I. — Section du nerf frontal

Le nerf frontal, continuation du nerf ophthalmique, se divise dans le fond de l'orbite, quelquefois à sa partie antérieure, en deux branches : le frontal externe et le frontal interne. L'externe, plus considérable que l'autre, sort par le trou sus-orbitaire, situé à 0"", 03 environ en dehors de la racine du nez, fréquemment réduit à une simple échancrure osseuse que l'on peut quelquefois sentir sous la peau en longeant l'arcade orbilaire avec le doigt ; l'interne est à 0"", 01 plus en dedans, et souvent davan lage. On n'a à diviser que la peau, quelques fibres de l'orbiculaire et les très petites artères qui côtoient les deux nerfs. On peut les diviser sous la peau ou à ciel ouvert.

1° Section sous-cutanée; procédé de Bonnet. — Le malade étant assis, le chirurgien avec les quatre derniers doigts de la main gauche relève le sourcil et la peau du front, en les faisant glisser sur l'os frontal, afin de tendre les branches nerveuses et de faciliter par là leur section. Le ténotome est plongé dans l'espace intersourcilier, àO"^, 01 de la ligne médiane; après quoi on le fait marcher horizontalement en dehors, le tranchant dirigé en bas, et en raclant le frontal, jusqu'à ce que sa pointe ait dépassé le milieu de l'arcade sourcilière. On imprime alors à l'instrument un mouvement de bascule qui abaisse la lame en élevant le manche, en même temps qu'on le retire un peu à soi afin de faciliter l'action du tranchant. Pendant cette manœuvre, qu'on exécute à plusieurs reprises, il faut toujours avoir soin de racler la surface de l'os.

2° Section à ciel ouvert. — L'incision des téguments peut se faire au-dessous ou au-dessus du sourcil.

Premier procédé, au-dessous du sourcil (Velpeau). — Le chirurgien, placé derrière la*tête du malade, relève le sourcil de la main gauche, tandis qu'un aide abaisse la paupière; il pratique d'une main ferme une incison de 3 cenlimètres, qui, partant de l'apophyse orbitaire interne, contourne le bord de l'arcade à quelques millimètres au-dessus, en allant partout jusqu'à Fos. Les nerfs sont ainsi inévitablement coupés en travers.

Pour l'excision, on écarte les bords de la plaie, on saisit le

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bout supérieur du nerf avec des pinces à disséquer, et on l'isole de manière à pouvoir en retrancher 10 à 12 naillimètres.

Ce procédé expose à l'infiltration du pus dans le tissu lâche des paupières; c'est pourquoi il est bon de panser à plat, pour laisser au pus une libre issue à l'extérieur.

Deuxième procédé, au-dessus du sourcil. — On fait l'incision immédiatement au-dessus du sourcil, ou dans la ligne du sourcil même, le chirurgien tendant la peau avec ses deux doigts, sans avoir besoin d'un aide. La réunion par première intention n'offre aucun inconvénient, et le voisinage du sourcil masque la cicatrice.

Procédé de Letiévant. — Une incision de 3 centimètres est faite au-dessous du sourcil, partant de l'apophyse orbitaire interne à 3 ou 4 millimètres au-dessus du rebord supérieur de l'orbite. On divise le muscle orbicalaire, le ligament palpébral et l'on trouve dans l'orbite même le nerf sus-orbitaire. On l'isole et en s'en servant comme guide on arrive en arrière au point de séparation du frontal interne et du frontal externe. On résèque avec des ciseaux le tronc du nerf.

Appréciation. — Le procédé de Letiévant est certainement le plus sûr, puisqu'il permet seul d'atteindre les principaux filets nerveux; mais il a le grave inconvénient d'ouvrir l'orbite et d'exposer à une suppuration diffuse de la cavité orJDitaire.

De Gpcefe a pratiqué vingt-quatre fois la section de la branche sus-orbitraire par la méthode sous-cutanée pour combattre un blépharospasme dû à des causes diverses (corps étrangers, kératite, névralgie faciale concomitante, etc.); il obtint deux améliorations, quinze guérisons, et échoua sept fois. Ravin (de Saint-Valéry), Stimpson (de Boston) ont pratiqué avec succès la section du frontal. Le résultat obtenu par Bell n'est pas mentionné.

Back (de Rastadt) fit deux fois la section dans l'orbite avant la sortie du nerf; les deux malades guérirent.

Wallher (de Munich), Wernher (de Giessen), Schuh (de Vienne), Boyer et Fischer (de Hanovre), firent la résection du nerf; sur six opérations, trois seulement furent suivies de guérison.