II. — iNcction du nerf sous-orbitair

Le nerf sous-orbitaire glisse d'abord d'arrière en avant sur le plancher de l'orbite, s'engage ensuite dans le canal sous-orbitaire, et émerge par le trou du même nom. C'est là qu'on l'attaque pour l'ordinaire; il faut donc, se rappeler que le trou sous-orbitaire est situé à la partie supérieure de la fosse canine, à 6 ou 7milimètres au-dessous du rebord inférieur de l'orbite, dans la direction de la première ou de la deuxième petite molaire, et assez souvent entre les deux.

i° Section sous-ciitanée. Procédé de Bonnet. — Il fait la ponction sous-cutanée à 2 centimètres en dehors da trou sous-orbitaire, et à 2 centimètres au-dessous du rebord de l'orbite. Avec la main gauche; il faut tirer en bas et en avant la lèvre supérieure, afin de tendre le nerf et de l'éloigner de la fosse canine ; de la main droite on introduit le lénotome, le tranchant regardant en haut; on le dirige en dedans et un peu en bas, en ayant soin que son extrémité racle le fond de la fosse canine, et ne s'arrête que lorsqu'elle adépasséletrou sous-orbitaire et qu'elle appuie contrel'éminence nasale; alors enfin, retournant le tranchant un peu en avant, on opère la section en le retirant à soi et l'on renouvelle d'ailleurs la manoeuvre jusqu'à ce que l'on soit bien assuré de la section du nerf.

Il y a un procédé ancien qui se rapproche de la section souscutanée, non par la petitesse delà piqûre, mais parce que l'incision faite dans la bouche évite de même une cicatrice visible à l'extérieur.

Procédé ancien. — La lèvre supérieure fortement relevée, on incise dans l'élendue de i centimètres la rainure qui joint cette lèvre à la gencive, et, rasant la surface de l'os jusqu'à la partie supérieure de la fosse canine, on arrive au trou de sortie du nerf dont les rapports ont été indiqués tout à l'heure. Arrive près du nerf, Richerand conseille de racler l'os avec le bistouri ; Velpeau préfère recourir aux ciseaux droits. Mais on, agit toujours à l'aveugle; et l'on n'est certain de la section complète du nerf, que par la cessation absolue des douleurs et même de toute sensibilité dans les parties oii il se rend.

2° Section à ciel ouvert. Procédé ordinaire. — Le malade assis, le chirurgien, placé en face, fait au fond du sillon naso-jugal une

incision de 3 à 4 centimètres, à partir de l'aile du nez, divise la peau, rencontre la veine faciale qu'il repousse en dehors, écarte avec une sonde cannelée la graisse, l'élévateur propre de la lèvre qu'il rejette en dedans, le muscle canin qu'il ramène en dehors, arrive au trou sous-orbitaire, coupe le nerf avec le bistouri et excise autant qu'il peut de son bout inférieur.

FiG. 119.

Nerf maxillaire supérienr. — 1. Ganglion de Casser. — Branche oplithalmique de Willis — 3. Son rameau frontal. — 4. Son rameau lacrymal. — 5. Ganglion oplithalmique. — 6. Sa racine sensitive. — 7. Sa racine ganglionaaire. 8. Sa racine motrice. — 9. Nerfs ciiiaire?. — ^ JO. V. moteur oculaire commun. — 11. N. moteur ocul. externe coupé. — 12. N. maxillaire supérieur. — 13. N. orbitaire. — 14. Ganglion sphéno-palatin. — 15. Grand nerf pétreux superficiel. — 16. Nerf vidien. — 17. Son rameau carotidien. — 18. N. palatins. — 19. Rameaux dentaires

. postérieurs. — 20. Petit nerf dentaire antérieur. — 21. Grand nerf dentaire antérieur. — 22. N. sous-orbitaire. — 23. N.' maxillaire inférieur. — 24. Nerf facial. — 25. Ganglion génicule. — 26. Artère carotide interne.

P. Bérard préférait une incision en T dont la branche transversale longe le bord orbilaire, et recommandait en outre de diviser une portion de Tattache du muscle élévateur de la lèvre, qui cache le nerf à sa sortie du trou sous-orbitaire.

I.e succès de l'opération peut dépendre beaucoup d'une circonstance sur laquelle Malgaigne a appelé l'attention des pathologistes. Si les douleurs occupent uniquement les rameaux du nerf,