II. — lHëlhaf« & rénni*B latérale

1- MÉTHODE A LAMBEAU UNIQUE. — loïcnlée par Lo «mpulation de ia jambe, généralisée par Verduin, et onsisle essentiellement dans la formation d'un lambea «Or recoutrir complélement les os ; quelquefois or «lit lambeau supplémentaire du côlé opposé. Le lamb ' ^lé pris Unldl en arrière, tantût en avant, quelqiiefo B uié; nous en Terrons des exemples en parlant des •B particulier. On le taille, d'ailleurs, ou de dedans en '■^•sfiaoB, de manière à lui donner une forme arrc '™<»ï BD dedans, à l'imilation de llaTaloo, pour avoir

'. haut en bas et de dedans eo dehors, en lui dMiuri ir coDTenable. Le lambeau relevé par un aide, ondiri^ ision semi-circulaire en travers ce qui reste de té|i>-

chairs du cAtè opposé du membre ; on acbÈ?e d'isoiff ; scie à l'ordinaire.

l'avait rien préuisé touchant les dimenBÎons du lambeui:

que celui-ci fût taillé un peu juste, la rélcaction ^ :t des chairs de l'autre eûté menaçait de laisser l'iL'i

AMPUTATIONS EN GËHËRAL. 4S3

:ouïerl ; c'esl ce qui lui arriva à lui-même dans une amputalioa l'avanl-bras. Hey a essayé le premier de combler ces lacunes.

Procédé de Hey. — Il pose en principe, d'abord, que le lamui doit avoir en lon^eur et en larpeur le liers de la circonfé-

ocedu membre, mesuré au point où devra s'opt'^rer la secti( - Soil, par exemple, une anipulalion de jambe; supposée }mbn au point indiqué ait 30 centimètres de circonférent t en cet endroit une marque circulaire (CBA), et l'on e e autre à 10 cenlimèlres au-dessous (au niveau de E); voiU longueur. Sur la marqué supéiieure, à partir de la crête du mesure de chaque cûLé 10 iientimètres ; les 10 cenlin stant en arriére (ARIIEG) formeront la laideur du lam

este des n'avait ] Teale, :

lions ans duin.

°ivcédé s large q

•le est âe posé aiiK

OPÉRATIONS GÉNÊRAUIS. ' 1

retombe sur la plaie par son propre poiâs. On pratiqae d'aboii^L deux incisions latérales qui s'arrêtent à Taponéyrose, pmsVÎDdÉitransversale, coupant toutes les chairs jusqu'à Tos; et ronproeiii' à la dissection du lambeau, en rasant Tos le plus près possÙikCb découpe alors le petit lambeau de l'autre côté à l'aide d'une in* sion transversale allant jusqu'à l'os, en lui donnant un quart seofement de la longueur de l'autre. On le dissèque à son tour;(msde )'os à la base des deux lambeaux, on lie les vaisseaux et l'on réunit par suture. Mais le mode de réunion a besoin d'une descrïptioi spéciale.

Le grand lambeau, après avoir recouvert l'os, est replié a arrière à la rencontre du petit (iig. 251). On place un pointai suture d'abord près de leurs angles, puis un ou deux autres a milieu. Puis un autre point de suture réunit les côtés ; puis enfia* dernier réunit le bord du grand lambeau replié en bas aree i portion supérieure , en sorte que l'ensemble de la réunion repn* sente une U dont la ligne transversale est à la partie postérieure à membre.

Tous ces procédés laissent quelque chose à désirer. Celui de Hff donne au lambeau trop peu de largeur; il faut c[u'il comprenne a moins ta moitié de la demi-circonférence du membre pourrecoimii convenablement l'autre moitié ; et au total, à sa face saignante i n'aura jamais ainsi en longueur que le diamètre du membre. U diamètre de largeur, un diamètre de longueur, telles sont itf dimensions qui répondent le mieux à toutes les indications; If lambeau de Teale est trop long de moitié.

Quant au lambeau supplémentaire, je m'en suis passé longteo^ faisant mon incision transversale à la base du lambeau, conM Verduin, mais ajoutant la précaution de relever les muscles etft diviser circulairement leurs fibres adhérentes un peu plus baati]* la base du lambeau. Au bras, où les muscles adhèrent presftf entièrement à l'os, je me comporte encore de la mèm.e manière? mais à la cuisse, les muscles postérieurs, généralement liixtf d'adhérences, se rétractent trop fortement; je laisse donc enarri^ un petit lambeau d'un travers de doigt tout au plus, en preniit soin toujours de couper circulairement les fibres demeurées ad^ rentes aux os. Teale, qui n'a pas cette précaution, taille « revanche un lambeau supplémentaire énorme qui , sans auc* avantage, a le double inconvénient d'augmenter les surfaces su^ purantes et de favoriser la stagnation du pus.

II. MÉTHODE ELLIPTIQUE. — Cette méthode, généralisée p* Soupart, a pour objet de recouvrir le moignon avec un lanW

AMPUTÂTIOT^S EN GÉNÉRAL.

unique comme la précédente, mais par une forme d*incîsion qui se rapproche de ]a méthode circulaire. Ainsi Ton commence par une incision semi-elliptique limitée aux téguments, à convexité supérieure ou inférieure selon le besoin, et comprenant la moitié delà circonférence du membre ; on la continue sur Tautre moitié, avec

FiG. 252.

UéTHOOE ELLIPTIQCE.

A. Incision elliptique. — Incision circulaire.

une incision semi- elliptique en sens contraire; de telle sorte que le sommet de l'incision supérieure réponde à peu près au point où se fera la section des os, el que Tautre constitue un grand lambeau sans angles qui se rabattra sur le moignon. Après la peau qu'on a laissée se rétracter, on divise de même les muscles jusqu'à Tos, et celui-ci est scié au niveau indiqué.

Appréciation. — Les amputations ont toujours été rangées à bon droit parmi les opérations les plus graves : j'ai fait le relevé de 852 amputations de tout genre pratiquées dans les hôpitaux de Paris du 1*' janvier 1836 au 1" janvier 1841 ; la mortalité a été de 332, environ 2 sur 5 ; encore faut-il ajouter que nombre de malades^ sortis avant la guérison complète, ont bien pu ajouter plus tard quelque chose au chiffre des morts.

Or, malgré cette effrayante proportion, les résultats sont singulièrement atténués par la réunion en une seule masse des petites et des grandes amputations. Pour nous en tenir aux grandes amputa-

lions dan8 la continuité, portant sur la cuisse, la jambe, khrasK Tavant-bras, 512 opérés ont donné 281 morts, plus de 56 pov 100. Encore ces amputations mêmes yarient-elles beaucoup a gravité, ainsi qu'on en jugera par le tableau suivant :

Cuisfe 201 . Morts, 126 = 62 p. 100.

Jambe 192. — lOô = 55 —

Bras 91. — 41 = A5 -

Avant-bras 28. — 8 = 28 —

Tels sont les résultats fournis par les hôpitaux de Paris. H^ drait se garder de les prendre pour Texpression d*uoeloigénênkî déjà, dans les hôpitaux de Londres, la mortalité pour les gnaàl amputations n*allcint pas tout à fait 30 pour 100; dans des dâ moins grandes et des hôpitaux moins peuplés, elle diminue encNtï à rhôpital du Massachusetts (Boston), de 1832 à 1850, sorll grandes amputations, en laissant de côté les amputations doditt il n*y a eu que 39 morts, ou 22 pour 100. Enfin j'ai fait mp des chitTres qu'à Paris même la taille et la litholritie réusds»i deux fois mieux en ville que dans les hôpitaux, et les amputafiri obéissent probablement à la même règle.

A quoi tiennent ces différences? J'en ai signalé surtout pour M hôpitaux deux causes principales : l'étendue des services el lagi» deur des salles. Évidemment un chirurgien chargé de 100 \Â^ ne peut accorder à tous les mêmes soins que s*il n'en avait qae 51: et non moins évidemment, dans une salle de 80 lits, toutes cImb égales d'ailleurs, Tair est plus vicié que dans une salle trois 4 quatre fois moindre. Dans les hôpitaux de Londres, les chirurgie sont plus nombreux, les salles plus petites qu'à Paris , et les cv ditions les meilleures sont celles d'un opéré qui habite seoI< chambre et reçoit seul la visite de son chirurgien.

Mais, ouire celte première influence, il en est d'autres qu'on saurait négliger dans l'appréciation des chances diverses desanf* talions. J'examinerai successivement : 1" l'influence des lèsi*j préexistantes et qui déterminent l'opération ; 2** rinfluence i< âges; 3® les influences atmosphériques; 4° l'influence du trai^^ ment consécutif; 5° enfln celle des procédés opératoires.

1* Influence des lésions déterminantes, — Elle est Irès-fc* Ainsi, tout d'abord les amputations pour une atTeclion chroniq"**^ membre, que j'ai nommées ampuiatioiis pathologiques, sont \m coup moins périlleuses que tes amputations pour lésions en ricures, ou amputations traumatiques. En écartant, pareiemf*

Vtî grandes ampulalions iraumaliques, t

impuiaiiaaa primiliTM 350. H

^ Oiùne croirail la question jugée par de tels chiffre! I «SI pas le moins du monde; leschinii^iens sont pre Wmbés dans celte erreur, de réunir sous le litre i ^coQdaires toutes celles qui ne sont pas priraitires. y», qui vantait la supériorité des amputations secor ^^M ainsi que celles qui ont été pratiquées après la ^tcidenis, un mois ou siv semaines après la blessure. ■Kuï bien une première période avant le dérelo

accidents, qu'il étendait jusqaau quatrième joar ; une deaiiène, alors que les accidents étaient développés; une troisième eii|! lorsqu'ils étaient calmés ou relâchés de leur violence; nais}| regardait à tort ces deux dernières comme également pemicteosu;'et c'est pourquoi, n'admettant que des amputations ou prioùâifll ou secondaires, il accordait aux premières une complète supérit» rite. Pour moi, en 18^2, frappé du danger des amputations priï* quées dans la période de réaction, je n'hésitais pas à leur préfêitf j l'amputation primitive; mais lorsque la fièvre a cessé, lésion est redevenue pour ainsi dire locale, et quand enfin le s^ a été ramené par la souffrance, par la suppuration, par la( un état de faiblesse et d'émaciation comparable à celui que une tumeur blanche, j'estimais que les résultats devaient être plus favorables même que dans la période primitive.

Ces idées, toutes nouvelles en France, y sont encore restées! négligées, tandis que dès 18^0 elles avaient déjà reçu en terre une première démonstration par les recherches de Chirurgien militaire en Espagne en 1836 et 18^7, il arait réunir, tant de sa propre pratique que de celle des 193 grandes amputations, pratiquées sur des sujets à peu près i même âge, c'est-à dire de vingt à trente ans. Il les divisa enl catégories, selon qu'elles avaient été pratiquées dans les quatre heures après la blessure, amputations primaires; oa^ deuxième au vingtième jour, amputations intermédiaires; oai passé le vingtième jour, amputations secondaires. En voidj résultat :

Amputations primaires 100.

— intermédiaires.. àH.

— secondaires.... 47.

Morts, 50 1= 50 p. H

Ces chiffres peuvent déjà sembler frappants, malgré leur] nombre; et toutefois, peut-être la troisième période devraitêtre reculée plus loin que le vingtième jour. C'est du ireatt deuxième au quarante-deuxième jour que Faure a opéré dii pûtes sans en perdre un seul; c'est à la même époque i^| J. Roux a eu récemment une série magnifique de vingt et grandes désarticulations, toutes suivies de guérison.

Au total, il y a donc, après les blessures graves, trois péric principales que je caractériserais volontiers ainsi : 1** Omni fièvre ; 2° pendant la fièvre; 3** après la fièvre, La première cAi proprement parler la période primitive ; je laisse à la secoole] nom d'intermédiaire ; mais pour éviter toute confusion, j'aj

leque

pitale âge

liwis, à l'âge de deuï à cinq ans, ont donné 2 morU. Ma i quille ans, les chances sont deux fois plus favorable en que 15 morts sur 53 opéralions.

û mortalité monte ensuite dans les Ages suivants, ■■Uiimum de cinquante à soixante-cinq ans ; puis, ctic lu^lv, semble décroître un peu au delà de ce terme .

3° Infiuences atmosphériques. — Elles sont de divers h ne dirai quelques mots des saisons que parce que i siens avaient indiqué comme particulièrement favorable lemps et l'automne. Or, d'après mes chiffres, danslesh (^.rautomne est la saison la plus désastreuse ; après rieutle printemps; et toutau contraire, l'hiver est la s Acmcièles meilleure résultats.

tiae ialluenG« plus puissante tient à la vicialion e: l'iir, dont la couse la mieux connue est, sans contredit

brement Avec rencombrement arrivent presque fatalement, artout en temps de guerre et dans les hôpitaux militaires, la Ym ture d'hôpital et la pyohémie presque à Tétat épidémiqDe. Ui mortalité dépasse alors toutes les proportions, et ne s lurait an légitimement comparée à celle des conditions ordinaires. Dais h campagne de Grimée, d*aprés les chiffres laborieusement recaei& par Chenu, les quatre grandes amputations traumatiqaes oot ë au nombre de 6233, les morts au nombre de 3095; la proportki est de 73 pour 100. A la vérité. Chenu n'a compté cooiv sauvés que les sujets rentrés en France, et il se peut trè^tia qu'entre sa guérison et sa rentrée un opéré ait succombé à affection nouvelle, ce qui atténuerait d'autant la mortalité pn^ aux ampulatiomi.

Il y a une petite épidémie qui se représente assez souvent les hôpitaux ordinaires : ce sont les érysipéles. Alors le <fst averti et s'abstient. Mais sous d'autres influences plus rieuses, certaines années sont favorables ou contraires. Àii^, dant deux ans de suite, Beynaud a vu succomber tous les pûtes de cuisse à la Charité. En 1857, à T infirmerie de toutes les amputations pathologiques, bras, jambes, cuisses, réussi sans exception ; tandis que dans les cinq premiers mois 1858, 9 amputations du même genre avaient déjà doiué morts. Ces séries heureuses ou malheureuses sont d'autant étranges que, dans la même période, dans la même ville, varient pour chaque hôpital, et bien plus, pour chaque opérai ainsi mes recherches dans les hôpitaux de Paris m'ont fait troi pour les amputations patliologiques, ici une mortalité de 1 sur là une de 9 sur 10 ; pour les amputations traumatiques, ici 3 sur 10 opérés; là, pour 6 opérés, 5 morts. Jai suivi d'amw année les chirurgiens dont les succès m'avaient paru d'abonl plus remarquables : les uns, en^ changeant d'hôpital, sevùià aussi changer de fortune; les autres, dans les mêmes serriez après des séries de revers, avaient des séries de succès, et réàf quement.

4»* Influence du traitement consécutif, — Ici devrait d'alw trouver place l'influence du pansement, réunion médiate on imri diate, pansements lourds ou pansements légers, pansements & quents ou pansements rares. Mais les statistiques fontdé&ot nous en sommes à peu près réduits à une appréciation toute ^ sonnelle ; j'en dirai seulement (quelques mots plus loin.

Il en est de même du traitement général. J'ai essayé, tout^ en comparant les pertes subies par les blessés de diverses nâti'

as3

!C«ssité d'une alirratn, et j'incline tations, dans les grande partie [lar j'ai trouvés il y a la sollicitude de

I ajministrauoii et des cbirargieDs.

S" ïnfiuence des procédés opératoires. — Après loul ce qui pré- ' cède, on voit coiubieu il esl diflicile de démontrer par la stalisliquc ' la sapériorilé d'un procédé sur un autre, ^ans que loulefois les dif-

ficoltés très-réelles doivent arrêter les invesligatenrs. Alcock a essayé de comparer par des chidres la méthode cir* . culaire à ce qu'il appelle la méthode à lambeaux, cl il a trouvé la [ première plus heureuse. D'autres travaux dirigés dans le méim: ; Kns sont arrivés à un résultai opposé ; te plus grand malheur de '•ces statistiques, c'est qu'elles ont confondu les deux lambeaux et le

laiiilKau unique, procédés d'un oiilre tout ditTérent. Sédillot a voulu démontrer la supériorité du lambeau unique

irroadi: Teale, du lambeau carré. Ainsi, à l'hApital de Strasbourg, L tandis que les anciens procédés donnaient, sur i2 amputations, < Il morts, Sédillot dit avoir obtenu par le lambeau arrondi 'j2 guéfrisons sur U^ amputés, A I hôpital de Leeds, Teale compte par les i autres procédés 24 amputations, 10 morts; par le sien propre,

7 tnovls seulement sur 56 amputations.

Je ne saurais discuter ici les succès de Sédillot, qui a mêlé

ensemble des amputations de cuisse et de phalanges, des procédés

» lambeau et des procédés loul différents ; seulement, une série de

II morts sur 12 amputations, par quelques procédés que ce soit, peut passer pour exceptionnellement malheureuse.

i'ai déjà dit, au contraire, que Teale avait eu une année ttceplionnellement heureuse; mais ce n'est pas tout. D'aboivl il anipuie la jambe exclusivement au tiers inférieur, et ses amputalions de jambe atteignent le chiffre de 28, sur lequel il n'y a eu qu'un mort. Il a bien aussi ajouté six cas provenant de sa pratique privée, qui vaut toujours mieux que la prnt'que d'hOpilal. EnDn l'bApital de Leeds semble lui-même devoir Être compté parmi les plus favorables: car si les procédés ordinaires y ont compté 10 morts, il est bon de savoir qu'on avait renvoyé à ces procédés la majeure partie des amputations iraumatiques, 17 sur ÏU ; ce sont ces 17 cas qui ont donné 10 morts, et tes 7 autres amputations pathologiques ont toutes réussi.

Pour mon compte, depuis 18(i3, j'ai appliqué exclusivement le

MALGAICHE. — HËU. OPÈ». 8" Wit. t.— ï8

àU OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

lambeau unique aux amputations de la cuisse et de ravaul-bras; j'ai évité ainsi la nécrose et la saillie des os ; les gaérisoos iBom paru plus promptes, peut-être aussi un peu plus nombreuses ;inak je ne suis même pas en mesure d' affirmer ce dernier point. Je ne crois pas le moins du monde qu'aucun procédé opératoire ail li vertu de réduire la mortalité dans les proportions admises par Sédillot et Teale; elle dépend, par malheur, de causes sur lesquelles les procédés ont bien peu de prise.

Les causes principales de la mort chez les amputés se rangesl naturellement en trois catégories, correspondant à trois périodes.

Au début se manifestent les accidents dépendant de la comnidtion, ou, selon l'expression anglaise, du choc produit surtoairorganismé par l'opération même. En général, c'est un aSiaisseffleot sans réaction, comme sans lésion organique appréciable; Fetwick y rattache le délire nerveux et la gangrène du moignon. Ces accidents sont surtout fréquents après les grandes amputaliac traumatiques; la mort arrive pour l'ordinaire du premier an quatrième jour.

Viennent ensuite ceux qui dépendent de la réaction inflamioitoire : érysipèles, phlébite, ostéomyélite, phlegmasies viscéraies, infection purulente. Ces accidents sont rares avant le qaatrïèiae jour^ sévissent surtout du quatrième au quinzième, mais peaved encore se montrer dans la troisième et la quatrième semaine, A même plus tard.

Enfin, la réaction passée, il reste à craindre l'épuisement cods** cutif ou la fièvre hectique, avec l'ostéomyélite chronique, les fasê«5 purulentes, diarrhée, ulcères au sacrum, etc.

Que peuvent maintenant contre ces accidents les procédés opê^ ratoires? Contre ceux de la première période, rien; contre l« autres, peu de chose. Le grand but à atteindre serait de supprun^ les deux dernières périodes; mais la réunion immédiate ann^ seule ce pouvoir, et elle échoue le plus souvent avec tous lespr^ cédés.

La suppuration étant donc à peu près inévitable, ce qui restai faire est de la réduire autant que possible, et surtout d'éviter h stagnation du pus, cause puissante de résorption purulente.

Pour réduire la suppuration, il faut diminuer les surfaces J* gnantes et empêcher l'inflammation suppurative de se propage dans les tissus. Au premier point de vue, je rejette l'amputalioiî deux lambeaux. Plus rapide que la métliode circulaire, et perDW*" tant de donner du premier coup aux chairs et aux téguments toûij la longueur voulue, elle constituait un progrès véritable qu» l'amputation circulaire, avec des procédés insuffisants, ne par^

aussi mieux disposé pour s'affronter à la section demi-circulaire àes chairs et des téguments postérieurs.

Lorsque le bout de Tos a été nécrosé, Larrey recommandait à bon droit de laisser Télimination s'opérer naturellement; maiseSe se fait quelquefois si longtemps attendre, que fe malade lui-ïïièiBe réclame la résection. Quelques chirurgiens regardent celle-ci conuoe une opération peu grave ; d* autres la déclarent plus dangereuse qw l'amputation même : cette dissidence vient sans doute de ce qu'on n'a pas fait suffisamment attention au degré de l'ostéomyélite- J. Roux a cherché récemment à établir que, même sw le membre tout entier, mais brisé antérieurement par un coup de fea, une ostéomyélite intense «ajoute trop aux dangers de TamputatioB dans la continuité, et réclame la section du membre dans Tanicula' tion.