IX. — AaspataMoB (lMo-f«r«lciiB

r Baudens l'a pratiquée avec un long lambeau dorsal qui se plongeait en avant presque jusqu'à la commissure des orteils, t»

c'est uoe'peau bien mince pour recouvrir une surface osseoMf doit supporter le poids du corps ; et les deux opérés de Baodn pouvant à peine appuyer sur leur moignon, ont lîiù par avoir'

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE. 607

carie consécutive qui a nécessilé une autre opération. J'ai proposé le premier de former le lambeau avec la peau du talon, et celte idée est aujourd'hui universellement adoptée.

Procédé de l'auteur, — Je disais dans la première édition de ce livre : a Le moignon devant reposer sur un pied artificiel, il importe que la cicatrice ne soit pas au centre. Nous ferions donc un très-court lambeau en avant, par une incision demi-circulaire aboutissant au bord postérieur de chaque malléole. Puis l'articulation serait attaquée par le côté interne, dont la malléole descend moins de quatre lignes que l'autre : et la désarticulation achevée, on taillerait le lambeau aux dépens de la peau du talon, plus propre que toute autre, après la guérison, à soutenir le poids du corps. Et si les malléoles faisaient trop obstacle à la réunion, nous ne verrions aucun inconvénient à les retrancher, et à obtenir ainsi le moignon le mieux conformé et le mieux revêtu de tous ceux qui résultent d'amputations faites à la jambe et à la cuisse. ^

Syme s'est à peine écarté de ce procédé.

Procédé de Syme. — Il fait d'abord sur le dos du pied une incision courbe, à convexité antérieure, arrivant par sa partie moyenne iusqu'au milieu de l'espace compris entre la tête du cinquième métatarsien et la malléole externe, et reculant par ses extrémités jusque vis-à-vis la pointe des deux malléoles. Une incision semblable îsi ensuite pratiquée à la plante du pied, avec les mêmes limites en ivant et en arrière. On dissèque les deux lambeaux jusque vis-à-vis la jointure à désarticuler ; la dissection du lambeau postérieure exige juelque précaution pour ne pas trop l'amincir; il faut aussi prendre ^arde de couper l'artère tibiale postérieure avant sa division en )ranches plantaires. Dans deux cas où cela lui est arrivé, Syme i eu à regretter une gangrène partielle du lambeau. L'articulation, nise à nu de toutes parts, est détruite sans la moindre difficulté ; )n résèque les deux malléoles à l'aide de tenailles incisives ; si les iirfaces articulaires étaient cariées, on en emporterait avec la scie 'épaisseur nécessaire. Enfin on réunit la plaie par suture.

Le moignon ainsi obtenu représente un renflement un peu colique, ayant son sommet directement en bas, et constitué par la leaa épaisse du talon. La cicatrice est linéaire, transversale, et regarde directement en avant.

SttS OPESATIOrtS GENERALES.

pROCÉDi DE RoBX. — Ce procédé a pour objet de intii^la chairs de la partie inlerne, el de faire un lambeau planlaite n intente à la foi«. i

Fie. 311.

]o. Ubio-Ur,ienoe (Sjine).

Eo conséquence, la première incision part de la partie f""" rieure et moyenne de la face externe du calcanéum, passe ead-'I malléole externe, drcrit une courbe à conveiilé antérieure qui ^ cend à 3 cenlimélres en avant de l'article, et e'arrSte du peu ' avant du bord amérieur de la malléole interne. De ce point, oab repartir la seconde incision, qui décrit s«ns la plante du pied n» rourbe à convexité aniérieure passant au niveau de l'arlicuUi»'

AMPUTATION TtBIO-TARSIENNE.

lio-iarsieDDe, revienl au bord eiterne du pied, et r

meol jusqu'au point de dépuri de la première.

in procède alors à la disseclioa du petit lambeau antérieur ;

iculation, ainsi mise k du en avant et en dehors, est altaquèe

son.cAlé esterne, et successivement détruite.

InCin, il reste à disséquer le lambeau postérieur, d'abord à la • postérieure, puis à la face inlerBe du calcunéutn, en prenant 1 d'éviter l'artère libiale postérieure, et en rasant de très-près ace postérieure du tendon d'Acliille, pour conser ter les expanis fibreuses que ce tendon envoie vers la plante, et prévenir rétraction dans les chairs. Les malléoles sont réséquées à l'araire.

Hotez à ce propos que le rebord postérieur de la mortaise libiale

610 OPÉRATIONS généhales.

descend plus bas que rantérieur. Afin d'avoir une surface osseuse plus égale, Baudens emportait avec la scie, non- seulement les mailéolei, mais encore ce rebord postérieur, en ne laissant le cartilage articulaire qu'au centre et en avant. J'ai déjà dit que M. Symç, lorsque la surface articulaire du tibia se trouvait cariée, reportait la scie plus haut encore, dans l'épaisseur môme des malléoles, transformant ainsi la désarticulation en une amputation dans la continuité.

Appréciation, — [L'examen des résultats pour ce qui coDcemo l'amputation tibio-larsienne confirme ce que j'ai dit plus haut (page 50*2) , quant à l'impossibilité de tirer de la statistique seule èss résultats concluants. Ainsi, tandis qu'en Crimée les Anglais n'ont qu'une mortalité de 16,6 pour 400, et les Américains pendant la guerre de la Sécession une mortalité de 13,ft pour 100, la mortalité a été pour l'armée française de 76 pour 100 en Ciiméeetde 63 pour 100 en Italie.

Pour cause pathologique et dans la pratique d'un même chimrgien, Valette (de Lyon), sur 11 amputés, n'en a perdu qu'un seul^ et Syme sur 2/i opérés n'a eu que 3 morts. Mais il faut séparer les unes des autres les opérations faites par les divers procédés. Les' faits ne permettent pas d'apprécier si la mortalité est plus oumoins grande après les procédés de Syme ou de J. Roux. La gangrène à lambeau est plus fréquente après l'opération de Syme (13 fois sur 67 cas ou 19 sur 100), et cela s'explique par îa facilité plus grande avec le procédé de J. Roux d'éviter la blessure de l'artère libiale postérieure. D'un autre côté, les insuccès pour ce qui concerne li facilité de la marche sont beaucoup plus nombreux dans le proct-d^ de J. Roux (l2 pour 100) que sous celui de Syme (12 pourlOOl Ce résultat est tellement en désaccord avec les données théoriques qu'il faut attendre de nouveaux faits avant de se prononcer.]

Pour augmenter l'épaisseur du coussin. qui doit recouvrir les os, Follin a conservé toute la plante du pied, comme dans les ampa tations tarso-métatai*sienne et médio- tarsienne ; il a pu méiK ainsi se dispenser d'enlever les malléoles, et son opéré marche très* bien et sans douleur.

Il y a un autre inconvénient plus facile à corriger, savoir, lerae courcissement du membre. S. Pirogoffa essayé de Téviterpar procédé fort ingénieux, où le lambeau est formé par le talon et calcanéum à la fois.

Procédé DE Pirogoff. — Après avoir pratiqué, comme il a dit, les incisions extérieures, il ouvre l'articulation tibio-tarsienae^

AMPUTATION TIBIO^TARSIEHME. 611

t, puis sur les c6tés, dégage l'astragale de sa mortaise, diVise précaulion la portion postérieure de la capsule, paur ne pas ■ le tendon d'Acbille; et alors il applique une scie à lame étroite rrière de l'astragale, et scie perpendiculairement le calcaiéam.

rès quoi, il enlève les malléoles à leur base d'un seul trait de scie, au besoin porte la scie un peu plus haut dans l'épaisseur du tibia me ; affronte les surfaces osseuses, el réunit la plaie avec des ores ou des bajidelelies de dîadiyloD.

Comme la section perpendiculaire du calcanéum a mis quelqnes obstacle i. l'affrontement, par suite de la résisUnce du leadon

tl' Achille, plusieurs chirurgiens et en particulier Sédillot ontpr^ une section un peu oblique en bas et en avant.

[D'autres ont proposé et pratiqué la section du tendon d'AdA, Pelikan en faisant l'opération ouvre d'abord rarlicidation tibiitarsienne, résèque le tibia et termine par la section du calcanéM en arrière de Tastragale. Au contraire, Pirrie d'AberdeenetWilM (de Glasgow) commencent par la section verticale ducalcanéomcl terminent par la désarticulation. Fergusson, dans un cas, n'a pt retranché les malléoles et s'est contenté d'enfoncer dans leur iater* valle le calcauéum sectionné*, comme le fait Pirogoff.

Appréciation. — Ghauvel a rassemblé 85 observations de ceik opération, assez peu pratiquée en France, car on n'en connatlqK 3 observations ; sur les 85 cas publiés, i 2 se sont terminés parb mort, ce serait donc une mortalité de 1^ pour 100. Sous ce rappod l'opération ne rencontre pas d'objection grave; mais il n'en d plus de même quand on recherche quels ont été les résultai a point de vue de la marche.

Le renversement obligé de la portion conservée du calcaBéa fait porter le poids du corps, non sur le coussinet adipeui dutal«mais sur sa face postérieure, recouverte par des téguments fat minces ; de là une pression douloureuse dans la marche, et, bi^ l'opération a été faite pour cause de carie, une source d'infi* mation pour l'os lui-même déjà ramolli par l'affection antérieat. Sur les 87 cas (85 malades] il y eut 18 fois des fistules persistai»* et 3 fois il fallut amputer la jambe. 2 S fois la marche fut bonne o* facile; 13 fois elle fut seulement possible, d'après le chinirgieB,(r qui suppose tout au moins qu'elle était difficile et fort UfflitM- 11 fois enfin elle fut tout à fait impossible. Ce résultat laisse beflcoup à désirer et il était facile à prévoir; le renversement dn <*; canéum en donnant pour base de sustentation les téguoDeolsf sensibles de la partie postérieure du talon ; en tendant fortent* le tendon d'Achille dans son application pratique tous les a?» tages que possède la conception théoriquement si ingénieuse * Pirogoff. La possibilité de souder au tibia le calcanéum «<* était pas moins démontrée, et j'ai tiré profit de ce fait pourmodife d'une façon que j'ai tout lieu de croire heureuse, comme je "• dirai plus loin, l'amputation tibio- tarsienne].

PAIIALLÈLE des amputations MÉDIO-TARSIENNE, SOUS-ASTEAiU' LIENNE, TIBIO-TARSIENNE ET SUS-MALLÉOLAIRE. — [Lorsqu'uneaJ»"

tion grave des os du pied oblige le chirurgien à recourir aune aiPf^

L'indication formelle de ne pas laisser dans le moignon des parties ossenses malades, ce qui exposerait à un insuccès et à la nécessité d'une réampulalion, peut sufGre à déterminer le choix du dùrurgien. 11 «Bt évident que si Tastragale est malade, ou si Ton a lieu de craindre que l'articulation tibio-tarsienne est envahie par des fongosités, on ne songera pas à une sous-astragalienne. Or, on est presque toujours dans une grande incertitude sur ce point, el c'est encore une des raisons qui plaident contre Tamputation soasastragalienne.

Reste la troisième indication, la nécessité de laisser au maklr un membre aussi utile que possible. Mais, pour le dire tout de suite. dans la pratique hospitalière et lorsqu'il s'agit d'ouvriers et decuitivateurs, je repousse formellement l'amputation sus-malléolaire. Je n'ignore pas que dans des cas, très-rares il est vrai, le malaè amputé par le procédé à lambeau postérieur a pu mardieraTer ime simple bottine et en prenant son point d'appui sur le moignoo; mais ce sont là des faits tellement exceptionnels qu'on ne doitpa> en tenir compte lorsqu'on apprécie les chances qu'on laisse au malade qu'un se propose d'amputer. Il faudra de toute nécfêsil!^ appliquer un appareil prolhétique prenant son point d'appui sor l'ischion, ou tout au moins sur les saillies du membre ; or toiisce> appareils coûtent fort cher (il ne saurait être question de l'absurdeippareil auquel M. le comte de Beaufort a donné le nom prétentieux^ prothèse du pauvre); ils ont souvent besoin de réparations qa'oêm peut faire faire au village, et il faut, après quelques années, les ff* nouveler ; de plus ils ne permettent pas facilement les longuesoV' ches ou même la marche dans de mauvais chemins, de telle sirte que l'amputation intra-malléolaire ou même sus-malléolaire^ i laquelle on peut presque toujours substituer l'amputation lil»* tarsienne avec résection du plateau tibial, est une opération que je repousse, excepté pour les malades possédant certaines ressouree? pécuniaires et adonnés à un certain genre de vie. Pour l'ouvrier lorsque l'amputation tibio-tarsienne n'est pas possible, je n'hésiie pas à conseiller l'amputation au lieu d'élection, bien qu'elle soii incontestablement plus grave que l'opération faite au bas de U jambe ou à son tiers moyen.

Pour des raisons analogues, je repousse plus formeUemcii encore l'amputation médio-tarsienne ou de Chopart. Elle exposf au danger de l'inflammation des articulations tibio-tarsienne (* calcanéo-astragalienne ; elle laisse dans la plupart des cas, par sxàU du renversement du calcanéum en arrière, une base de susta»tation des plus défectueuses. Toutes les fois qu'elle est possible m peut y substituer une des amputations tibio-tarsienne, el caaaot

AMPIITATIOM T1B10-TAR8IEBSE. 615

llu expose la vie dti malade aux mêmes dangers que ces ampuallons, je De vois guère de cas dans lesquels on puisse èlre amené

la leur préférer.

Reste donc l'amputalioù sous-astragalienn iraicnne avec ses ifois procédés de Syme, d ,3 marche s'eiécute en général très-bien ap stragalienne pratiquée parle procédé J. F

1, Sjme — S. Pirogoff, — 3. L. I

st-à-dire avecle lambeau pris aux dépens chairs du bord interne du pied, mais elle rapport sur l'ampulatioD tibia- tarsienne /anlage de conserver un peu plus de loi ai tout à l'heure que ce soi-disant avant licnine donc encore la sous-astragaliemie. Les procédés de Syme et de J. Ronz oi is réaidtals ; ils ne diffèrent que par la m;

616 OPÉIUTIO^S GÉISÉRALKS.

lambeau. Théoriquement le procédé de J. Roux paraît préférable. Il garanlit mieux Tartére tibiale postérieure, et donne comfflebasi de sustentation la peau même du talon. Le procédé de Symeau contraire ne prend qu'une partie du talon; qui bascule en avant, <^t la base de su tentation parait bien inférîeùre à celle que donne le procédé précédent. Cependant, chose assez étrange, les faits paraissent en contradiction avec ce principe, du moins si nous nooseï rapportons à une statistique faite d'observations rassemblées {i et là.

L'observation doit toujours primer les théories les plus jusles tf apparence ; toutefois nous pouvons en appeler à des obsemtiofi^ plus nombreuses et plus complètes, réserver notre jugemenl, t* placer à un même niveau ces deux procédés.

L'amputation ostéo-plastique de PirogofT a l'avantage de ne p^ modifier par Tarrachement du calcanéum la vitalité de lambeau la* ionnier, de ne pas laisser dans le lambeau comme les procédés ô^ J. Roux et de Syme un cul-de-sac dans lequel s'accumule le pn^ Elle a en revanche l'inconvénient de laisser en place un os qui \^ être malade, qui peut se nécroser et devenir l'origine de fistal»^ intarissables.

Le but principal de Pirogoff, en imaginant le procédé qui pon^ son nom, fut de laisser au membre à peu près sa longueur noronk et pour mieux assurer ce résultat, Neudorfer est allé jusqu'à p poser de conserver le calcanéum dans toute sa longueur, en sciaï seulement sa surface articulaire antérieure, dans le cas où F* aurait été obligé de réséquer une trop grande longueur du tibix

Chercher à prévenir ou à diminuer le raccourci^sefflfi' comme l'ont fait la plupart des chirurgiens qui se sont occupés it cette amputation, c'est ne voir que* le côté le plus petit et k p^î^ insignifiant de la question et ne pas voir le point capital celui (\^ domine tous les autres. Qu'importe un raccourcissement de 2 1** 3 centimètres, puisque l'opéré n'a plus son pied pour rendre -• membre sa longueur, et qu'il suffît de mettre au fond de la bdîline un petit coussin. Comme Syme, je prétends même qu'un [►' de raccourcissement est utile, précisément parce qu'il penal'usage de ce coussin, dont le contact est bien plus douipoun moignon que celui du cuir qui forme la semelle de la chaussure.

Cequ'il importe, c'est que la base naturelle de sustentation ne s^ pas changée; en effet, la structure de la peau ne permet de faire fwiV îe poids du corps que sur les parties destinées à cet usage (saiît du premier métartarsien, bord externe du pied, talon, ( région ischiatique), il faut donc que dans toute araputatieii pied, le talon et le talon seul forme le point d'appui. Or dans 1^

<I8 OPÉRATIONS GËNÉRALGS. i

Voici comment je pratique l'opdralinn ; L'iacision des pa^ \ molles e^l faile suivani les dncnées de l'opération de ] Rani',)E commence riacision à 2 centimètres au - dessous de la mallràk aterne et je la conduis directement eu avant jusqu'au uiteau du ikn

J!»iii'in-;ir iu csicMî-atn: uriTê i ce point, le couteau décrit sw. ^is drt pifii Mui- cMtrlte i cuiTenlè antérieure répondant i Far» .iiUiM» itMr*pik>-$r)|4!iM<Ueu)e ; au moment où le couleao sni'' \Y-rs V K>r^ (nicme du pied, il se porte en arrière et s'arrfif S .vuL^i'irr* *« *Tanl de U malléole inleme ;fig. SiO CD). IWf »*in sKirs U pW, je uille on lambeau planlaire ^ementom'» .^,n cas.-.» iriin>veiNjik-Rh>i)i sous la piaule du pied (6%. Î09 ^'■ it» iN-^i en «\aw dii|s>tDi où |>asse l'incision de J. Rouï, «trf)«'' . t». ,-3,-* 1 vit-nw JM ih-sionî de la malléole «terne (&g- ^^l-

AJIPUTATIOS TIBIO-TARSIENSE, fil9

Ceci fait, je dissâque et je fais relever le lambeau dorsal, pour

rietlrc h découverl l'arliculalion tiliio -tarsien De, et je procède avec ;rand soin à l'isolement de la partie interne alin de ne pas blesser 'artère tibiale postérieure au moment où elle passe derrière la aalléole ioteme. Je coupe les ligaments qui relient le pied au pé- ODé, puis saisissant alors te pied de la main gauche, si j'opère

ir le pied droil, ou le faisant saisir par «n aide si j'opère sur le ied gauche, j'enfonce la pointe du couteau entre le calcanéuo) et islragale comme dans l'amputation sous -astraga tienne et je coupe ligament inlerosseuv (fig, 316). Le pied s'écarte et se luxe en îdans.Sans me préoccuper de l'asli-agale, j'enlève le pied comme 1 le ferait dans le procédé de Clioparl, ce qui me permet d'éviter us sûrement la blessure de l'artère tibiale postérieure, en perettant une dissection plus facile du lambeau plantaire. Pour dégager l'astragale, je la saisis avec un fort davier et je

630 OPERATIONS CËNËRALES.

coupe successive menl tout ce qui b relieot encore au pied m i L jambe (fig. 31 7 j. II ne resie plus alors qu'à scier d'arrière eDau le calcnoéuni dont j'eolève (oui le plateau ai^iculaire supérieur.

Je a'ai encore praliqué qu'une seule fois celle ampviaiioa. qn Di'a donné un résultat remarquable. La gucrison a été oblenecii

moins de deux mois, la marclic est d'une facilité telle que k«i^ n'éprouve aucune fatigue, H une sin:>plc bottine à semelle cireulu'' constitue tout l'appareil proihétîque.

On peut pratiquer cette opération plus facilement et plus r»H'^ ment en faisant ia même incision auv parties molles, mais cdk vi^nl tout de suitel'iii ticulalioniiliio-tarsienne. IlsufliialorsAF^' gager la face supérieure de la lubérosilé postérieure du «de»"'' et de porter la scie hon'iont aie ment sur cet os. On d'i pas i *° cuper d'ouvrir l'articulation astiagalo-calcanénne, puisque 1' ""

■e articulaire supérieure du rnlcanéum s'enlèieaiecloutleff^

AMPDTATIOH FÊMORC

ilti pied el l'on a niSmc l'avanlage pou lenir solidemcui, puisqu'il fait corps a' on s'expose un peu pluB^à faire sur le ca dans le genre de celle de S^dillot. Ce (jue j'ai faîi mon opcralion, mais peut tlDÎtir plus facile cl plus rapide; c'c