IV. — Anapiitatioii du bras

Atiatomie, — L'humérus, dans ses quatre cinquièmes inférieurs, est entouré de muscles qui lui adhèrent dans toute sa longuenr; le biceps seul fait exception et représente ici les muscles superfidek Vers Vaisselle, la masse musculaire qui l'entoure provenant principalement des muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal, qui s'insèrent perpendiculairement à l'os, il faut s'attendre, quan^ on les a divisés, à les voir se rétracter vers la poitrine, et laissera peu près l'os à nu. De là l'idée d'appliquer à cette hauteur la iné- Ihode à lambeau unique ; de là aussi la préférence donnée par Larrey à la désarticulation sur l'amputation pratiquée au-dessœè ces muscles, surtout parce que les muscles sus et sous-épineDii agissant presque seuls sur le moignon, le tiennent dans un étal d'élévation et pour ainsi dire d'érection permanente. Mais celai n'est pas constant, et le moignon de l'épaule, quand on aiuptif dans la continuité, demeurant plus opais et plus propre à maiDtenif les bretelles, on a généralement rejeté la pratique de Larrey.

On a appliqué ici toutes les méthodes, jusqu'à la méthode otslaire employée par Grœfe pour l'amputation au niveau de Vaisselle Il nous suffira de décrire la méthode circulaire et la mélhode i lambeau unique.

1° Méthode circulaire. Procédé ordinaire. — Le malade assis « couché, le bras écarté du tronc et relevé presque à angle droii,lt chirurgien se place en dehors du membre ; toutefois, quanti ils'?' du bras gauche, il y a quelque avantage à se mettre en dedans, w incise d'abord les téguments jusqu'à l'aponévrose, et on les W attirer en haut par un aide; une seconde incision coupe les musd^ jusqu'à l'os; une troisième incise les fibres les plus profondes;» faut avoir grand soin alors de diviser complètement le nerf rad logé dans une gouttière au côté postérieur et externe de l'huDiêns^ On place enfin la compresse fendue, et l'on scie l'os à l'ordinaire

La seule artère notable est l'artère humérale qu'on trouve* dedans, entre le biceps et la portion interne du triceps ; les brandi'* qu'elle fournit, et qui ne réclament la ligature que quand on a* pute à une certaine hauteur, se révèlent par le jet du sang.

Il faut ajouter quelque chose à ce procédé. Le peu derétracwj des muscles rend nécessaire la dissection de la peau, pour peu<l* le bras ait d'épaisseur. En outre, après Tincision des muscles p^* fonds, il y a un avantage signalé à les détacher de l'os à la baoïc^ "^'^issaire et à faire ainsi la quadruple incision.

AMPUTATION hU BRAS. 513

l'MHhode à lambeau unique. — Je ne reviendrai pas surlesproés i lambeau carré; il suffira de dire, pour le procédé de Teale, ^laligneinlemedugraad lambeau, qu'il faul tracer la première, I se rapprocher le plus possJb'e de l'arlére humérale, en la lais- 'I toutefois dans le lambeau poslèrieur.

f^mbeau arrondi; procédé de l'auteur. — Toutes choses disposées DDie il a été dit tout à l'heure, le chirurgien soulève de la main >che la moitié des chairs du membre à sa parlïe antérieure, les verse de part en part, de manière à laisser les gros vaisseaux eo 'ère, et taille un lamb<?au d'une longueur égale au diamètre du is. A la base de ce lumbeau, il divise le reste des cliairs par une uioDtransver.-(le demi-circulaire, coupe circulairement les fibres sculaires adhérentes au-niveau de la rétraction des libres super- «lles et !cie l'os perpendiculaircmeol à son axe. L'opération ne 'S pas une minute.

5ia OPtBATIONS Gt^JERALES.

Dus an eu où les chairs délruites en avact avaient bit juptlt désarticulatioD nécessaire, je n'ai pas hésité à tailler mon Umbtsu sur la [ac« evteroe et un peu postérieure, à l'aide du bbtoun; li (!:uérisoD a été rapide el cooiplèle.

Appricialioiu — J'ai déjà dit quelle avait été la morlalilé Ifi ampiilaiioDs du bras prises en masse dans les hôpitaux de Pif''' 61 amputations pathologiques ont donné 'JU morts, liO pour tW- 30 amputations traumaliques, 17 moris, 57 pour 100. En CrinKi- Chenu a compté 636 morts sur Hlù amputés : la projwl* est ta même; mais peut-être y a-l-il A réduire quelque peu chiffre des guérisons {voy. ei-aprés). Teale, avec son grand 1* beau, a eu 6 opérations 3 morts : c'est une série malheureux qui ne change rien à l'opinion que j'ai émise sur cette métbod'

51 « OPÉRATIONS GÉNÊKALfiS. j

à conve&ilé antérieure, que je relevai également. Alors, rasanlU j base des lambeaux, je divisai le périoste sur le premier mètatarsieD | eo dedans, en bas et en haut, en séparant seulement un peu les { muscles de l'os à la face dorsale, et je sciai celui-ci en portanlli scie verticalement, prompt à m'arrêler dès que je sentis la section à peu près complète. Je divisai alors le périoste externe, détachai les muscles de Tos coupé et les coupai en travers à t centimètre environ en avant de la section osseHse ; la rétraction les rail presque au même niveau. Je procédai de même à la section k deuxième os et ainsi des antres, en donnant à la surface du moigBM une p**tite convexité en avant; il en résulta une plaie des plus régulières, constituée pour la plus grande partie par les niusdesfD débordaient les os de 1 à 2 millimètres, et sur laquelle le laiéeffl plantaire s*appliqua à merveille. I.a cicatrisation s'acheva en \sé semaines, et quelques jours plus tard le sujet marchait (acileoeii avec un soulier approprié à son pied.

Appréciatif. — J'ai relevé, dans ma statistique, SamputaliWî d'un seul métatarsien, dont une était qualifiée désarticulation. Dem fois l'amputation était traumatique, il y eut un mort; aucun sur les 6 autres.

Dupuytren le premier a eu Tidée d'amputer le premier sien dans sa continuité, de préférence à la désarticulation du g* orteil. Blandin, défendant l'ancienne pratique, allégua, entre aolre raisons, que la section du métatarsien a pour effet de renverserlf pied en dedans; à quoi Dupuytren répondit qu'il n'avait jamais '^ ce renversement. Ce point demande donc une vérincation nouvd»- Si l'amputation portait sur deux os à la fois, il est probable ^'^^ renversement serait très-prononcé, comme nous le verrons ^f^ leur désarticulation. Mais l'amputation du métatarse en totalitet d'après deux observations de Verneuil, réagit sur lamardied»* façon bien opposée. La première a trait à un sujet amputé daBsB continuité des quatre derniers métatarsiens, avec désarticulation «* premier; il marchait en fauchant et en appuyant sur toute lai* gueur du bord externe du pied. La seconde se borne à la dissect»* d'un pied amputé depui» longtemps dans la continuité du métatar«^ mais le plus simple examen démontrait que ce pied avait égalefl»^ appuyé sur son bord externe, bien plus, avec un léger mouTeinêJ de rotation qui relevait un peu le bord interne et qui entrain» ainsi un léger degré de varus. Du reste, nous retrouverons nn|*^ nomène analogue à la suite de la désarticulation tarso-m^J»'*^ sienne.

La jimbe est funnée de deux os, dont le pluj gros n'es >'ert, sur sa face iDleroe, que par les tégumenls ; les inuscli en avant et en dehors, ofrient en arriére un« épaisseur l Mérable, paiiicu'ièrement au mollet. Nous sommes à éloignés iui que partout ailleurs des conditions requises poi m os du moigoon au centre des muscles; et ce n'e arriére que ceux-ci, par exemple, peuvent Cire soumis à inciaioD.

On a coupé la jambe i peu près à toutes les hauteurs, bnt on distingue plus spécialement quatre points de

1' Le lieu d'élection, fixé par A. Paré, à cinq doigts oi R^ du genou, alin que le moignon, tourné en arriére c g«aDu est plié sur la jambe de bois, ne soit pas exposé, j oi: loagueur, à heurter les corps extérieurs;

°° -Au-dessus du lieu d'élection ; Delamotle, le premier, isction à deux pouces au-dessous du genou, et Larrey a baot eocore j

î" Au-dessoas du lieu d'élection et au bas de la jambe i itolaire, ilin de permettre à l'opéré l'usage d'une boltint n:que qui lajgsj. libres les mouvements du genou;

4* Enfin, tout à fait en bas^ dans V épaisseur même des malMtn^ Syme a scbstitué la section des os en ce point à la désarticnlition tibio- tarsienne, lorsque la surface articulaire du tibia se trou? lit cariée. Le procédé extérieur étant d'ailleurs tout semblable, j> retiendrai à Toccasion de cette désarticulation.

A. Amputation au lieu d'élection, — On a appliqué la méthode circulaire, la méthode à deux lambeaux et la méthode à lambeaa unique. Pour la méthode à deux lambeaux, je n*ai rien à ajouterî ce que j'en ai dit dans la description générale; c*est donc uniquement des deux autres que nous avons à nous occuper.

4» Mt'thode circulaire ; procédé ordinaire. — Le malade couché, les jambes écartées, la jambe malade maintenue dans TexteDsioD l^r les aides, le chirurgien se place en dedans du membre, pratique l'incision circulaire des téguments selon les réelles générales, dissèque la peau dans retendue convenable et la retourne en forme de manchette; au niveau delà peau relève e, il divise d'un seul coup les muscles jusqu'aux os, revient ailx mvscles interosseux qui ont échappé, et les coupe, autour de chacun des deux os, place la com* presse fendue à trois chefs, et enfin passe à la section des os, es traçant d'abord la voie de la scie sur le tibia, sciant ensuite totalement le péroné et finissant par le tibia même.

Les artères à lier sont, de devant en arrière : 4 ° la tibiale wnkrieure^ accolée au nerf et placée au-devant du ligament inleros* seux; 2® la tibiale postérieure; 3° la péroniére, toutes deux disposées en arrière entre le soléaire et la couche musculaire profoade; U° quelquefois des rameaux des jumelles, et Tartère nulricière du tibia.

Revenons maintenant sur diverses particularités de TopératioD.

Un mot d'abord sur la position du membre, A. Paré voulait queja jambe fût un peu ployée pendant l'opération, jiuis étendue pour faire mieux saillir les vaisseaux à lier. J'ai étudié à ce point de vue les artères d'un cadavre, après avoir amputé une jambe étendue et l'autre fléchie, et en variant ensuite la position du membre; je û>« pu saisir la moindre modification dans la saillie des artères. Guil' lemeau, à son tour, dans l'amputation au lieu d'élection, fléchissait la jambe pour un autre motif, afin de prolonger la peau, et Sabalier» pensant aussi que les téguments coupés dans l'extension ne recouvriraient pas aussi bien le moignon fléchi, proposait de plier la jambe pour diviser la peau en avant, et de l'étendre pour achefcf

section en arrière. Ici l'erreur est beaucoup plus grave. Si l'on arque le lieu de la section h quaire doigls au-dessous de la rotule, il dans l'extension, soit dans la llexion à angle droit, on trouvera le ta marque, dans l'extension, descend à plus d'un centimèlre : la marque dans la flexion, ce qui s'explique par le relâchement 13 téguments dans le premier cas. L'extension, plus commode ailleurs, mérite donc dans tous les cas la préférence.

Lapositondei'opéraieur, en dedans du membre, a été fuéeunilement pour lui permettre de scier aisément les deux os ii la Tois.

laii en réalité il est tout & fait insignifiant de les scier ensemble u séparément, et le chirurgien est libre de se placer à sa guise. Ixelques-uns tiennent à avoir toujours la main gauche du cAté du enou pour aider â la dissection des téguments; je trouve quelque vauiage à me mettre eu dehors, pour scier le péroué i part et un 'eu au-dessus du tibia.

U section des téguments est généralement circulaire ou en tra- 'ers. Baudtns, dans le but de laisser moins de peau à l'angle infé- ^eur de la plaie, faisait son incision ovale ou elliptique, en la prati-

520 OPÉf.ATIONS GÊKÉBALES.

quant un doigt plus bas en avant qu'en arrière. Je n'admets pas ridée; mais je regarde comme nécessaire d^abaisser rincisioBei avant, attendu que les téguments antérieurs, forcémenl coudés s» les os, ont besoin de plus de longueur que les autres pour arriier au centre du moignon.

La dissection des téguments a besoin aussi d*êlre régularisée. En avant, où ils doivent seuls recouvrir la moitié de la plaie, il bot les disséquer sur une bauteur qui dépasse d'un centimèue au moins le demi-diamètre du membre; mab en arrière, où ils recourreii des muscles fort épais, la dis5;eclion ne doit remonter qu'au poiat strictement nécessaire pour permettre le retroussement de la maochette en avant.

Cette dissection et ce retroussement ne sont pas toujours faciles.

Si la peau est trop dénudée, elle risque de tomber en gangrène; aussi je n'approuve pas les chirurgiens qui emploient à cet office i( couteau qui a servi à l'incision circulaire. Malgré le petit iDGCOTênient de changer d'instruaient, le bistouri est préférable, etpourk sécurité et même pour la célérité.

Cbez un sujet dont le mollet était situé très-baut, Lisfranc, ne pouvant relever la peau divisée au-dessous de cette brusque saillie, prit le parti de diviser à la fois les muscles et les téguments en arrière par une incision longitudinale. Lenoir a érigé celte roanoeimt en règle générale pour les amputations sus-malléolaires ; seulement il fait son incision longitudinale en avant^ sur la face interne du tibia, en longeant la crête de cet os.

Pour la section des mtiscleSj il faut se souvenir qu'il n'y a, à mi dire, des muscles superficiels qu'à la région postérieure. Le premier coup de couteau doit donc les diviser uniquement dans cette région. et fort au-dessous du point où la peau a été relevée en avant; I' second coup portant à la fois sur les muscles antérieurs, exteincs et postérieurs, doit les couper jusqu'aux os, à 1 centimètre environ au-dessous du point où l'on appliquera la scie. C'est à ce fflêoie niveau qu'il faut diviser les muscles interosseux ; mais cette division vaut bien qu'on s'y arrête un moment.

Après la section déjà faite, il ne reste entre les os qu'une fort^ petite portion de muscles, que J. L. Petit, et Boyer après lui, coopaient tout simplement en portant dans l'espace interosseux un bt»louri ordinaire. C'est Lisfranc qui a imaginé de porter rinslnun^ tout autour de chaque os, en décrivant ainsi deux cercles qni^ touchent; et comme il affectait de compléter l'incision sans quilW le couteau, de là le nom d'incision en huit de chiffre, il avait repris

AMPUTATION DE ti JAMBE. S21

;el effel le vieux couleau à deux tranchants, dnjà condamné par L Petit; Toici d'ailleurs la description du procédû. En sup-

santle chirui^ien placé en dedans, il porte le couteau la pointe bas sur la face externe du péroné, puis sur sa face antérieure,

is surl'eapare interosseux qu'il traverse d'avant en arrière;

■Ai"- — P. PéroD*. — A

onpe avec un tranchant sur le péroné, avec l'autre sur le tibia; élire le couteau pour le ramener sur la face interne du tibia; "is sur sa face postérieure, puis dans l'espace inlerossem qu'il raverse d'arrière en avant; puis le relire pour le porter sur la *M postérieure du péroné et sur sa face eilemc, au point où il > ommeiicé. C'est un petit tour de force fort disgracieux, fort inutile, !t qoi a en ouïra cet inconvénienl que, tandis que la main et l'œil

dirigent Tun des tranchants, les chairs du c6té opposé sont mâchétt et iQilladt^es par Paulre tranchant qu*on ne dirige pas. Sédillot£t même avoir vu l'artère tibiale antérieure ouverte latéralement sur plusieurs points, en sorte que la ligature sur le bout du vaisseau n'arrêtait point l'hémorrhagie. Au total, il est à la fois plus simple et plus sûr de porter un bistouri dans l'espace interosseui, de couper les muscles en avant sur la face externe du tibia, puis sur la face interne du péroné, et de répéter la même manœuvre en anière. Pour moi, qui coupe le péroné un peu p^us haut, je me contente d'une incision en avant sur la face externe du tibia et d'une autre sur la face postérieure.

Enfin, après cette section, le ligament interosseux ne saurait remonter sur l'os, et les fibres adhérentes aux os ne se rétractent pas autant que les autres. Velpeau a justement conseillé, avant d'appliquer la scie, de détacher de chaque os le ligament interosseux; mais cela ne suffit pas encore ; à mon avis, il faut en détacher les muscles par le procédé de 6. Bell, en un mot appliquer à la jambe, autant que le permet la disposition des muscles, la quadruple incision.

La section des os, quand on la fait perpendiculairement à leur axe, laisse saillir en avant un angle très-aigu formé par la crête du tibia, et qui menace de perforer les téguments. J'ai déjà dit que Hey l'attaquait avec des tenailles incisives ou la lime ; Assalini avec la scie. Sanson a fait remarquer qu'en portant obliquement la scie sur la crête de l'os, à l'angle antérieur on en substituait un autre presque aussi défavorable, résultant de l'obliquité du trait de scie sur la face interne du tibia, et il a heureusement corrigé cet inconvénient en j'iaçant la scie obliquement sur la face interne et la dirigeant \ers le bord externe de l'os. Ajoutons toutefois que le péroné fait aussi fréquemment hors des chairs une saillie propre à retarder la réunion; en conséquence, Roux le sciait plus haut que le tibia, idée que j'avais appliquée moi-même avant de savoir qu'il m'eûl devancé.

Reste la ligature des vaisseaux. Quelques chirurgiens ont fait grand bruit de la rétraction de Tartère tibiale antérieure dans les chairs, et de la difficulté de la saisir. Pour moi, je n'ai jamais' éprouvé de difficulté sérieuse, et tout ce qu'on a dit à cet égard me paraît fort exagéré.

Voici, en somme, comment je pratique l'amputation de la jambe.

Procédé de V auteur, — Je me place de préférence en dehors du >bre. Avec un couteau ordinaire, je fais l'incision des téguments

loD les règles générales, en abaissant toutefois la section en avant n travers de doigt plus qu'en arrière. Je change le couteau pour le istouri ; je dissèque et relève les légumeots en avant jiisqu'î la luleiir voulue; en arrière, autant seulement qu'il le faut nour )mpléter le retroussement en avant. Puis d'au coup de lupe les muscles du mollel par une section horizontale

te leur rétraction je divise d'un second coup jusqu ouscles antérieurs, externes et postérieurs. Je reprent •our couper les muscles inlerosseux sur la lace eilen ■osiérieure du tibia; je les détache de l'os ainsi que nierosseui jusqu'au point où je veu» couper le tibia, ine compresse Tendue ordinaire, j'applique la scie k la >»nson. Enfin, reprenant le bistouri, je coupe les mu

&!« OPÉRATIONS GËHËKALES.

du péroné et je les décolle jusqu'à 1 cenlimètre à peu prJs ndessus de la seclian du lïbia; j'applique la compresse ftindae, tljt scie le second os à ce niTeau.

Le bout du péroné devient ainsi enlièremeat caché et reconf pnr les muscles, et nul autre procédé ne ilonne un Dwignon «t

- Le lambeau peut être prù

Lambeau postérieur. — On le taille généralement par Irausfi!*"' et ûlors si l'on se pla^e en dedans du membre il faut s'assurer it* soin de lu position du péroné el marquer avec les doigts dci^i"' ~- -^he le point d'entrée et le point de sortie du coutea,u; auireŒ''

m risquerait de le plonger entre les deux os. Queli|ues chirurgiens néme, pour mieux s'assurer contre ce péril, ont prescrit de se mettre !D dehors du membre. Pour le reste, je n'ai rien à ajouter à ce qui I été dit des procédés de Verduin et de Hey dans la de^criptioa générale (p. US'i).

Lambeau externe. — B. Bell avait proposé de l ixioD, en plougeasl le couteau en dehors de la ci abant sortir en arrière. Sédillot a ainsi régularisé

Le chirurgien, placé en dedans du membre, S' ;auche les téguments qui recouvrent te péroné la couteau sur la Face anlérieure de tajambe, à d( lu-dessous de la tubéro^ité du tibia, à un grand l' lehors de la créle du même os, pour que l'angle iMjau n'y corresponde pas, et pour avoir plus de fac le péroné. Le couteau est enfoncé obliquement haut vers le péroné, dont il doit raser la face est à la face postérieure du membre, deux doigts plu d'entrée. On taille alors directement en bas, en I lambeau de quatre doigts de hauteur, qui est auss aide ; puis on divise circulaire oient la peau de la faisant décrire au couteau une courbe à convexité il conserver davantage. L'aide attire cette peau ver faciliter la rétraction par la section des brides cell rateur coupe obliquement en haut et endehors les n intacts, pour leur donner la forme et la direction d lequel ils s'appliquent. Il est ordinairement nécei aussi quelques adhérences musculaires du péroné, os plus haut. Enfin, arrivé à ce point, l'opérateu rement les chairs internes cl postérieures perpend base du lambeau; après quoi il divise les muscl scie les os à l'ordinaire.

Lambeau antérieur; procédé de Teale. — Lei sciés à l'union du tiers moyen avec le tiers infèrie de ce point qu'on mesure et qu'on pratique deuï dinales, l'une vis-à-vis le bord postérieur du péroi bord postérieur du tibia, en se bornant à divise Elles sont réunies en bas par une incision transvi tous tes tissas jusqu'au! os. On dissèque le lambi os et le ligament interosseui; on taille et l'on di te petit lambeau postérieur; je renverrai d'ailleun détails, à ce qui a été dit dans la description gêné

526 OPÉRATIONS CËKËRALES.

il. AmfMliititiit an-ili-ssus du lieu d'ékelioii. — An-dessus dultei <!' élection les coDdilions analoiuiques changent ; de là le procédé

Procédé de Larrey . — 1^ section des os ne doit pas dépasser li tubérosité du tibia, de peur de priver le ligament rotulieo de m attaches, d'ouvrir la bourse synoviale placée derrière et mtot d'entamer l' articulation. On s'assure donc a l'arance du siège prér^ de celte tubérosilé; elle présente une surface triangulaire donik sommet inférieur se confond avec la crête du tibia. I.e ligameDlrotulien s'inséreilonte celte surface, mais on peut hardiment l'incita jusque près de sa base ; il suRil qu'il conserve une petite portioade ses attaches.

On divise la peauè l'ordinaire, en en conservant le plus possible. Si la section des os doit se faire très-haut, la peau étant relerfr.

: incision longitudinale snr le péroné ; on dissèque i' itre les muscles qui s'y attachent; en le faisant mt"onnalt son articulation qui se coni|iose de surfaces pliiKi séparer, et l'on désarticule. L'opération se rapprotb mputation dn bras ou de la cuisse, le tibia demeund cise les chairs et on scie l'os. A celte baut«ur, il l'enst

is d'angle osseux, et la scie doit agir perpendiculairement à Taxe membre.

Si la dissection de la peau n'a pas mis à nu Tarliculation du pélé, on se contente de le scier. Enfin, si Fos se trouvait affecté is haut encore, on pourrait le scier obliquement en haut et en ière, en conservant en avant l'attache du ligament rotulien. A cette hauteur, la seule grosse artère à lier est Tarière poplitée, i ne se divise qu'un peu plus bas.

C. Amputation sus-malléolaire. — L'amputation sus-malléolaire ut se faire par les mêmes procédés que celle de la jambe à sa nie moyenne ou au lieu d'élection ; toutefois la forme du membre le niveau, l'absence de masse charnue en arrière où il n'existe ère que des tendons, ont fait modifier quelque peu les procédés.

4' Méthode circulaire. — La jambe augmentant rapidement de lume au-dessus des malléoles, le relèvement de la manchette i« étroite à sa partie inférieure qu'à sa base devient difficile, iioir a conseillé, après avoir pratiqué l'incision circulaire, de re tomber sur elle une incision verticale longue de 4 à 5 centiitres, placée à peu près dans l'axe de la crête tibiale. On dissèque

FiG. 263.

Amputatioa stu-malléolaire. — Lambeaa postérieur.

Ite manchette en avant et sur les côtés, mais non en arrière ; ^ on sectionne les parties molles jusqu'aux os, non pas circu- '^ment, mais en suivant la ligne oblique formée par la partie hérente de la manchette. Cette forme de l'incision est commandée

par la rétraction du tendoa d* Achille, plus considérable des muscles de la région antéro-externe.

V Méthode à lambeau. — Ce lambeau est taillé aux dép^ la partie postérieure; on le prolonge en bas ju8qa'au-dessas| calcanéum^ après Tavoir relevé. On fait en avant une iDcisionl rement convexe en bas (fig. 263).

3° Méthode elliptique, — F. Guyon conseille une incisioû tique concave en bas sur la partie antérieure et deseealantj arrière jusqu'au talon. Dans ce lambeau taillé surtout aai' des parties molles postéro -internes se trouve compris le d'Achille, qu'on détache ayec une rugine de ses insertions ani néum. On relève le lambeau, on coupe par transfixion les mi la région antérieure et on scie les os comme à l'ordinaire (6g.!

Appréciation. — L'amputation de la jambe est une des plus i trières : j'ai dit que dans les hôpitaux de Paris la mortalité a été de 55 pour 100 des opérés ; les amputations pathologi(| enlevant la moitié^ les amputations traumatiques sdlant à pr deux tiers, 63 pour 100. C'est à peine si en Crimée la pr

FiG. 264.

Amputation siis-malléolaire. — Méthode elliptique.

a été plus défavorable; d'après les chiffres de Chenu, 11231 putations de jambe ont donné 768 morts, 68 pour 100.

Il est vrai que la grande majorité de toutes ces amputation été faites au lieu d'élection, et celles qui sont faites plus basj généralement réputées moins périlleuses. Du moins faut-il étali cet égard une réserve pour les amputations traumatiques : eo<

la boUineque la jambe soit amputée si bas. A. Bérard fixait le poiA ile section à 4 ceulimèlres environ au-dessus de la base des m&^ Jéoles ; l^enoir, à trois travers de doigt environ au-dessus de le» sommet; mais déjà B. Bell reprochait aux moignons aussi allongés de descendre jusqu'au fond de la bottine. Teale ampute à Timioft du tiei^s moyen avec le tiers inférieur ; Uey remontait jusqu'au milieu de la jambe. 11 y a évidemment une partie de la question qui regarde les mécaniciens : or, Wilson (d'Edimbourg) préférait pour Tapplication de la bottine un moignon de 22 centimètres et demi, c'està-dire un peu plus court que celui de Teale, et Mann (de Bradford) trouvaille moignon de Hey tout à fait satisfaisant. Les choses étant ainsi, le lieu d'élection de Hey permettrait à la fois de se servir et de la bottine et de la jancbe de bois sans grand incoiiTénient, et peut-être dès lors mériterait-il la préférence.

Quant au procédé à suivre, jusqu'à présent j'ai donné la préférence à la méthode circulaire. Mais les succès de Teale, fassentils un peu euflés par le hasard^ demandent une attention sérieuse, et je me propose d'essayer son procédé, en réduisant, bien entendu, ses lambeaux à de justes proportions.

Il reste à dire un mot du procédé de Larrey pour l'amputatioi au-dessus du lieu d'élection ordinaire. C'est une ressource prééetp quand les autres ne sont pas applicables, et qui nous sauve in désarticulation du genou ou de Famputation de la cuisse ; toutesfe objections tombent devant un tel résultat. iSeulement, on fera bien, autant que possible, d'éviter la désarticulation du péroné; oalre qu'on détruit ainsi l'insertion du biceps et du ligament externe de Tarliculation fémoro-tibiale, on risque aussi de permettre l'entrée de l'air dans cette vaste articulation. Sur quarante sujets, Lenoiri trouvé quatre fois une large communication entre les deux sflfr viales, et vingt autres fois la synoviale du genou envoyait jflB|p sur la tète du péroné un diverticulum qu'il serait bien diffîciledei^ pas intéresser.

Anatomie. — Le fémur est recouvert de tous côtés par des mmdes épais dont la masse va en décroissant de haut en bas, de fflaniérc à donner à la cuisse une forme conique. Ces muscles forment deuï couches qui sont fort irrégulièrement réparties. Ainsi la couche superficielle, comprenant le droit antérieur, le couturier, le grtfe interne, le demi-tendineux, le demi-membraneux et la longue porti«ÎB du biceps, occupe principalement la face postérieure, un peu le? faces antérieure et interne; la couche profonde, ou pour mieux dire

^reDle, occupe surloiil les faces externe, anlérieure et ioterne. muscles supeiiiciels, non adhérents, se rétractent naturellement i que les autres ; aussi la rétraction es^l plus prononcée àla parpostcriïure du membre, presque absolument di^earnie de mus-

&32 Ol'ËRATlOItS GËKËIULES.

tiennent; failune première section circulaire aux muscles; pa'i!, m point où les fibres supe.rGcielIcs se sont rétractée», une deuiw section allant jusqu'à l'os; détache encore les fibres adhèrenUii une hauteur eonveuable, applique la compresse fendue, tWtnm en sciant l'os.

Il y a plusieurs points k noter ici, et d'abord la pasilioi du àrnrgien. Quelques-uns veulent qu'il soit toujours placpdemaiwn à avoir la fflaiu gauche près du moignon, et comme il senilb'i incommode de se mettre entre les deux cuisses pour opérer sur t cd té gauche, quelques chirurgiens anglais avaient imaginé de

52E FiG. 266.

L. CaupednrniiicleiiililiicMuKdeli rnlsaa. — M. CatipednmiiKlDIKl'l'^ daJ'irlèn fémorale pralmid-. — !. Coiip^ d* i'vLËr* itchiiliqae. -t. Cmq''' des làDei. muMuliïrei luperJlcLtLcs. — 7. Coupe du nerf idiliqiie.

placer alors à la droite du malade, de manière k opérer par^

chairs postérii le vaisseau ave 1ère se rappnx dehors du laml Teale s'aitai corn prendre Y:

la caisse il Te sible des «aïs lambeau devit désavanlage ss

ProcMeds CMik*

>ir des condyles. — L'amputation du»

et pas au membre de prendre un pMi Taut que le cuissart porte sur la lubél'arliculatioD coio-fémorale est perdnr marche qu'eu mourant le bassin, k lans certains cas où une maladie d»

recourir à la désarticula lion fém«n)un résultat pareil en coupant la oiis-^

js près possible des condyles, et recouvrant lés surfaces os-

3s par un large lambeau antérieur.

me a adopté cette idée, mais il préfère un autre procédé.

'océdé de Syme, — Après avoir appliqué un tourniquet sur ^re au point où elle pénètre dans l'espace poplité, il fait une ion semi-lunaire en avant, longeant le bord inférieur de la ro- ; traverse alors d*un côté à l'autre les chairs de la partie îrieure du membre, pour tailler un lambeau très-long et î épais dans les muscles du mollet ; après quoi il porte la dans les condyles, de manière à enlever toute la surface ulaire malade. Cette opération lui a parfaitement réussi; et il e qu'elle offre moins de danger que l'amputation de cuisse mire.

D point important dans ce procédé est de tailler très-long le )eau postérieur ; il faut, selon Syme, qu'il comprenne toute la ueur des muscles gastro-cnémiens.

•yme ne paraît pas avoir été très-satisfait de ce procédé, car, 865 et 1866, il employa trois fois le procédé suivant :

rocédé de Carden, — Carden de Worcester a proposé de tailler mbeau aux dépens de la peau du genou. 11 décrit ainsi son pro- : L'opérateur, placé à droite du membre, le saisit entre le :e et l'indicateur gauches au point où se formera la base du )eau ; il introduit à ce niveau la pointe du couteau et taille de »rs en dedans un lambeau arrondi dont le sommet descend auous delà rotule ; puis, au niveau de la base du lambtau, il erse tout le membre avec le couteau dont le tranchant est jé en bas et coupe transversalement tout ce qui est en arrière os. Le lambeau antérieur, formé seulement par la peau, ne prend pas la rotule.

rocédé de Gritti. — Au lieu d'enlever la rotule, Grilti de n la laisse dans le lambeau, scie les condyles du fémur, résèque ce articulaire de la rotule et applique les os sur la surface ée du fémur, comme le fait Pirogoff pour l'amputation tibioîenne. La rotule ne peut être mise en rapport avec le fémur près la section du tendon du triceps faite dans la plaie.

ppréciation. — L'amputation de la cuisse est la plus grave de ^s, ainsi que le montre le tableau statistique que j'ai donné plus , comparé au chiffre de la mortalité que j'ai donné pour les es opérations, et pour les mêmes hôpitaux. Sa gravité angle avec la hauteur à laquelle se pratique l'amputation.

Ledangt

dtdUire a,

canal diapi prèf , sinon

di\ ans pratiquées assez souvcnl en Angleterre, en Alleou^'' en Russie; mais les cas sonl encore trop peu nombreux pourH puisseporter sur ces opéralions un jugement dériniiif. Toul i'M jo suis peu partisan de l'opération de Gritti; la conserTatiiia'<j rotule me paraît être une complicaLon inutile qui ne remplit^ bul qu'on se propose. On veut permettre au malade de I" point d'appui sur l'extrémité du moignon; or, ce n'est fai !* rotule, mais sur la tubérosité du tibia qu'on s'appuie dansbsl' A genou. La rotule, même quand on peut l'amènera sesoud^'n

)38 OPÉRATIONS G^ÉRALES.

d*A1anson, ou leur appliquer la double incision de Desanlt portant successivement sur les fibres superficielles et les fibres profondes.

2"* Méthoiie à deux lambeaux. — On peut faire les lambeaux à Tayance avant d'attaquer l'article ; mais le plus souvent on taiOe un premier lambeau pour mettre l'articulation à nu, on détrait celle-ci, et Ton termine en taillant Fautre lambeau.

S* Méthode ovaîaire, — C'est ici surtout, à raison de la largeur des surfaces osseuses, que l'incision en Y offre de graves inconvénieuls; ou bien, si le sommet du Y remonte au dessus de Tarticle, en produisant une perte des téguments fâcheuses; ou bien, s^il s'arrête is niveau de l'article, en gênant la marche du couteau pour désarticakr. Je l'ai donc remplacée par l'incision en raquette, selon la règle smvante : mettre V articulation à nu par une incision lojigitudinaleqmk dépasse de \2 millimètres au moins en dessus, et de 3 centimètm en dessous; les deux branches du Y venant tomber sur la partie inférieure de cette incision, il reste à la partie supérieure comme deux petits lambeaux qui n'empêchent pas la réunion linéaire et qui recouvrent parfaitement les saillies osseuses laissées par k désarticulation.

[i° Méthode à lambeau unique, — Le lambeau arrondi est géaéralemeut préféré. Lorsqu'il y a des muscles épais, on le taille par transfixion, de manière à mettre l'articulation à découvert; autiemenl on commence par désarticuler, et l'on termine par la fonnition du lambeau.

En général, il est préférable d'avoir un lambeau supériew qà retombe sur la plaie par son propre poids ; mais cette indicatiM doit le céder à deux autres, qui sont : 1° d'éloigner la cicatrice de points où le moignon aura à subir quelque pression ; 2* de Inal^ lasser le moignon avec le lambeau le plus épais possible. Cest pourquoi, au pied et à la main par exemple, le lambeau doit êtit taillé de préférence à la face inférieure.

Comme il y a ici de larges surfaces osseuses à recouvrir, il b^l donner au lambeau une longueur plus grande que pour les amp^ tations de la continuité. Au pied et à la main, une autre considération milite encore pour que sa longueur soit accrue ; c'est qn'* se repliant sur lui-même, il ajoute à la longueur, et conséqucr ment à T utilité du moignon.

De là aussi la nécessité de ne pas couper les téguments de l'aul" côté jusie à la base du lambeau, mais de réserver toujours unped lambeau supplémentaire. Quand le grand lambeau a été pratiqn^^

Ce qui importe ayant tout, c*est que le chirurgien ait telle présente à Fesprit la disposition de raiHiculatico, qu'il puisse^ mémoire, en tracer un dessin exact. De cette manière, un seul reconnu lui suffira pour reconnaître les autres. Il faut aussi sache la direction des ligaments, pour les attaquer plus sûremd leur longueur, pour les couper entre leurs attaches ; leur la pour les diviser complètement.

Maintenant les règles pour reconnaître Tarticulalion peuve réduire aux trois suivantes :

1° S* assurer de la position des saillies osseuses, placées l'ordinaire aux extrémités du grand diamètre de Taiticle, en ou en arrière d'une dépression qui marque l'interligne articula On les cherche naturellement du côté où elles proéminent le| et Ton imprime au membre la position qui les met le mieux eo lief. Si elles sont peu prononcées, on écarte, par des pressions | ou moins énergiques, les parties molles, la graisse ou l'œdème les masquent; un excellent procédé consiste à les chercher en | tant d'un point connu, par exemple en longeant avec le doij yaphyse de l'os qui les porte jusqu'à son extrémité.

2° Quand on croit les avoir trouvées, il est prudent de s'c surer en imprimant des mouvements à la jointure.

3° Lorsque Tengorgement est tel que les saillies échappeo toucher, et que les mouvements articulaires demeurent cl peut s'aider des saillies éloignées ou de toutes autres notions l tomiques, pour estimer approximativement la position de Yi et Ton procède à l'incision de la peau, qui permettra bien de le reconnaître. Seulement alors, un précepte capital est de cette incision à une plus grande distance de l'interligne qu'on ne l'eût faite de l'interligne nettement reconnu. Trop de est à peine un inconvénient ; trop peu de peau est un inconTéi grave, sans compter le danger d'aller attaquer une articula supérieure.

2® Pour détruire V articulation, — Toutes les articulations firent pas les mêmes difficultés. Quelques-unes sont si lâche offrent des surfaces articulaires si régulière, que le couteau entrer à plein tranchant; d'autres, comme le ginglymes, exige général que leurs ligaments latéraux soient divisés ; enfin, ' arthrodies très-serrées et à engrenages multipliés, on ne peut trer à pleine lame qu'après avoir divisé à la fois les ligaments rieurs, latéraux, et même postérieurs.

Cette entrée à pleine lame, qui fait briller la dextérité de 1 rateur, n'a pas d'ailleurs d'autre avantage. Les os ne sont ret

çanl la luxation. IJâfranc rejetait cette manœuvre, c[ui produil eo effet an tirailliïment douloureux ; mais la douleur dure moins ainsi que si Ton recommençait avec le couteau. Si toutefois la résistanct; des fibres demeurées intactes exigeait de trop grands efforts, le couteau remporterait par sa rapidité.

5® Lorsque enfin il ne reste plus que les ligaments inférieurs, palmaires ou plantaires, il faut écarter les os par une traction seloi Taxe du membre, et aller diviser ces derniers liens avec la pointe dirigée perpendiculairement.

11 y a ici trois fautes à éviter. Quelques uns essayent de luxff; ils ne font écarter les surfaces articulaires en avant qu en les r^ prochant en arrière, et interceptent ainsi le passage à rinslnuneoL D'autres veulent traverser Tarlicle à pleine lame, ce qui est m^ sible tant qu'il reste des liens à couper. D'autres enfin portent 1^ pointe du couteau très- obliquement, de telle sorte que la lame tefi^ à pénétrer en travers et fait encore obstacle. Je répète donc qaeV plus sûr est de la porter perpendiculairement.

Appi'édation. — On a souvent essayé d'établir une compara^)» générale entre les désarticulations et les amputations dans la cooiinuité ; ce qu'il y a de plus clair, c'est que les premières écbappeti à l'ostéomyélite, et dès lors exposent un peu moins peut-être à Tinfection purulente; mais la mortalité n'en est guère affectée. Ei général, l'amputation dans un article est moins grave que Vampu* tation dans la continuité au-dessus, plus grave que Tamputalki dans la continuité au-dessous ; nous verrons cependant queiq^e^ exceptions à cette règle.

A comparer maintenant les désarticulations avec les amputaliosdans la continuité au-dessus, quand l'opéré est arrivé à guéri>of les premières ont l'incontestable avantage de conserver une pie? longue portion du membre, portion utile au membre supérieur, ei ce qu'elle permet d'y fixer un membre artificiel ; plus utile ena^ au membre inférieur, où elle fournit pour la station un point d'appui direct, et laisse toute liberté au jeu de l'articulation supérieart

Enfin, j'ai déjà dit que J. Roux (de Toulon) a voulu établira règle la supériorité des désarticulations sur les amputations à* la continuité au-dessous, dans les fractures par coup de feuarrint à la période tertiaire, à raison de l'ostéomyélite à peu près c(fi stante, qui recevrait de l'action de la scie une aggravation rediî» table. Cette idée, malgré les objections qu'elle soulève, mérite sérieuse attention •

DÉSARTICULATION ARTICI

DES DÉSAnTlCtlUTlONS .

— Dé*ar«lealatlan de* d

\nalomie. — La directiaodes a lale ; cependaot la plialaage su irés par uDe gouttière, surlesqu a phalange inférieure séparées uoe pelile sinuosilé formée <<e

supérieure et d'une courbe n sinuosité est assez prononcée i ne pui«!ie péoélrer dans l'arlii s latéraux ; tandis qu'A In face ia Irandiant. Il fautuoteraussi offre une saillie transversale d

516 OPÉa.VTIONS GÉNÉRALES.

leur, ù laquelle s'jnsère le tendon extenseur; à rarliculation supérieure, la phalangine présente une saillie analogue, et encore p!i&prononcée ; c*est au-dessus de cette saillie que se trouve rioterligor articulaire. Lisfranc a donné un autre renseignement pour le découvrir : poui; l'articulation de la phalangette, il se trouve au niveau du pli cutané de la face palmaire ; pour celle ie la phalangine, àl oui* limètre au dessous du pli correspondant. J'ajouterai enQn que cbei TaduUe, quand les phalanges sont fléchies à U5^ TinterÔgneN généralement à 6 millimètres au-dessous de Tangle formé par l'estrémité de la première phalange, et à 1 milHmèlre seulement aidessous de l'angle formé par la phalangine à l'articulation inférieare.

H est à noter que, pour la phalangette du pouce, les rapp<^ sont les mêmes que pour l'articulation phalango-phalanginienne âe$ autres doigts.

On a appliqué à ces désarticulations la méthode circulaire etb divers procédés à lambeau. L'indication d'écarter la cicatrice le plt^ loin possible de la face palmaire, est beaucoup mieux remplie pï la formation d'un lambeau unique de ce côté. .Lisfranc a régul à cet efi^et deux procédés, selon qu'on attaque l'articulation par face dorsale ou la face palmaire.

Premier 'procédé de Lisfranc. Amputation de la phalangette. La main tenue en pronatîon, les doigts sains écartés par un qui relève en même temps la peau du doigt malade, l'opé saisit la phalangette avec le pouce et l'indicateur de la main gai placés en travers sur sa face palmaire et sa face dorsale, et la fc dut à angle de Zi5°. On a alors trois données pour reconnaître l'i terligne articulaire : 1<* Il y a à la face dorsale une ride assex n* quce de la peau ; l'interligne se trouve à 1 millimètre au-dessot "2° il est également à I millimètre au-dessous du sommet de F formé par la flexion ; 3" enfin, .^i l'on cherche de chaque côté la minaison du pli de la face palmaire^ c'est encore à 1 millimi au-dessous que se trouvera l'articulation.

On prend donc un bistouri droit en troisième position, et ^ quant son talon perpendiculairement à la peau sur l'extrémité connue de l'interligne articulaire, on taille de gauche à droite très- petit lambeau semi-lunaire, qui finit à l'autre extrémité môme coup on doit avoir divisé la capsule articulaire, sinon i la chercher en se servant des données indiquées ; puis, sans d'entrer dans l'articulation, on va à la recherche des It latéraux.

Pour le ligament situé à la ^aucite du chirurgien, on bistouri de ce côté, perpendiculairement à Taxe de la demi

DËSARTICULATIOtS DES PHALANGES. bib

]ge, en sorte que le nianclie sOit plus près de l' opérateur que la ne, et le traachani légèremenl tourné aussi vers l' opérateur. De Ite iDanière, l'incision est pnrfailemenl acconimod£e à la dispoion des surfaces articulaires, et le ligament est tranché du preer coup-.

i)n ramène le bistouri de l'autre cûté, et l'on attaque le seconit imeDt latéral dans la même direction ; seulement alors le mauclie bistouri, tourné en bas, est plus éloigne de l'opérateur que In

^uand le chirurgien est bien enerci', ces trois temps se confoii- Lt en un seul ; et du même coup l'on divise la peau, le ligani latéral gauche, le ligament dorsal et le ligament latéral

De quelque façon qu'on soit arrivé à ce point, l'arlicuialioB»: trouvant largement ouverte, on saisit alors la phalange par » côtés, et on la ramène peu à peu dans l'extension ; tandis que )t bistouri, entrant dans Tarticulation par le talon, divise leliganetf palmaire, contourne la tête de la phalange, glisse paralléleBieil par-dessous, et du même coup taille un lambeau demi-circuliin' assez grand pour couvrir toute la solution de continuité.

FiG. 271

DÉSAnXICULATlON DE LA DEUXIÈME PHALANGE.

Deuxième procédé de Lisfranc.

Amputation de la phalangine. — Le procédé est le même. Stf lement il faut se rappeler que l'interligne articulaire estjusle dessus de la saillie transversale de la phalangine, à 6 millim au-dessous du sommet de l'angle formé par la flexion. L'io dorsale devra donc être pratiquée suivant ces données, et l'on douter qu'elle doit aboutir de chaque côté au niveau même àt terminaison du pli palmaire.

Appréciation, — Des deux procédés de IJsfranc, quand ott applique sur le cadavre et sur les doigts saios, le premier ei davantage à manquer l'articulation et à taillader la base du lan palmaire ; Tautre tombe plus juste sur Tinterligne articulaire, un lambeau plus régulier, et n'offre que le léger inconvénient laisser dans le lambeau un trop long bout du tendon fléchisseï que Ton [eut au reste enlever d'un coup.de ciseaux. Mais, sur vivant, loi squ^ Tamputation est nécessitée par quelque maladie, I plis cutanés se déplacent et perdent toute valeur ; le doigt même i peut être mis dans l'extension nécessaire, et le premier procédé de beaucoup le plus sûr. On lui donne aussi généralement la férence ; l'autre pourrait cependant trouver son application quelques cas traumatiques.

L'amputation des phalanges est généralement fort bénigne; ^U opérations pour causes traumatiques ou pathologiques, je d1 eu à noter qu'un cas de mort.