AMPUTATION DES ORTEILS
jouler que le second oa méialarsien dépasse de près d'un millimètrâ le premier, qui est situé à peu près sur le même plan que le troisième. Le qualri' cinquième est pi sale, parlaut de s articulaire du [ deuxième etlroif au protongemeni
pondants plus lo ou A millimèlre!
Lisfranc a pn l'incision circula modifications eii ces procédés soi que la main lra< veut pouvoir di obtient ainsi sur le vivant ces iné tion àe peau int
L'amputation que celle d'un a deux orteiU, un
680 OPËRATIOHS CLNËRALES.
il n'y a i|u'ud mort, à la suite d'une ampiilaUon traumaiique d.' deui orteils.
Fie. 291
True de rinciibn ddnik.
IV, — BéawrUeMladoMd'BBOadeplBSleBnMBélsMMlcM-
OnpeutdésarticuleruDseul des os mèlaiarsieDs, soîl le premier, !ioil le cinquième, soit ud des iotermèdi aires. Quelquefois on ai désarticulé à la fois deui et même daTaii(a(;e ; nous dirons quelque mots sur chacune de ces opèratians, avant de passer à l'appréciatioB générale.
i' DésartkttlatioK dit premier métatamm. —Cdim-â, eitré»f I ment renflé à ses deux extrémités, offre à son extrémité postérieorc une surface articulaire très-étendue de haut en bas, légèremni concave, et articulée uniquement avec le grand cunéiiforme. Cellt ""■=-"-131100 est maintenue par quatre ligaments, un inteiue, "'
DÉSARTICULATION DES MÉTATARSIENS. 581
dorsal, un plaotaire, et un interosseux entre les deux métatarsieDS. Ijuant au " dedésan LJsfrai interne, Langenbi cicatrice somme 1 raquette.
Incisk pied droi l'exlrémi main, le pratique mètres e l'os jusq quart ani
première moBte su rejoindre OudiT sioD, les inle rosse
ayant 8oin de laisser adhérer à T articulation phalangienne les os sésamoides, et de mettre à nn tout le côté interne de Tos.
Arrivé à ce temps de l'opération, le chirurgien cherche de nouveau l'article, divise le ligament interne, en tenant la pointe de r instrument perpendiculaire à l'horizon, et le tranchant un peu oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant, pour suifre U direction de l'interligne articulaire. Il passe ensuite à la section du ligament supérieur, sans pénétrer dans l'article, puis à celle dn ligament interrosseux. Pour celui-ci, il suffit de porter la pointe du bistouri de haut en bas et d'avant en arrière entre les deux mélatarsiens, en attirant d'ailleurs le premier dans Tadduction et la rotation en dedans. Il ne reste plus alors que quelques ûbres à divi:!«r à la face plantaire pour compléter la désarticulation.
Scoutetten préfère, pour diviser le ligament interosseux, enfoncer obliquement le couteau, le tranchant en haut, la pointe eo bas et en arrière, dans l'espace inlerosseux; puis, dès que la pointe a pénétré jusqu'à la couche plantaire, relever la lame perpendiculairement. C'est une imitation du coup de maître de Lisfranc dans la désarticulation tarso-métatarsienne, excellent pour détacher le second métatarsien du premier cunéiforme, dangereux ici précisément parce que ses attaches doivent être respectées. Du reste, je répète que l'on n'en apas besoin.
'i^ Désarticulation de l\m des quatre derniers métatarsiens. — le cinquième métatarsien peut être enlevé par le même procédé que le premier, et avec une facilité d'autant plus grande qu'il est à la fois plus mince dans sa diapliyse et moins renflé à ses deiu extrémités.
Pour chacun des autres, c'est encore l'incision en raquette qui convient le mieux ; seulement, après la section des ligaments dorsaux, on aura à diviser à droite et à gauche les liganaents interosseux.
3** Désarticulation de plusieurs métatarsiens à la fois. — Béclard, ayant à enlever les deux premier os du métatarsien, a usé du procédé suivant :
Procédé de Béclard, — Il commença sur le deuxième espace interosseux, à 2 centimètres au devant de l'articulation, une incision qu'il prolongea en droite ligne jusqu'à la deuxième commissure, passa sous les deux orteils dans la rainure digito-plantaire, et revint obliquement rejoindre son point de départ. C'était une véritable
^'sion ovalaire.
DÉSARTICCLATION DES MÉTATARSIEK!
Puis, i\i sommet de l'angle de cetle JDcUion, deux autres, l'une dirigée i;n dedans et en arrière, en arrière et en deliors, circonscrivant un petit laml: térieure. 11 disséqua les téguments de tout cAté, isoli les os à l'ordinaire ; l'alléralion du premier cunéif d'en couper la portion saillante avec le couteau. Apr laDl les lambeaux, il réunit la plaie presquecomuje u ovalaire.
Mirault, en décrivant ce procédé, place le somn premier espace inlerosseuï, et à 13 millimètres en faces articulaires.
On ugirait de même poiu- enlever à la fois le quati quième métatarsien.
Appréciation. — La désarticulation d'un seul m^ cause pathologique parait assez peu grave ; mais l< la pratiquer sont rares, et nous manquons d'élémen niâme approximativement le rapport de la mortalil marque s'applique aux désarticulations de plusieurs i bablement les amputations traumatiques sont plus en juger du moins par les autres amputations partiel
Quant aieur iniluence sur les fondions du pied, j' l'anipulation du premier métatarsien dans la coDl semble aroir vu le pied s'incliner en dedans; la même vrail s'obs erver naturellement après la désarticula dit l'avoir vue très-prononcée, après avoir enit métatarsien avec le premier; le renversement du j s'accompagnait de l'élévation de son bord eitei'ne, i son de la pointe en deliors ; le pied n'appuyait pi'es h.ise du lambeau et sur la tête du troisième mélatar louch>nl A peine le sol j et la marche se rapprochail sujets cagneux.
Chose remarquable, des phénomènes analoguessu des métatarsiens externes Quand le cinquième seul pied garde encore assez bien sa rectitude; mais si I été emporté en même temps, on voit, à mesure qi s'or^ianise, les autres métatarsiens s'incliner en de que le premier forme un angle saillant en dedans a^ formft. Quand ensuite le sujet marche, il appuie en sur le bord interne du métatarse, et force encore Legouest a vu ainsi se produire une semi-luxation postérieure du premier métatarsien.
âSl OPËRATtO.NS CËNÉRALES.
L'ablalioD d'un des mélalarsiens du milieu ne paraît pas gt»r Dotablempiit la marche. Lisfranc dit avoir enlevé te second, le tniïiéme, le quatrième, igalément ; el le^ malades, dit-il, ont mmU «Mc autanl de facilité que s'ils tt'amient pas été opérés. Oamii i désarticulé ensemble le troisième el le quatrième; il eût fallu sarolr comment s'exécutait la marche.
On en aenlevé davantage. Lisfranc dit avoir vu Bèclard désarticuler les trois derniers, elle sujet marcher assez facilemetù. D«d fois il a imité Bêclard; mais i) se contenle d'ajouter que ces uperetioia ont été heureuses. Enfin, pn Anglelei're, A. Key a empoit;. dil-OD,(ivmsuccej, lesquatre deruiers orteils, le cuboîde, etlesdem derniers cunciforme!4. Silleron n'en a pas tant Tait; il n'a enin' que les quatre derniers métatarsiens. Miiis après la guérison, I* premier métatarsien el te gros orteil formaient une Irnigne pée\< sur laquelle le blessé ne pouvait appvyersam ressentir de mvesdaleurs ; el probablement celte flèche a dû plus tard se dévier en J^ hors, gêner considérablement la marche, et même exiger mit opération complémentaire. Aussi, ajoute l'habile chirurgien, wH' amputation, suivie de guérison, devra servir d'exemple pour ne fK'
Anatomie. Celle ariiculation a une direction oblique telle, ^t son cAté interne est de 2 centimètres plus antérieur que son ct'>
externe. Pour découvrir ce côté externe, l'indicateur n'a qu'à Im ger d'avant en arrière le bord du cinquième métatarsien jusqu'i »
AMPUTATION TiRSO-MÉTATARS[ENWE.
lubérosilé ', celle-ci esl située immédialement au devai foDceraenl qui répond â l'arliculaliou. De même pour I eu longeant avec l'indicateur, d'avant en arriére, le c et inférieur du premier métatarsien, on sent d'abord silé, puis un enfoncement, et enQn une seconde saill eil entre ces deux éminences.
Ces deui saillies sont quelquefois ou très -effacées, c par ['eogoi^ment. On peut dors recourir à ces deui a
1° En suivaDl avec le doigt le bord interne du pied, avant, on trouve, h 3 centimêlres en sTanl de la malléi du scaphoïde : l' article esl à 3 cenlimèlres en avant.
.58S OPËBATlOnS GÉNËRALKS.
2" En raJËant paitir de la lubérosilé du cinquième méiatarj» une ligne transversale qui aboutil au bord ÎDierne du pied, hfèà est & 2 ceniimètres en amil de celle ligne.
Fie. 296.
liWo-Ureieiin» {L. Le Fwl).
Les deux c6tés reconnus, il faul suivre la direction des sintiiti artknlaires.
i" Le cinquième mélalarsieo, dans son articulation aveclt^'' 'wlde, offre une double obliquité : d'abord dans la direction i'""
OPÉRATION TAllSd-MÉTATARSIENME.
tigne qui, du côté externe de l'arlicle, viendrai! se race interne de l'arliculation du gros orteil ; puis dans autre ligne qui irait aboutira la partie moyenne du [ métatarse.
2° L'articulai iou du qualrièine métatarsien se Irou rection d'une ligne courbe de 3 centimètres de longui cée en dehors, suivant les deux inflexions précitées, t dans à 9 millimètres au-devant de son extrémité extt
3° L'articulation du troisième métatarsien déborde d'un millimètre en avant l'articulation précédente ; e près trunsversale.
U" Le deuiième métatarsien, plus prolongé en an dans une mortaise formée par les trois cunéiformes, interne, profonde de 9 millimèlres, oblique en arrière forme avec l'axe du pied un angle de 5° à 6" ; la paroi Tonde de U millimètres, oblique en arrière et en )vec cet axe un aagle de 7 ° à K° ; la paroi postérieure, 15 millimèlres, est àpeu près plane et transversale. iODipeu sujettes à varier.
5" L'articulation du premier métatarsien dépasse d( >n avant l'articulation du troisième; elle est oblique l'une ligne qui, desoncOté interne, irait se rendre noyenne du cinquième os du métatarse.
Resl« à étudier les ligaments.
A la face dorsale, il n'y a qu'un ligament pour diE iirsien, à part le second, qui est retenu par trois liga Qortaise. Les ligaments plantaires, ne devant être atla a destruction de tous les autres, n'ont pas besoin d'ui :iale, à l'exception de quelques-uns qui, prorondémen es os, ont pris le nom de ligaments inlerosseux.
Ceus-ci sont au nombre de trois. Le premier, ou l'i >lu$ fort, et a été justement nommé la clef de l'artieu lu cAlé externe du premier cunéiforme et du cOI iu deuxième, pour s'insérer sur tes faces corresponde nier et deuxième métatarsiens. Le second, ou mo ur la face externe du deuxième cunéiforme et su eme du troisième ; il va sur le cAté externe du dei arsien, et sur le câté interne du troisième. Enfm le liante, d'une part, sur la surface externe du Iroisièn ■X sur la face interne du cuboide, et d'autre pari ■xleme du troisième et te côté interne du quatrième arse.
588 OPËRÀTIONS GËNËRiLES.
D'après celte disposilioD, on voit que les parais latérales de la mortaise ne sont iinméiliaiement appliquées sur le second os niéutarsien que du côlt^ de la face dorsale ; à la (ace plantaire eiiiUil des intervalles qui logent les ligaments interosseui, et où la jKHalt du couteau peut pénétrer.
Les rapports de l'articulation avec les parties molles impliqoeil la nécessité de prendre un lambeau à la pointe du pied. Baodtoi a proposé cependant de [aire un lambeau dorsal. Soupart i cdtseiUé son incision elliptique, en méuagcani les téguments soit i li Eice dorsale, soit à la face plantaire , Le procédé à lambeau plantaire a prévalu.
Lambeau plantaire. Procédé de Uey. — Il traça en Iraveis h pied une ligne correspondant aussi eiiaciement que possible àl'vticulation {ah); et, à 12 ou 13 millimèlres environ en avantdeulH ligne, il pratiqua une incision transversale (^d) péuétraot jusqn'nm os. Des deux extrémités de cette incision, il en lit partir deuiaolr^ longitudinales, l'une en dedans (cd), l'autre en dehors, allant jK* qu'aux orteils, sépam les orteils des os mélalarsiens, et alors se ni' à disséquer les chairs de la plante du pied, en rasant les os wM que possible, afin de donner au lambeau plus d'épaisseur; désarticula alors sans difficulté les quatre derniers os du métatarse, i termina en sciant la portion eïcédante du dernier cunéiforme.
Procédé de Lisfranc. — Le malade couché sur le dos, un àk soutient la jambe denii-fléchie et dépassant le bord du lit, es li portant, ainsi que le pied, dans laroiaiion en dedans. Supposé qil s'agisse du pied droit, le cbirurgien embrasse la piaule du pie^^ sa main gauche, le pouce appliqué sur la tubërosité du cinqniéM "létatarsien, l'indicateur ou le médius contre la partie autérieuitdi
AMPUTATION TABSO-MÊTATABSIENME. 589
lord intenie de l'articulai ion. Il pratique alors sur la face dorsale
lac incision semi- lunaire, à convexité antérieure, ^ont les augles
^pondent aux deux cOtésderarticle, et le centre à il
■.n avant; elle doit d'ailleurs diTLser toutes les parliei
ju'aux os. Il fait retirer la peau par l'aide, et au beso
èque ; puis il attaque l'articulation sans déplacer les
nȕn gauche qui serrent de guide.
Il applique donc la pointe du couteau sur le côté exl< ticle ; et portant le tranchant dans des directions im haut, il ouvre l'articulation et la parcourt jusqu'au Ir tatarsien. Arrivé là, il porte le couteau Ji 1 oiillimétr incise à peu près transTersalement, et arrive ainsi métatarsien. Il faut ici surtout se rappeler cette règle Hepoint engager le couteau dans l'article, mais d'agir m et de se borner à diviser les ligaments.
Quand l'instrunienl est parvenu au second os mi quitte ce cOté de l'articulaUon pour attaquer le côté ii
5«l> OPERATIONS GËNËIULES.
l'indicateur gauche indique la pasilion. On l'y fait pénétrer àplMt lame, In pointe en -haut, le manche en has et un peu plus en aniin, SDivanl la direction indiquée d'une ligne qui irait tomber au nain -du cinquième mélalarsten.
Reste à séparer le second mèLatarsien de sa mortaise. L'opén-
c. a-,t% 5" miUUrsieni.
leur plante la pointe du couteau entre le premier cunéifonne «1 ^ second métatarsien, le tranchant tourné vers la jambe el le ito incliné sur les orieUs à angle de li5°. Lorsque la pointe a péDfin à une profondeur égale à celle de rarliculatioa, on saisit le manrk de l'instrumenl à pleine main, en le relevant à angle droit, oa bji parcourir au tranchant tout le cAtè interne de la morlsise, ssk publier sa légère obliquité en dedans ; on évite ainsi de péniUf dans l'arliculation du premier et du second cunéifonne, et l'on di- Tise complètement le ligament interofiseux interne : c'est ce qa l'on appelle le coup demaitre. Cela foit, on retire rinstrumeoljN divise avec la pointe d'abord le ligament dorsal postériear, piÈ ouverte ; on appuie légèrement sur le bout du pied avec la idù auucbe pour écarter les siu-faces articulaires ; et avec la poini'
AMPUTATION TARSO-MeTATARSIENNE. 591
couteau on attaque de haut en basetsuccessiveoientleligament rosseux externe, et enfin le moyen.
'our terminer l'opération, le chirurgien met le pieddans une pom parfaitement horiEonlale ; puis il promène largement la pointe couteau sur les ligaments plantaires; ceux-ci divisés, il détache tissus qui adhèrent à l'extrémité postérieure du métatarse, évite
> tubérosités du premier et du cinquième métatarsien ; et, glissant Dstrument sons la rangée de ces o?, il rase leur Tace inférieure, ec la précaution de relever légèrement le talon du couteau pour ivre plus exactement la concavité du métatarse. Ou (aille ainsi 1 lambeau proportionné à l'étendue de la plaie à recouvrir, de centimètres et demi de longueur en dedans, de 3 centimètres en ;liors, aiTondi à peu prés en demi-cercle en avant, et d'ailleurs illé en biseau, de manière à conserver plus de peau que de muses. Si de gros tendons s'y trouvaient k nu, il faudrait les emporr avec des ciseaux, l^ lambeau se taille beaucoup mieux, si après avoir ouvert les
5>a OPCRATIOEIS CËHÉRiLKS.
anicnlaiioDS, mais atant de désarticuler, od remel le pied t lioB, et l'on dessine alors avec le coateau le Iracé dalambeuih pointe Aa pied.
Pour le pied gauche, on commeace rinôsioD dorsale sur It (W iatenw du pied ; on procède d'ailleurs à la désarticulatioD pir \e fAvi eilerne de l'article, el le resle à l'ordinaire.
Fie. 302.
Ajoutons que quand on éprouve quelque difficulté à troaveri'^ ' lu couteau l'articulation du premier mëlatarsien. Lisfranc coK'i'' la Dunceuvre suivante : on lient le couteau perpendiculaire ■ 1^ riioD, le ti'anchant tourné vers le tarse; on rase ainsi la fic«iD>ei* du premier mélalarsiea ; mais dès qu'on se sent arrêté par b i» de l'os eu airiére, on ramène le tranchant dans une direcliMpa* pendiculaire à l'axe du pied et ou le fait marcher en scitB)R<>'
ment indiqué la juste limite du lambeau en avant, savoir la raim •digito-plan taire. Quelle que soit la rétraction secondiiirCfildemeoi toujours assez long pour fournir au moignon une ample enveloiife» «t quand la rétraction a été arrêtée par la promptitude de la mnion, il fournit un supplément d'avant-pied qui atténue la perteâe 08. Bien que les métatarsiens aient en général une longueur de 6 à 7 centimètres, le pied de l'opéré de Hey, après sa guérison, aé tait raccourci que de 25 millimètres, en le comparant au ^ed sais mesuré du talon à la racine du petit orteil. Il faut donc prelonffr le lambeau du procédé de Lisfranc jusqu'à la rainure digitft-pi)>' taire.
Dans tous les cas, le snjet n'a besoin que d'une chaussure orèoaire. La marche est généralement facile et sûre, non lootefot. comme on l'avait imaginé, que le pied porte en avant sur le prefwff •cunéiforme et le cubolde à la fois ; Verneuil a conslalé que ^ 4:ubolde et le calcanéum appuient seuls sur le sol. En d'âDW termes, le malade marche sur le bord externe du pied, comme ica i*avons déjà vu après l'amputation des métatarsiens dans leur ^i* 4inuité ; et de même aussi ce bord externe tend à se reporter f- •dedans, comme pour se rapprocher de l'axe du tibia.
