VI. — Amputations partielles de la deuxième t

do tarse.

Dans quelques cas où cette deuxième rangée ne pouvait èlre^^ lièrement conservée, on a cherché à en sauver le plus possj^^ Jobert a enlevé les trois cunéiformes, laissant en place le cèo^ et le scaphoïde; j'ai enlevé les trois cunéiformes et le cuboîde.ces opérations ont trouvé des imitateurs. Les téguments doivenl^ taillés comme dans l'amputation précédente ; si Ton enlève les trw^ cunéiformes, après avoir ouvert l'articulation du cuboîde ave: H -deux derniers métatarsiens, on divise les ligaments dorsaux de I*' ticulation cuboïdo-cunéenne, laquelle est dirigée à peu près dir^'t' ment en arrière ; puis lorsqu'on a atteint le scaphoïde, on on^ l'articulation scaphoïdo-cunéenne, qui offre à peu près unedirerW transversale, à 12 millimètres environ en avant de l'astragsde. S« cuboîde devait être enlevé, on pénétrerait entre cet os cl lec*'* néum en suivant les indications que je donnerai pour TampuUW médio- tarsienne, et l'on diviserait d'arrière en avantlesligaiw* cuboïdo- scaphoïdiens .

L'opéré de Jobert avait la marche facile ; et en effet, po»^ les cunéiformes n'appuient pas sur le sol lorsqu'on les a conseil

AMPUTATIOH MÉDIO-TARSIENNE. 595

ablation doil fort peu nuire. Après l'ablalion simuUanée du '■de, il est probable que le pied porle à la fois sur le calcanèum

scaphofde ; mais la manière dont la marche s'exécute n'a pas exactement étudiée.

- Aaip*l«lloB Hiédla-tarBlenne.

natomie. — L'articulation médio-larsienne, formée par l'asaleetlecalcanéum en arrière, par le scaphoïde et le cuboïde en it, est tellement disposée en général que, si l'on met le pied

s l'extension, on trouvera son côté externe à 3 millimêlres en- ,B au devant de l'eilrémilé du péroné, sa partie moyenne à une ance égale de l'ariiculalion libio-larsienne, et son côlé interne h ^nlimèlres el demi seulement de la malléole libiale.

Pour trouver ce côté interne, on suit avec te doigt le bord interne pied ; à partir de la malléole, la première tubérosilé qu'on ren-

contre est le scaphoîde; rarticulation est immédiatemeflt rière.

Pour le côté externe, en longeant le bord externe da pied à pil de la malléole, la première tobérosité qu'on rencontre apfm an calcanéum; Tarticulalion est au-devant. On peut aussi mm naître la position de la tubérosité du cinquième métatarsien; fv ticulation désirée est à 12 centimètres en arrière.

Enfin, pour sa partie moyenne, on étend le pied et on le dans Tàbduction ; si alors, appliquant le doigt à Tunion do externe aVec le tiers moyen de Tespèce interma'léolaire, m directement la face dorsale du pied^ la première éminence qn' trouve est la tête de Fastragale, ayant à son côté externe un eafei cément aisé à sentir par la pression, et qui est borné en amtfi le cuboîde, en dedans par le scaphoîde.

Quant à la direction de Tinterligne articulaire, d'abord, 1 le pied est Ûéchi, Tastragale et le calcanéum sont à peu prèsss: même ligne ; quand il est tendu, le calcanéum déborde Vasi en avant au moins de 7 millimètres. L'articulation calcanéiKi boîdienne est à peu près transversale, offrant cependant de m en dedans, d'abord une li^gère ondulation en avant, puis oneiaH en arrière. Vient ensuite Fastragalo-scaphoïdienne, décriTaild courbe à convexité antérieure, comme la tête de l'astragale isèft et qui aboutit, ainsi qu'il a été dit, en arrière de la tubérositti scaphoîde.

Les ligaments dorsaux ou plantaires sont peu serrés elft ciles à détniire. Le seul qui mérite d'être noté ici est le 8? ment interosscux, véritable clef de V articulation y attaché (T p<'ut au calcanéum et à l'astragale, d'autre part au scaplu»^ au cuboïde. 11 correspond à l'enfoncement signalé au côté terne et inférieur de la tête de Tastragale, et c'est là qo'il l'attaquer.

Procédé ordinaire. — Si l'on agit sur le pied droit, le chinii embrassant la plante du pied comme pour l'amputation applique le pouce gauche sur le côté externe de l'artii l'indicateur ou le médius sur la tubérosité du scaphoîde. U tique entre ces deux points une incision semi-lunaire, dont la moyenne dépasse les extrémités de 12 millimètres; puis, pointe du couteau sur l'ongle du pouce gauche demeuré en il ouvre l'articulation sans y pénétrer, selon la direction i Arrivé à l'astragale, il fait marcher largement le tranchanl tête de cet ôs, en décrivant la courbe qu'elle décrit elle-inèfit*

AMPUTATION MËDIO-TABSIEMNE.

ascendant ainsi sur son cdlé interDe, en arrière de caphoTde. Tous les ligaments dorsaux aio» divis 'avant-pied comme pour le luxer, et l'on aperçoi rue et antérieur de la lèle de l'astragale, le lig. is, que l'on divise très- facile ment avec la points rection de la surface articulaire du calcanéum, largemeot ouvert. On porte le couteau sur les lig

, puis on le promène sous les os en les rasant p< mbeau convenable, en maintenant le pied horii Il les protubérances du scaphoide et du cubolde.

du premier et du cinquième métatarsien.

y a un point essentiel & ajouter à ce procédé, I

an lambeau convenable est mesuré pu le rap[ ;es à recouvrir; on lui donne seulemeolun peu pli n croit avoir assez lail. Tous les lambeaux ains :ourts, h raîsoD de la rétraction qui va suivre ; et

OPËRATIONS cEnéhales.

Procédé de SédUtot. — Le malade couché ou ass'is, la jiù fléctùc sar la cuisse, le chirurgien embrasKC de la maiu guck 1pied à sa face dorsale, et en plac« le talon sur le bord d'ni Alors, s'il s'agit du pied droil, oa fait une incision transieKak ^ rommenfant à quelques millimètres en avant du bord eOaw

FiG. 305.

AmputatiuD mwlio-ti »!«□». — Procédé d4 Sèdillot.

l'articulaliou, vient se terminer sur le milieu de la face dorsile'< pied, en dehors par conséquent du tendon du niiude antérieur. De ce poiot, on fait partir une deuxième incision oUrf-' en avant et en dedans, qui contourne le cAté interne du pitd ki^ travers de doigt en arrière de l'articulation métatarso-philangiA du gros orteil, et que l'on ramène en arrière, en dehors et m^ snr la surface plantaire dupied, au point de départ de la preinrf iacision à laquelle on la réunit.

On dissèque le lambeau interne jusqu'à la tubérosité do ^ phoîde, sur laquelle on se guide pour ouvrir l'articulation; pai>i coupe le ligament iaterosseua, et, glissant le couteau eatft) surfaces osseuses, on lermiae l'opération eu divisant 1 profondes au niveau de l'incision plantaire .

Appréciation, — Je suis obligé de confondre ici, au point d>i de la mortalité, lesdeux amputations tarso -métatarsienne et tarsienne, parce que dans les statistiques elles ont été le pli vent confondues. J'ai déjà fait entrevoir que, pratiquées pooro'

des bottines ordinaires, mais avec beaucoup de faUgues et de s^ifrances ; encore élail-il resté plusieurs années avant d'en arriva là. Un autre, que j*avais amputé moi-même, fut obligé d'essayert nombreux appareils avant d'en rencontrer un tout au plus pa^t Ne réussirait-on pas mieux en prolongeant le lambeau, comme j! Tai recommandé, jusqu'à la rainure digito-plantaire, et en forma: ainsi une sorte d'avant -pied qui supporterait en partie le poids à corps? Follin a présenté à la Société de chirurgie une malade fiS avait opérée de cette manière deux ans auparavant, etquimardiit assez bien: cependant le calcanéum était relevé un peu enarriêrt, et Bouvier a cru reconnaître un commencement de rétracdoQ ^ tendon. Ce qui jette surtout quelque doute sur la nature de '^ succès, c'est que d'autres chirurgiens disent en avoir eu de sea blables avec le lambeau ordinaire, sans pouvoir les expliquer; ''^ sorte que le résultat serait entièrement Uvré au hasard, et sartu^ que les chances favorables ne se retrouveraient que dans la irè*^ petite minorité des cas. Dans de telles conditions, FaoïpaUib raédio- tarsienne est une opération trop peu sûre pour ètreappn^ vée ; et quand on ne peut conserver ni le cuboîde ni le scapboi^ le mieux est, à mon avb, de recourir à l'amputation sous-asir> galienne.

Yiil. — AMpvtatfan •awi-a«trat«lieBB€.

Anatomie. — L'astragale est uni au reste du pied par deuiL't^ culations : Tune en arrière et en dehors, par laquelle iijoaeâirie calcanéum; l'autre, en avant et en dedans, qui lui estcoosi^ avecle calcanéum et le scaphoîde. L'articulation postérieure e^»* arthrodie assez lâche, constituée par la grande facette du caicaaêtf^ convexe d'arrière en avant et un peu de dedans en dehors; ât* trouve sur une ligne telle que le couteau, en rasant la face Heure du calcanéum en arrière, se trouve à 2 ou 3 millimètres dessous; en avant « elle se termine à peu près sur le même que le bord inférieur de la petite apophyse du calcanéum. E|'^| guère qu'un seul ligament propre, situé au côté interne, et\ parla gaîne fibreuse du long fléchisseur des orteils, qui passe i^ au-dessous de l'interligne articulaire. Avec ces divers point* repère, on est sûr de trouver cette articulation^ lors même a^^ mobilité ne suffirait pas à la révéler.

L'autre articulation, pour ce qui concerne la tète de l'astrapl du scaphoîde, a été suffisamment décrite à l'occasion de Tampot^ roédio-tarsienne. Pour la petite portion qui revient au caksin^

NME. tiOl

ulalion postérieure, UD lil dii laloD aiu lituée par la petite ilongue qui descend dedans eD dehors; grande imporLince.

« en dehors et en cela ne change lien

te apophyse calcaieure par une goul- ;, et occupée par un is égards le nom de t parler, la clef de lérieurs et faciles à t les os, presque au enir les os en place, attaque diflîcileinent ivant en arrière, le es de la petite artil'en arrière de cette s des libres de ce

arrière, aux dépens talon, comme pour opté dans l'origine

lur le dos, un aide onant l'artère au pli ntain gauche, porte lendon d'Achille, el ■aisse jusqu'auïos, e du calcanéum, et "S qu'en dedans. Il pied, passant à un . et remontant pres- . se tenir à 3 centiirsienne. Il poursuit its du dos du pied, trde direction, jus- '. la plante du pred de l'incision posté' I. — 34

602 OPERATIONS GÉHËRALES.

rieure, en arrière de la malléole, il le fail descendre obliquemeit vers lu plante du pied, sous un angle d'environ ûô degrés, el rejoioi l'autre incisiun en découpant ainsi un lambeaa interne de 8 à lû ceutimèlres de largeur à sa base, de fi à 6 près de son soibdkI. lequel doit se lerniiner en s'arrondissant. 11 faut aller dêlacktlt lambeau, d'abordi la plante du pied, en y comprenant loule l'épiii- AeoT des chairs, et ne laissant sur les os que les tendons ]e«^m pi^jfoods; puis sur le câté et sur le dos du pied, jusqu'aa mm des articulations à détruire.

Fie. 306.

BtTfgldjeDBB.— Inciaio

Le lambeau alors relevé par l'aide qui lient la jambe, le chinugien s'assui-e avec l'index et le pouce gauches des limites laténli^ del'articulationdeChoparl, ouvre laidement l'articulation scapbûi"' astragalienne, en contouroaDt la tète de l'astraple, de manière t diviser du même coup le ligament calcanéo-aslragalien eitetw s en dedans la synoviale de la petite facétie du calcanéum. U dem même encore, avant de passer oulre, chercher i, diviser le liganw* interne el la synoviale postérieure, en s'aidani des points de reps* établis plus haut ; el enfin, couper net les tendons qui sont apf^ qués sur la face interne du calcanéum, celui du fléchisseur commun des orteils, du fléchisseur propre du gros orteil, el au be.'o* celui du jambier antérieur.

Reste à détruire le ligament inierosseux. Pour cela, le ààtVgien porte à plat son couteau, le tranchant en arrière, dans 1*F*~ [ite articulation antérieure du calcanéum , enfonçant la poinU ^ ■''ihors autant qu'elle peut pénétrer ; et, en suivant la dïreeW*

AMPÏTATIOH SOUS-ASTRAGALIENNE. 603

l'articDlation, porle le iranchant en arrière en coupant tout ce qu'il

laisse éca l'opérateu Les art^ que sa bat inierne ; s

de l'aslrag joint les a et en défli décrit un dessous el eilrémilé Vemeui pris sur l< même tenr

Procédé dedans, !*< lenoc en i de manièri du coûte ai de ce poit léote péro 2 centime <Iu cinquié décrit une en avant ' nivean de

«Dt OPfinATlOItS CËN^RiUS.

légunienU du bord interne du pied i peu pris Tcriicaleineiil snti face ioterne de cet os. La jambe est alors porl£e dans U nniM en dehors ; la main gaucbe, tournée en pronalioo, saisit de wmn le pied, et l'élève jusqu'à ce que la face plantaire soil acMfsiblt au chirurgien. Le couteau dÎTise les parties molles de la plMie*i pied d'avant en arriére et de dedans en dehors, en allant n]iiaii' le point de départ de la première incision, suivant le trajet d'ur ligne qui, de la Tace inleme du premier cunéiforme, irait aboaliio la tubérosité externe du calcanéum. L'excavation de la plant' '>

«. - ooo (S}».), li

!E (IlÛMft"

pied à sa partie interne fait que, si l'incision est dîrectemenléieid°' entre les deuK points que nous venons d'indiquer, elle pré»ii>"|* légère concavité qui regarde en dehors, et se moule ainsi irfs-ti" sur la convexité de l'incision dorsale.

La peau ainsi divisée, on coupe au m?me niveau les leDdoM^* péroniers, puis le ligament latéral externe ; on glisse la poioW" couteau entre les téguments conservés et la face eïleme duol" néum, de manière à atteindre le tendon d'Achille, que l'onowF à son tour, avec la pointe, au niveau du bord supérieur du»'* néum; le doigt, porté dans la plaie, reconnaît la fosse profonde^ sépare le calcanéum de l'astragale; on ouvre l'arliculalioB »■''*; ^alo-scapholdienne, en ayant bien soin de ménager les ligiiw* calcanéo-culioîdiens, afm que le calcanéum demeure adbén'*', toute la partie antérieure du pied; puis, dirigeant le coutevJ* dehors en dedans, d'avant en arrière, et presque iransversaleiw'' on divise avec la pointe tout le ligament interossenx. Il y ad^'*''

lequel l'aslragolc, soudé au libia dans rextension, cmpèdiiJlIe moignon de poser à plat sur le sol,

{Lea fails ultérieurs modiSent quelque peu celte appréciatif m peu trop favorable. Chauvel, dans son mémoire couronné fvli Société de chirurgie en 1869, a rassemblé S2 cas d'opération Kifr ■btragalienne, dont 26 pour afleclions oi^niques telles ip&txr ou gangrène, U pour congélaLon et U pour coups de feu; saie. a opérés 6 ont succombé, c'est une morlalilé de 18 paurliU. mais il faut tenir compte des faits non publiés. Ainsi, pour a ii me concerne, j'ai perdu, par suile d'inflammation des gaines undineuses et de l'arliculalion libio-astragalicnne, le seul inditido^f lequel j'ai pratiqué cette opération, ce qui, en raison du pelil ihdbre des cas, suIDrail déjà â faire monter la moilalité à 21, îp''^ 100. Mais ji ces chilTres il faut ajouterai cas dans lesquels oajJi pratiquer ultérieurement ranipulaiion de la jambe. Le chiBrti^ insuccès complets, y compris les morts, monte donc à 34,3 poorlOV Kous les comparerons plus loin aux autres amputations du pii^