétréci. Les deux lames appliquées sur les côtés de la tumeur, en se regardant par leur convexité, on les rapproche à l'aide d'un fil qui se noue autour des collets rétrécis des extrémités; puis des épingles, passées à travers les trous des lamelles, traversent la base de la tumeur pour y développer plus sûrement une inflammation adhésive.

Lorsque la compression est ainsi assurée, on procède consécutivement, plus tôt ou plus tard, à l'excision de la tumeur.

Piizzoli (de Bologne) appliqua un entérotome à la base d'un spina-bifida cervical. Le sac se mortifia et fat excisé le quatrième jour. L'enfant guérit complètement. Berardi,pour unspina-bifida

coccygien, comprima la pédicule fort long avec deux fragments de bougie, et réséqua la tumeur. L'opéré guérit également.

3° Excision par le bistouri. — Tandis que, dans les deux autres procédés, on n'excise la tumeur que quand elle est déjà flétrie, dans celui-ci l'excision est le premier temps, après lequel on réunit immédiatement la plaie par la suture entortillée.

Tavignot a imaginé d'étreindre la base de la tumeur entre les branches d'une pince spéciale, afm d'accoler l'une contre l'autre verlicalement les parois de la poche, et de s'opposer ainsi à la fois à l'entrée de l'air et à la sortie du liquide arachnoïdien; il excisa la tumeur, réunit la plaie par la suture entortillée, et retira la pince devenue inutile. L'enfant mourut le cinquième jour.

Brodhurst a pratiqué l'excision simple, suivie de la réunion par suture métallique des bords de la plaie; le malade mourut. Tow^bridge, Dubourg, Boyer, Mott, ont employé cette méthode plus ou moins modifiée. Sur cinq cas, il y eut deux guérisons.

Wilson de Glaycross réussit dans deux cas; dans le premier, il avait d'abord appliqué un clamp à la base de la tumeur ; dans le second, cette précaution n'avait pas paru nécessaire, la suppuration existant déjà dans le sac.

A" Suture. — BorlaseChild incisa la tumeur, repoussa les parois du sac dans l'intérieur du canal rachidien et réunit par-dessus les parties molles. Je ne connais que cette seule tentative, peu rationnelle et du reste suivie de mort.

11. Injections iodées. Procédé de Brainard {de Chicago). — Il se sert d'un petit trocart qu'il enfonce obliquemment sous la peau à 7 millimètres de la base de la tumeur, et surtout dans un endroit où la peau est saine.Par la canule, il donne issue à une petite portion du liquide, en quantité égale à celle de l'injection-qu'on va pousser;quelquefois il a borné son injection à2grammes et n'a jamais été au delà de 30. Le liquide à injection est une solution aqueuse d'iode, très faible pour les premières injections, soit de 3 centigrammes d'iode et 6 centigrammes d'iodure de potassium pour 30 grammes d'eau distillée. A mesure que les injections se répètent, on peut dissoudre," dans la même quantité d'eau, jusqu'à 20 centigrammes d'iode et 30 centigrammes d'iodure de potassium. On s'oppose, autant que possible, à la pénétration du liquide dans la cavité rachidienne par une légère compression sur l'ouverture. Après quelques secondes, on laisse écouler l'injection, on lave le sac avec de l'eau tiède, et on la remplace par une quantité de

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liquide céphalo-rachidien qu'on a mis en réserve au moment de la ponction, et qu'on a conservé à la température du corps.

Brainard a traité ainsi sept malades; chez trois d'entre eux il n'y avait pas complication d'hydrocéphale. Ces trois malades ont guéri : un après treize injections, le second après deux, le troitrième après une seule.

En France, on a imité ce procédé, mais sans attacher beaucoup d'importance au choix du trocart, en vidant la tumeur et en employant la teinture d'iode au lieu de la solution aqueuse. De graves accidents sont survenus. Robert a vu un enfant mourir pendant l'opération; l'injection avait remonté jusque dans le ventricule de cervelet. Maisonneuve a vu survenir aussi rapidement une paraplégie, aux suites de laquelle l'enfant succomba onze mois après. Dans un autre cas de Viard, la paraplégie ne s'est montrée que le lendemain, et, au bout de dix-sept mois, elle montrait une grande tendance à diminuer. De cinq autres opérés, un est mort, un n'a rien obtenu, trois seulement ont été menés sans trop d'accidents à guérison .

On a appliqué à cette affection la plupart des moyens usités contre les collections de sérosité et de synovie : ainsi la compression^ qui paraît avoir réussi une fois à Stueber ; les ponctions avec la lancette, le trocart, les aiguilles, et auxquelles on attribue six guérisons; Yincision, qui, sur quatre cas, adonné deux morts; le séton, qui a tué l'unique malade sur lequel il a été appliqué. De ces procédés, les deux premiers ne sont guère considérés aujourd'hui que comme palliatifs; les deux autres, tout en excitant une inflammation suppurative susceptible de se propager dans le canal rachidien, ne font même pas disparaître la tumeur extérieure, et on les a remplacés par l'excision qui, avec le même danger, vise au moins plus sûrement à la cure radicale. On a aussi essayé de provoquer dans le kyste une inflammation adhésive ou substitutive : Page et Evans, par l'introduction d'aiguilles, mais sans résultats.

On a aussi essayé d'agir à l'extérieur de la poche en appliquant de la teinture d'iode, du collodion. Disons toutefois que c'est à tort qu'on représente Brainard comme partisan de cette dernière méthode. S'il l'admet lorsque les parois sont épaisses (et Behrendlui a dû un succès), il en signale tous les dangers lorsque le sac est mince, car elle peut amener sa mortification et sa rupture, ainsi que cela est arrivé à J. Gow (de Chicago) et à Gross (de Philadelphie). 11 n'y a donc aujourd'hui que deux méthodes en vigueur : l'excision et les injections iodées.

Si l'on a lieu de supposer que la moelle est étalée à la face interne de la tumeur, il faut s'abstenir, à moins que la rupture de

MALGAIGNE et LE FORT. — 9^ édit. I. — 12

la poche ne paraisse imminente. Ce n'est guère que dans les cas où l'on peul craindre cet accident et dans ceux où le volume de la tumeur s'accroît rapidement qu'une intervention active est justifiée. Laponction simple d'abord, la ponction avec injection iodée par le procédé de Brainard, surtout quand on espère pouvoir empêcher temporairement la communication du sac avec le canal rachidien, et enfin l'excision précédée ou accompagnée de l'application d'un clamp, tels sont les moyens à employer, mais sans se faire illusion sur leur efficacité.

Une exception, qui tient à la nature des choses, doit être faite pour les tumeurs sans communication avec le rachis. On pourrait pratiquer alors l'injection iodée à l'ordinaire, ou mieux peut-être enlever la tumeur par excision.

ARTICLE II

La section des nerfs affectés de névralgie pouvait sembler un moyen héroïque de guérir le malade, mais on n'a pas f^rdé à voir que la récidive était fréquente et le plus souvent même rapide, la continuité se rétablissant entre les deux bouts du nerf divisé. On pouvait croire que la résection d'une partie du nerf assurerait la guérison, aussi la piupart des chirurgiens ont-ils suivi l'exemple donné par Maréchal, chirurgien de Louis XIV, et ont-ils substitué la résection à la section simple. L'excision même ne donne pas encore une sécurité absolue, les expériences de Philippeaux et Vulpian ont montré la facilité et le mécanisme de la réunion des nerfs divisés et la clinique a montré la fréquence des récidives.

0. Weber sur cent cas de résection nerveuse n'en compte que dix-huit dans lesquels la guérison a duré plus d'une année et ne regarde l'opération que comme un moyen de procurer une guérison temporaire.

Wagner sur 138 cas les partage ainsi. Insucccès 9; mort 6; récidive après quelques jours 1; après quelques mois 32; après deuxà trois ans, 20; sans récidive après quelques mois 18; après quelques années 25; suites non connues 23. Si donc les recherches de Wagner sont un peu plus encourageantes que celles d'O. Weber, on voit cependant que la guérison complète est loin d'être la règle. La mort après la résection nerveuse peut être la

conséquence de complications tenant à la plaie; c'est ainsi qu'Albert sur huit malades en a perdu deux, l'un d'érysipèle après la résection du frontal, des sous et sus-orbitaires ; l'aulre d'infection purulente consécutive à une hémorrhagie et à la gangrène de la plaie dans une résection du dentaire inférieur. D'autres fois, la mort peut être amenée par des accidents qu'on peut attribuer à l'ébranlement du système nerveux par le fait de la résection du nerf. Un malade auquel Nicoladini avait réséqué le nerf dentaire inférieur par la bouche fut pris de délire et mourut de méningite. Aussi faut-il avoir soin, quand on pratique la résection, de faire porter la première section sur le bout central et de pratiquer la résection sur le bout périphérique.

La section des nerfs n'a pas seulement été faite contre les névralgies, on y a eu recours aussi dans le tétanos traumatique, dans l'espoir d'arrêter le mal dont le point de départ était supposé exister dans le nerf réséqué. Leliévant a rassemblé seize observations dans lesquelles cette section a été pratiquée. 11 y eut dix guérisons et six morts et rauteur,comme on peut le penser, semble croire à l'eflicacité de la méthode; malheureusement ses conclusions sont fort peu justifiées. Son malade, ceux de Mollieres,011ier, Fischer, Gayet, Maunder sont morts malgré la névrotomie ; ils ne plaident donc pas en faveur du procédé. Or dans les dix cas de guérison, il en est dans lesquels il n'y avait pas de tétanos ou dans lesquels il s'agissait d'un tétanos chronique.

Il faudrait beaucoup de bonne volonté pour regarder comme tétanique une malade qui, une heure après s'être enfoncée une écharde dans un doigt, a un tétanos qui est complet en deux heures et s'accompagne d'un étal de mort apparente. 11 n'est pas étonnant que celte attaque hyslériforme ait cédé en un quart d'heure à l'extraction de l'écharde et à quelques coups de bistouri.

L'opéré de Larrey avait des mouvements convulsifs des paupières, un coup de lîislouri le soulage, mais pas assez pour ne pas l'empêcher de mourir quelques jours après de méningoencéphalite suite d'un coup de lance au front. Larrey a pris pour du tétanos des symptômes d'encéphalite. C'est un singulier cas de guérison.

L'observation de Fayrer n'est pas plus concluante , la section du médianreste sans effet, et huit jours après les accidents cessent, quand on a enlevé de la main un éclat de bambou. Qu'a fait alors la section du 'médian? Je ne puis ici entrer dans plus de détails, mais on ne peut, à mon sens, tirer aucune conclusion pratique de ces faits, tellement les cas sont dissemblables. C'est aussi ce qu'on

peut dire de la prétendue action héroïque du chloral dont on pui)lie les succès et non les insuccès. Gomme l'opium et la belladone, le chloral est utile en éloignant les attaques; mais le remède du tétanos est encore à trouver. Le tétanos traumatique guérit assez souvent, cela dépend beaucoup de sa marche et de sa nature. Il est des cas dans lesquels le trismus dure vingt-quatre heures ou quarante-huit heures avant d'être suivi de raideur des muscles de la nuque, et trois ou quatre jours avant qu'il y ait de l'opistothonos, de la contracture des muscles respiratoires, etc. Il en est d'autres au contraire dans lesquels la succession des accidents est très rapide et dans lesquels après vingt-quatre heures le tétanos est à son maximum. Je n'ai jamais vu guérir aucun de ces derniers quelque ait été le traitement. Chez les premiers, au contraire, la guérison est fréquente; on ne peut donc réunir indistinctement tous les cas pour juger une médication.

Les nerfs le plus souvent sectionnés ou réséqués ont été ceux de la face qui sont durestele plus souvent le siège de névralgies, mais on a sectionné aussi des nerfs mixtes dans des cas où ia douleur était telle qu'elle faisait passer au-dessus de toute autre considération.

Maury {Amer. Journal, 1874) rapporte un cas de résection du plexus iDrachial. Le résultat fut peu heureux, car après vingtquatre heures les douleurs avaient augmenté d'intensité.

Weir Mitchell après avoir réséqué sans succès le musculo-cutané, réséqua le médian chez un malade portant depuis vingt ans un éclat de bois dans l'aisselle ce qui avait amené de violentes névralgies : le malade guérit.

Kuby fit la même résection à la partie supérieure du bras sur un soldat blessé en 1870 et ayant des douleurs très vives. Il y eut guérison, mais naturellement paralysie de la sensibilité et des mouvements dans la sphère de distribution du nerf.

La résection du nerf tibial postérieur a été faite par Morton {Amer. Journal, 1873) pour des douleurs consécutives à l'amputation de Pirogoff, il y eut guérison.

Sapolini (Schmidt, 173) lit sur une femme la résection du radial et du médian.

Nous ne saurions sans sortir des limites dans lesquelles nous devons nous renfermer multiplier ces exemples. Il nous parait également inutile de décrire ces opérations exceptionnelles, nous examinerons seulement celles qui sont le plus ordinairement pratiquées.