DES FISTULES

i** Avivement. — Quelques-uns ont proposé les caustiques, et Lallemand usait exclusivement du nitrate d'argent pour les fistules vésico -vaginales. Ce moyen est justement rejeté. La réunion immédiate ne s'obtient jamais si bien qu'avec des surfaces fraîches et saignantes.

Pour les très-petites fistules, on a proposé d'y porter une sorte de lime ronde, avec laquelle on limerait à vrai dire l'épiderme ou l'épithélium, etl'avivement s'opérerait sans perte de substance. L'expérience n'a pas encore décidé sur la valeur de ce moyen.

C'est donc au bistouri ou aux ciseaux que l'on a généralement recours; il y a trois principaux procédés.

Procédé ordinaire. — * On saisit les bords de la fistule avec des pinces ou de petits crochets aigus, et l'on en excise les surfaces, avec le double soin d'en enlever le moins possible, et de ne laisser aucun point sans être avivé.

Procédé de Velpeau, — Dans un cas d'anus contre nature, il cerna l'orifice cutané par une double incision semi-lunaire, assez éloignée pour que l'excision se fît obliquement des côtés vers le centre; en taillant les bords de la plaie en biseau aux dépens de leur face externe, et sans toucher à la muqueuse de Tinteslin. On a ainsi Tavantage d'avoir à affronter de plus larges surfaces, et de rapprocher plus exactement le fond de la plaie.

Procédé de Dieffenbach. — * Dans une fistule vésico-vaginale, il décolla les deux muqueuses dans une étendue de U millimètres. Depuis lors, Hayward a poussé ce décollement à 6 millimètres. On cherche aussi par là à accroître l'étendue des surfaces à affronter ; mais on diminue leur épaisseur et leur résistance , et ce procédé parait abandonné.

2" Réunion. — Nous avons d'abord les serres-fines pour les fistules qui aboutissent à la peau; pour d'autres plus profondes, comme les fistules vésico-vaginales, on a imaginé une foule d'ap^ pareils unissants plus ou moins compliqués, qui tous ont cédé le pas à la suture.

Toutes les espèces de sutures ont d'ailleurs été employées : entrecoupée, entortillée, enchevillée ; avec des fils de soie ou de chanvre, avec des fils métalliques. Moi-même, mais en vue d une indication spéciale, j'ai employé tout ensemble, dans l'anus contre nature, les sutures ordinaires pour les parois abdominales, et la suture en piqué pour les parois de l'intestin.

En général, on comprend dans la suture toute l'épaisseur de la fistule, peau et muqueuse comprises. Dans ces derniers temps, Hayward a fait un précepte absolu, pour les fistules vésico-vaginales, de ne pas enfoncer les aiguilles jusque dans la vessie, mais de s'arrêter en dehors de la muqueuse, afin que rurine n'arrive pas au contact des fils. 11 y a là une indication spéciale; mais le précepte pourrait recevoir une application plus étendue.

Enfin, pour les fistules arrondies, Dieffenbach a imaginé la sature en bourse.

SiUure en bourse, — Avec une aiguille fine, on passe le fil souî la peau, parallèlement au bord de la fistule avivée, en faisant ressortir l'aiguille aune certaine distance de son entrée. On la replonge par le trou de sortie, pour la faire ressortir un peu pk loin, et ainsi de suite, jusqu'à ce que tout le contour de la fistule se trouve cerné par un anneau de fil continu et complètement caché sous les téguments. En serrant les deux bouts du fil, on attin les bords de la plaie vers le centre en les fronçant conàme l'ouverture d'une bourse; d'où cette suture a pris son nom.