II. — Enoérbalocèle

L'encépbalocèle se présente dans trois conditions : ou bien b meur ne renferme qu'une portion du cerveau ou du cervelet, si sérosité ; ou bien il n'y a que de la sérosité pure ; ou enfïa h i meur est mixte, ce qui paraît être le cas le plus fréquenL Uaii i diagnostic différentiel est difScile à établir, et récemment H. 9iM a même nié Venistence des tumeurs séreuses simples.

Dans ces conditions de doute, on a lente lu cure de l'encqilulocéle par trois méthodes, savoir :

1° L'ablation de la tumeur, soit par le bistouri, soit par lalip ture. Tous les opérés sont morts.

2° L'AMCua(ton de In tumetâ; par ponction ou par inciMW. Il ponction a été pratiquée par la lancette, le Irocart, l'aiguille i a»

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icture ; elle a été le plus souvent suivie de mort, sans jamais ]

ener de cure radicale. L'incision n'est pas moins redoutable ; elle ' ependant réussi deux fois. Ces deux succès, obtenus par Plaisant Beld, ont de grandes ressemblances. C'était sur deux filles, Tune . dix-neuf ans, l'autre de huit; chez toutes deux, la tumeur sortait

la fontanelle antérieure et était peu volumineuse. Dans le cas Plaisant, elle ne contenait que de la sérosité, mais elle augmen-

et s'accompagnait de convulsions qui laissaient tout à craindre, is celui de Held, au contraire^ il y avait, outre la sérosité, un :éphalocèle véritable que l'on réussit à faire rentrer par une npression soutenue. Chez Tune et l'autre malade, la réunion de plaie extérieure fut prompte, et il y eut plus tard oblitération euse de l'orifice, et conséquemment guérison complète.

3" La réductmi, soit par le taxis, soit par une compression souque. Le taxis, même sur la tumeur mise à nu par une incision îalable, n'a jamais réussi. La compression seule n'a rien produit; *és l'évacuation de la tumeur par une ponction, elle a amené des ivulsions; il n'y a donc que le cas unique de Held ou elle ait issi après une incision.

Appréciation, — Ce qui est important â noter, c'est que les deux iles guérisons obtenues l'ont été sur des sujets hoi's de la preère enfance, et pour des tumeurs uniquement ou presque unîement remplies de sérosité. Dans ces deux conditions, attendu la mié des opérations, le plus prudent est encore de s'abstenir tant e la tameur reste stationnaire ; si elle menaçait de s'accroître, encore si elle déterminait des accidents graves, on serait auto^ é à pratiquer la ponction ou l'incision. Hors de là^ la compression de est assez innocente pour être tentée ; mais il faut ajouter 'elle n'a jamais réussi.

in. — De rhjdroraehis oa «pliia-blflda.

/hydrorachis se présente dans des conditions fort diverses qu'on 1 ranger ainsi dans l'ordre de leur gravité : " Tameur sans communication avec la dure-mère, par oblitéradu canal de communication.

Tumeur partagée en divers kystes, dont les plus profonds îment s'ouvrent dans le canal rachidien. Tumeur unique ou à cellules, communiquant par un orifice ■étroit qui admet un stylet ou un pois tout au plus.

k^ Communication plus large, mais limitée cependant entre les lames d'une seule vertèbre.

5^ Fissure étendue à deux ou plusieurs vertèbres.

6° Écartement, non-seulement des lames, mais encore des devi moitiés du corps des vertèbres.

Mais ce qui est surtout important au point de vue d'une intervention chirurgicale active, c'est que la moelle épinière ou des neé se trouvent le plus souvent épanouis et accolés à la face profonde du sac. Ces données sont essentielles pour comprendre les résultats fort divers des opérations.

I. Excision. — On ne procède pas ici à l'excision simple, coohk dans les tumeurs ordinaires ; mais on cherche, autant que possible, à garantir le canal rachidien de l'inflammation extérieure. De )t divers procédés, qui se rattachent tous à l'emploi de la ligature, de^ casseaux et de la suture.

1* Ligature. — On l'applique à la base de la tumeur, ou surs» pédicule, quand elle est pédiculée; quand la tumeur est iro^^ tendue^ on la vide par la ponction avant ou après la striction de b ligature ; et lorsqu'elle commence à se flétrir, on l'enlève par rai •excision pratiquée le plus près possible du lien.

Beaunier applique d'abord autour de la base de la tumeur tf cercle de caustique de Vienne, aûn de serrer la ligature sur l'esdui^ même.

Page de Carliste a placé autour du pédicule un anneau de caoot chouc, dont la striction est incessante.

2® Casseaux. — Beynard avait imaginé d'étreindre la base la tumeur entre deux tuyaux de plume, serrés par un cordoi qui traversait les deux tubes; Latil s'est servi dans le mêmel de petites baguettes de bois très-dur, véritables casseaux pei trois trous à chaque extrémité pour le passage d'un lien dest les rapprocher; enfln P. Dubois a fait construire deux peJ lamelles de fer, larges de 1 centimètre, longues de 8, préseï une face concave et l'autre convexe, percées de plusieurs trous I vaut leur longueur, et terminées à chaque bout par une tète die, supportée sur un collet rétréci. Les deux lames appliquées! les côtés de la base de la tumeur, et se regardant par leur conve on les rapproche à l'aide d'un fil qui se noue autour des collet trécis des extrémités; puis des épingles, passées à travers les des lamelles, traversent la base de la tumeur pour y déveloj plus sûrement une inflammation adhésive.

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Lorsque la compression esf ainsi assurée, on procède consécutÎTcmeDt, plus tôt ou plus tard, à l'excision de la tumeur.

Rizzoli (de Bologne] appliqua un entéroiome à la base d'un spinabifida cervical. Le sac se mortifia et fut excisé le quatrième jour. L'enfant guérit complètement. Berardi, pour un spina-bifida coccygien, comprima le pédicule fort long avec deux fragments de bougie, et réséqua la tumeur. L'opéré guérit également.

3' Excision par le bistouri. — Tandis que, dans les deux autres procédés, on n'excise la tumeur que quand elle est déjà flétrie , dans celui-ci l'excision est le premier temps, après lequel on réunit fcimédiatement la plaie par la suture entortillée.

M. Tavignot a imaginé d'étreindre la base de la tumeur entre les branches d'une pince spéciale, afin d'accoler l'une contre l'autre verticalement les parois de la poche, et de s'opposer aftisi à la fois à Ventrée de l'air et à la sortie du liquide arachnoïdien ; il excisa la tumeur, réunit la plaie par la suture entortillée, et relira la pince devenue inutile. L'enfant mourut le cinquième jour.

Brodhurst a pratiqué l'excision simple, suivie de la réunion par «nture métallique des bords de la plaie ; le malade mourut. Towbridge, Dubourg, Royer, Nott, ont employé cette méthode plus ou moins moditîée. Sur cinq cas, il y eut deux guérisons.

Wilson de Claycross réussit dans deux cas ; dans le premier, il 8vait d'abord appliqué un clamp à la base de la tumeur ; dans le second, cette précaution n'avait pas paru nécessaire, la suppuration distant déjà dans le sac.

4" Suture. — Borlase Child incisa la tumeur, repoussa les parois du sac dans l'intérieur du canal rachidien et réunit par-dessus les parties molles. Je ne connais que cette seule tentative, peu rationnelle et du reste suivie de mort.

n. Injections iodées. Procédé de Brainard {de Chicago). — 11 se wrt d'un petit trocart qu'il enfonce obliquement sous la peau, à 7 millimètres de la base de la tumeur, et surtout dans un endroit où la P^u est saine. Par la canule, il donne issue à une petite portion du liquide, en quantité égale à celle de l'injection qu'on va pousser; quelquefois il a borné son injection à 2 grammes, et n'a jamais été ^udelà de 30. Le liquide à injection est une solution aqueuse d'iode, ""es-faible pour les premières injections, soit 3 centigrammes d'iode ^ 6 centigrammes d'iodure de potassium pour 30 grammes d'eau mstillée; à mesure que les injections se répètent, on peut dissoudre, ^ la même quantité d'eau, jusqu'à 20 centigrammes d'iode et

30 centigrammes d'iodure de potassium. On s^oppose, autant que possible, à la pénétration du liquide dans la cavité rachidienne par une légère compression sur Touverture. Après quelques secondes, on laisse écouler Tinjection, on lave le sac avec de Teau tiède, et m la remplace par une certaine quantité de liquide céphalo-radûdiea qii*on a mis en réserve au moment de la ponction, et qu'on a conservé à la température du corps.

Brainard a traité ainsi sept malades ; chez trois d'entre eux i n'y avait pas complication d'hydrocéphale. Ces trois malades ont guéri : un après treize injections, le second après deux, le troisième après une seule.

En France, on a imité ce procédé, mais sans attacher beaucoup d'importance au choix du trocart, en vidant la tumeur et en employant la teinture d'iode au lieu de la solution aqueuse. De graves accidents sont survenus. Robert a vu un enfant mourir pendait l'opération ; l'injection avait remonté jusque dans le ventricule da cervelet. Maisonneuve a vu survenir aussi rapidement une panplégie, aux suites de laquelle l'enfant succomba onze mois après. Dans un autre cas de Viard, la paraplégie ne s'est montrée que le lendemain, et, au bout de dix-sept mois, elle montrait une grande tendance à diminuer. De 5 autres opérés, un est mort, un n'a rien obtenu, 3 seulement ont été menés sans trop d'accidents à g^iérison.

On a appliqué à cette affection la plupart des moyens usités contre les collections de sérosité et de synovie : ainsi la compression, qoi paraît avoir réussi une fois à Stueber ; les ponctions avec la lancette, le trocart, les aiguilles, et auxquelles on attribue six guérisoos; Y incision, qui, sur quatre cas, a donné deux morts; le séton, quit tué l'unique malade sur lequel il a été appliqué. De ces procédés, les deux premiers ne sont guère considérés aujourd'hui que comiDe palliatifs; les deux autres, tout en excitant une inflammation soppurative susceptible de se propager dans le canal rachidien, ne foot même pas disparaître la tumeur extérieure, et on les a remplacés par l'excision qui, avec le même danger, vise au moins plus sûrement à la cure radicale. On a aussi essayé de provoquer dans \f kyste une inflammation adhésive ou substitutive : Page et Evans, par l'introduction d'aiguilles, mais sans résultat.

On a aussi essayé d'agir à l'extérieur de la poche en appliquant de la teinture d'iode, du collodion. Disons toutefois que c'est à tort qu'on représente Brainard comme partisan de cette dernière méthode. S'il l'admet lorsque les parois sont épaisses (et Behrend loi a dû un succès), il en signale tous les dangers lorsque le sac esi mince, car elle peut amener sa mortification et sa rupture, ainsi

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que cela est arriYé à J. Gow (de Chicago) et à Gross (de Philadelphie). 11 n'y a donc aujourd'hui que deux méthodes en vigueur : rexeision et les injections iodées.

Si Ton a lieu de supposer que la moelle est étalée à la face interne de la tumeur, il faut s'abstenir, à moins que la rupture de la poche Be paraisse imminente. Ce n'est guère que dans les cas où Ten peut craindre cet accident et dans ceux où le volume de la tumeur s'accroît rapidement qu'une intervenlion active est justifiée. La ponction simple d'abord, la ponction avec injection iodée par le procédé de Brainard, surtout quand on espère pouvoir empêcher temporairement la communication du sac avec le canal rachidien, et enfin l'excision précédée ou accompagnée de l'application d'un ilamp, tels sont les moyens à employer, lAais sans se faire illusion sur leur efficacité.

Une exception, qui tient à la nature des choses, doit être faite pour les tumeurs sans communication avec le racbis. On pourrait pratiquer alors l'injection iodée à l'ordinaire, ou mieux peut-être enlever la tumeur par excision.

ARTICLE II