RÉSECTION DU POIGNET

e rarticulation radio-carpienne, et deux autres transversales, leaioes en arriére depuis la partie inférieure des premières jusque ir Je côté du paquet des tendons extenseurs On obtient ainsi deux obeaux en L, qu*on dissèque ; on isole ensuite tous les tendons Ktérieurs dans une étendue suffisante pour passer derrière une Nnpresse, ou une plaque de carton. On scie alors le cubitus; puis i aide renverse fortement la main en dehors, pour aider Topera- «rà séparer le fragment osseux de ses attaches avec le radius et carpe. Enfin Taidc renverse la main en dedans, et il est facile or?, ou de scier le radius comme on Ta fait pour le cubitus, ou de désarticuler d'abord, pour le luxer et le réséquer ensuite. La plaie li en résulte est, d'après Roux, assez large pour que les os du rpe puissent être amenés à sa surface, et emportés autant que iiige Vélendue du mal.

Procédé de Dubled, — H se contente d'une seule incision longiilinale sur le côté de chaque os, en commençant toujours par le jbitus. 11 fait porter la main en dehors, détruit l'articulation cubik, et luxe Tos avant de le réséquer. Puis il passe au radius, l'il excise de la même manière.

hocédé de Velpeau. — Velpeau, au contraire, réunit complé- Nientles incisions longitudinales par une incision transversale sur léosdu poignet, de manière à avoir un lambeau quadrilatère à ise inférieure, n'intéressant que la peau qu'on dissèque et qu'on piTerse sur la main. Les tendons écartés autant que possible, il Ètache les chairs de la face palmaire des os, passe sous ces der- »rs une plaque protectrice, et scie les deux os à la fois ; puis » ren?erse et les détache des os du carpe.

^ ^dmsenation des tendons extenseurs des doigts. Procédé de

"'w^ [de Lyon), — Après la résection du poignet, on ne saurait

iltendre à conserver les mouvements de ses articulations ; il n'y

'donc aucun intérêt à conserver les tendons qui leur sont spécia-

îœenl destinés. En conséquence, après les incisions extérieures,

'^liquées par l'un ou l'autre des procédés précédents, on

ï^pe les tendons des deux radiaux externes et du cubital posté-

^^ en arrière, et au besoin celui du cubital antérieur en

^^} • ce qui permet au couteau d'entrer à plein tranchant, pour

^' dire, dans l'arliculation, par le côté interne ou par le côté îïieme.

l Procédé de Lister. — Une incision commençant sur la face pos-

térieure du métacarpien de Tindex en dedans du tendon dakl| extenseur du pouce, monte le long du bord interne de ce tendoii mais sans l'atteindre et en décrivant une courbe, jusqu'au wm du bord inférieur du radius en dedans de son apophyse stylolde. (k dégage des os les parties molles formant la lèvre externe de riao^ sioD, et comprenant le tendon du long extenseur du pouce etr»* tére radiale, on détache de leur insertion les deux radiaux exleina et le carpe se trouve ainsi mis à découvert dans sa partie externe. Avec une cisaille de Liston on sépare d*avec les autres os le tnpèze, qui ne sera enlevé qu'à la fm de l'opération, puis on \sk toutes les parties molles formant la lèvre interne de FincisioD, a les séparant de la face dorsale des os du carpe.

Cela fait, on pratique près du bord interne du cubitus, mais si peu sur sa face antérieure, une incision qui commence à 5 centimètres au-dessus de l'apophyse styloîde et se prolonge en bas j<fi* qu'au milieu du cinquième métacarpien. On soulève le bord postérieur de cette incision, on détache de son insertion le tendon il cubital postérieur, et, en continuant à détacher les parties mk des os sous-jacents, on forme h la partie postérieure du poigo^ une sorte de pont constitué par toutes les parties molles, y coi' pris les tendons extenseurs et dont les bords sont formés par le incisions cubitale et radiale.

On passe ensuite au dégagement de la face antérieure, le pis forme est détaché du carpe et laissé dans le lambeau ; Tapopbs de l'os crochu est coupée avec des cisailles. Les os du carpe soi enlevés les uns après les autres en s' aidant d'un davier; poiso fait saillir hors de la plaie les extrémités du radius et du cubitus enfln les extrémités carpiennes des métacarpiens dans leurpoitk revêtue de cartilage sont coupés avec une cisaille. L'opératioaii termine par l'enlèvement du trapèze et du pisiforme qu'on pei avec avantage laisser en place s'ils ne sont pas malades. ]

3® Conservation des tendons du pouce. Procédé de Mto — On pratique sur le dos du carpe une incision courbe, à ci vexité inférieure, commençant à U millimètres en dedans du teo)* du long extenseur du pouce, à 6 millimètres au-dessous de l culation radio-carpienne, et qui vient se terminer au-dessous l'apophyse styloîde cubitale, à 12 millimètres plus haut que extrémité externe. Elle divise à la fois la peau et les tendons; lambeau est disséqué et relevé ; on sépare avec soin le t extenseur du pouce de sa gouttière osseuse, en méniigeant tous autres rapports. L'articulation est ensuite ouverte ; les os de !'»«* *^ras sont luxés en arrière, isolés de leurs connexions en x^

RÉSECTEOH DU POIGNET. 131

Il seiés d'avanl en arrière. Enfin on dissèque el l'on enlève les os In carpe, en respectant ceux qui sont sains, partie uMèreme ni le rspéïe; el l'on rabat le lambeau par-dessus la plaie.

k'Seclion eomptéte des teii'îons. ProcéJA de Stanley. — Sunley éléTe contre la manxuirre qui consiste à isoler les tendons exlen- ■rs, attendu qu'ils seront alors presque invarialileiDfnt frappas

*t»^ne, el il préfère les couper en travers, dans l'espérance pils Be réuniront En conséquence, il fait directement, à la face »Wri«ure du poignet, une incision semi-circulaire, comprenant eut ensemble la peau et les tendons.

l^Ppi'èeiation. — Parmi tous ces procédés un bon nombr. ^ essayés que sur le cadaïre, et quelques-uns, comme ci "chu et de Dobled, sont h peu près impraticables. On n ^(érer pratiquer l'opération en respectant tous les te Piiiique celui du long supinateur inséré au radius doit 6li lioflné, et il est presque impossible sur le vifanl de ne pas i« Ifttions des radiant externes.

Le procédé de Velpeau est plus théorique que pratique ; les tendons extenseurs mis à nu par la dissection d'un lambeau cutaaé» tiraillés, séparés pour opérer à travers leur écartement serakil voués à une exfoliation à peu prè^, sinon tout à fait certaine. Poor éviter toute difOcuité, on a coupé en travers tous les tendons atenseurs comme dans le procédé de Stanley, ou en conservant ses^ lement les tendons du pouce comme dans celui de Butcher. Ork procédé de Stanley plus ou moins exactement suivi par Eridisa, Fergusson et Lister dans des premières opérations a donné desiésultats assez bons et même inattendus, puisque Ton a vu parfoisk mouvement d*extension se communiquer aux doigts par rintenDédiaire de la cicatrice. Du reste, Butcher a fait observer nonsaos raison que le principal mouvement était celui du pouce.

Pratiquement, le meilleur procédé est celui de Lister, cari ménage les tendons principaux tout en rendant Topôration rdai* vement facile. Bœckel, en adoptant la même incision radiale, sofprime Vincision cubitale antérieure; mais il se crée ainsi dd difficultés que ne compense pas une amélioration notablement pli grande du résultat.

Un point important est le dégagement de la face antérieure k os du carpe, car on s'exposerait en procédant par dissection à oi vrir largement les gaînes des fléchisseurs et à blesser Tarca^ palmaire profonde. Il faut donc saisir ces os les uns après les aabt avec un davier, après avoir sectionné leurs ligaments dorsaux, elfc énucléer. La difficulté principale siège au niveau du trapèze, ^ pisiforme et de Tapophyse de Tos crochu ; aussi est-il préféraiill de laisser tout d*abord en place les deux premiers os qu'on eoKi s'il y a lieu à la fin de l'opération, et l'on coupe avec des cisaille l'apophyse de l'os crochu. '

Si, maintenant, en dehors de la préférence à donner à tel on procédé, nous recherchons quels sont les résultats obtenus par résection, ils nous paraîtront tout d'abord assez défectueux.

Champion avait vu pratiquer cette résection par Morean p^ en 1794 ; le sujet avait succombé. Roux a mis son procédé usage dans un cas où il put se bonier à la résection du radius et cubitus ; un an après, la main restait sans mouvement, et de qd> breuses flbtules rendaient l'amputation imminente. Le procédé Stanley a été appliqué par Erichsen^ par Fergusson : chez le pi* mier sujet, la résection porta sur le radius, le cubitus, et la pi* mière rangée du carpe ; l'opéré succomba au bout de dix moi^ avant même d'avoir vu sa plaie cicatrisée. Fergusson enleva di| fois la plupart des os du cai^pe, en se bornant à nettoyer aTeci gouge l'extrémité articulaire du radius. Six mois après, il i^

RÉSECTIOn DU RÂDIU3. ■ Ï33

procéder à une nouvelle résection ; trois mois plus tard, on sentait encore des os cariés au fond de la plaie. Sur un aulre opéré, il emporta tous les os du carpe, à l'exceplion du trapèze, l'apophyse slTJoïde du radius et la base de trois métacarpiens ; au Imut H^ neuf mois, le sujet fat renvoyé de l'hApilal avec une su abondante et ne fut pas revu depuis. Un troisième étai gaéri, dit l'observation, lorsqu'il mourut de phlltisie. A j'ose parler d'un autre individu opéré par Simon, par un i procédé consistant en detii incisions longitudinales média sur le dos, l'autre à la p.tume de la main ; il enleva aus os du carpe, sauf le trapèze et le pisiforme, et réséqua la métacarpien ; l'opéré mourut treize mois après, sans cici ButcJier a appliqué son procédé sur uue femme qui sui huitième jour.

[Souvent, quand les opérés ont échappé aux premiers trient pendant loDgtemps un membre aussi malade q vaDt, et pour lequel l'amputation est la dernière ressou ce qni est arrivé pour une malade de Bœckel, laquelle guérie lorsque l'observation fut publiée ; mais Cœckel, mémoire de 1867, nous apprend que la maladie a rep; l'amputation est la seule ressource. Ces cas sont assez fréi il n'est pas douteux que la guérison complète soit assez pendant on en possède des exemples sur les opérés i 1. F. Heyfelder, Lister. Sur ]5 résections faites par <: chirurgien, il y eut 2 morts, i insuccès complet, 2 guéri teuses et 10 guérisons. Ce n'est donc pas, comme le d gaigne dans la dernière édition de cet ou^^rage, «une déplorable et qu'il est temps de rayer absolument de la pi tucun appareil prothétique ne peut remplacer une ma défectueuse ; la conservation est ici une règle dont il ne carter que lorsqu'on ne peut faire autrement. L'immob plète du poignet loi^lemps prolongée, aidée de la con procurera des guérisons à ceux qui les chercheront patie issidunient; la résection trouvera ensuite sa raison d'èl l'insuccès. Quant à l'amputation, cet aveu d'impuissai aart du chirurgien, on n'y aura recours qu'à la dernière eî

^1. — Réseedon d« l'extrémité «urtlcolalre 4ii

On dit que cette résection a été pratiquée deux fois su à travers les téguments : d'abord par Cooper de Bun - HÈD. OPÉR. 8' édit. !■ —

sujet, ajoule-t-on, ne perdit que peu ou point de la force et d« mouvements de V articulation; puis par Sainl-Hilaire, ayec un succès analogue. Mais il est infiniment probable que la prétendue luxation était une simple disjonction de Fépiphyse; et Samt- ^ Hilaire, par exemple, raconte naïvement que la surface articulaire du radius était dépouillée de son cartilage.

Au total cependant, on n'a pas à craindre ici T ouverture de k grande synoviale médio-carpienne ; on reste aussi bien loin àes synoviales des tendons fléchisseurs, et enfin on ne dépouille pas dans une aussi grande étendue les tendons extenseurs. Tout danger n*est pas écarté pour cela, et cette résection pratiquée par Roux, Textor, Beck, Buchanec, a été suivie de mort. Nous avons en revanche sept cas où les sujets ont réchappé, et ont même conserré un certain nombre de mouvements. Hublier a enlevé rextrémitè articulaire du radius dans un cas de fracture commînutive ; à l'aide de fortes pinces, il alla saisir l'un après l'autre les fragments articulaires, qu'il sépara en tournant du côté des os la pointe du bistouri. En sept semaines, la cicatrisation était complète , cinq mois plus tard, on disait que la malade conservait les mouvements de tous les doigts, sauf de Tauriculaire, et Ton espérait qu'elle pourrait dans la suite reprendre ses travaux habituels; mais î'observatioa s'est arrêtée là. Moreau fils a aussi réséqué l'extrémité du radioi frappée de carie ; l'opérée, dit- il, avait conservé les mouvement* des doigts et même ceux du poignet ; mais il ne l'avait pas rcTue et n'en parlait que d'ouï dire. Enfin Ricord a donné une observatieB plus complète, et surtout avec une modification heureuse du procédé opératoire.

Procédé de Ricord, — Il fit une incision longitudinale sur le bord externe du radius, prolongée en bas jusqu'au-dessous de l'apophyse styloïde, après avoir préalablement attiré la peau en a^ rière, pour- prévenir le parallélisme entre la plaie extérieure el celle des parties plus profondes. Le rarlius fut ensuite isolé dans tout son tiers inférieur à l'aide d'un bistouri courbe sur le plat, en grattant sur l'os, de manière à ménager les muscles et leurs tendons. Puis à l'aide de la scie à chaîne on le scia vers l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur ; et enfin, en écartant les bords de la plaie avec des crochets mousses, on divisa avec le bistouri les ligaments externes et antéro-postérieurs de l'articulation radiocarpienne ; après quoi l'articulation radio-cubitale ne nécessita qi^i deux coups de cisailles de Liston.

Il fallut six mois pour obtenir la cicatrisation Un an plus tard, le sujet fut présenté à l'Académie ; la main, bien qu'en partie prîtes