I. ScetioB du nerf frontal

Le nerf frontal, continuation du nerf ophthalmique, se divk dans le fond de l'orbite, quelquefois à sa partie antérieure, en dem branches : le frontal externe et le frontal interne. L'externe, plo» considérable que l'autre, sort par le trou sus-orbitaire, situé à 3 centimètres environ en dehors de la racine du nez, fréquemmefl! réduit à une simple échancrure osseuse que l'on peut quelquefo» sentir sous la peau en longeant l'arcade orbitaire avec le doigt; rinteme est à i centimètre plus en dedans, et souvent davantage. On n'a à diviser que la peau, quelques libres de l'orbiculaire etle> très-petites artères qui côtoient les deux nerfs. On peut les d'mser sous la peau ou à ciel ouvert.

1° Section souS'Cutanée ; procédé de Bomiet — Le malade étant assis, le chirurgien avec les quatre derniers doigts de 1» main gauche relève le sourcil et la peau du front, en les faisant glisser sur l'os frontal, afin détendre les branches nerveuses eld<' faciliter par là leur section. Le ténotome est plongé dans l'espace intersourcilier, à 1 centimètre de la ligne médiane ; après quoi (» le fait marcher horizontalement en dehors, le tranchant dirigé ee bas, et en raclant le frontal, jusqu'à ce que sa pointe ait dépassf le milieu de l'arcade sourcilière. On imprime alors à l'instrunieBi

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un moQveiiient àe bascule qui abaisse la lame ea élevant le manche, «n même lemps qu'on le relire un peu à soi, afin de faciliter l'action du tranchant, l'endanl celle manœuvre, qu'on exécute it plusieurs reprises, il faut toujours avoir soin de racler la surface de

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Premier procédé, au-dessous dJi eom-cil (Velpeau) gien, placË derrière la tête du malade, relève le sou gauche, tandis qu'un aide abaisse la paupière ; il main ferme une incision de 3 centimètres, qui, parlas orbitaire interne, contourne le bord de l'arcade à q mètres au-dessus, en allant partout jusqu'à l'os. Les iaévi table ment coupés en travers.

Pour l'excision, on écarte les bords de la plaie, o supérieur du nerf avec des pinces à disséquer, et on nière à pouvoir en retrancher 1 0 à 1 2 millimètres.

Ce procédé expose à l'inliltration du pus dans le paQjnèreE ; c'est pourquoi il est bon de panser h pli au pus une libre issue

Deuxième procédé, au-dessus du sourcil. — 0 immédiatemeut au-dessus du sourcil, ou dans la li{ mime, le chirurgien tendant la peau avec ses dei avoir besoin d'un aide. 1^ réunion par première in aucun inconvénient, et le voisinage du sourcil masqu<

J'ai fait observer qu'on pourrait, si cela était née 1er la section beaucoup plus haut, en décollant I liche et irès-niince de la voûte oibitaire, au-dessous se reconnikit à sa blancheur.

De Gnefe a pratiqué vingt-quatre fois la sectioi !iis-orbitaire par la méthode sous-culanée pour con pharespuDie dû à des causes diverses (corps élran névralgie faciale concomitante, etc.); il obtint deus quinze guérisons, et échoua sept fois. Ravin (de Slimpson (de Boston) ont pratiqué avec succès la sec Le résultat obtenu par Bell n'est pas meDlionné,

Beck (de Rastadt) fît deux fois la section dans Torbite avant la sortie du nerf; les deux malades guérirent

Wallher (de Munich), Wernher (de Giessen), Schuh(de Vienne), Boyer et Fischer (de Hanovre), firent la résection du nerf; sur six opérations, trois seulement furent suivies de guérison.

IL — Seetion du nerf Boas-orblUiIre

Le nerf sous-orbilaire glisse d'abord d'arrière en avant sur le plancher de Torbite, s'engage ensuite dans le canal sous-orbitaire, et émerge par le trou du même nom. C'est là qu'on l'attaque pour l'ordinaire ; il faut donc se rappeler que le trou sous-orbitaire est situé à la partie supérieure de la fosse canine, à 6 ou 7 millimètres au-dessous du rebord inférieur de l'orbite, dans la direction de la première ou de la deuxième petite molaire, et assez souvent entre les deux.

, 1° Section sous-cutanée ; procédé de Bonnet, — Il fait la ponction sous-cutanée à 2 centimètres en dehors du trou sous-orbitaire, et à 2 centimètres au-dessous du rebord de l'orbite. Avec la main gauche, il faut tirer en bas et en avant la lèvre supérieure, afin de tendre le nerf et de l'éloigner de la fosse canine ; de la main droite on introduit le ténotome, le tranchant regardant en haut; on le dirige en dedans et un peu en bas, en ayant soin que son extrémité racle le fond de la fosse canine, et ne s'arrête que lorsqu'elle a dépassé le trou sous-orbitaire et qu'elle appuie contre l'éminence nasale ; alors enfin, retournant le tranchant un peu en avant, on dpère la section en le retirant à soi, et l'on renouvelle d'ailleurs la manœuvre jusqu'à ce que l'on soit bien ai<suré de la section du nerf.

Il y a un procédé ancien qui se rapproche de la section souscutanée, non par la petitesse de la piqûre, mais parce que l'incision faite dans la bouche évite de même une cicatrice visible à l'extérieur.

Procédé anêien, ' — La lèvre supérieure fortement relevée, on incise dans l'étendue de U centimètres la rainure qui joint cette lèvre à la gencive, et, en rasant la surface df* l'os jusqu'à la partie supérieure de la fosse canine, ou arrive au trou de sortie du nerf, dont les rapports ont été indiqués tout à l'heure. Arrivé près du nerf, Richerand conseille de racler l'os avec le bistouri ; Vei-

NËVROTOMIE. 193

eau préfère recourir aux ciseaux droits. Nais ou agit toujours à ' (Teugle ; el l'oD u'est cerlaia de la Eeclion complète du oerf, que ir la cessation absolue des douleurs et mÉme de toute sensibilité ins les parties où il se rend.

2° Seetioii à ciel ouvert; procédé ordinaire, — Le malade assis, cIlirargieD, placé en face, fait au fond du sillon naso-jugal une EJ^ion de 3 à Zi centimètres, à partir de l'aile du nez, divise la ' lu, reucontre la veine faciale qu'il repousse en dehors, écarte

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c une sonde cannelée la graisse, l'élévateur propre de la lèvre il rejette en dedans, le muscle canin qu'il ramène en dehors, l'e au trou sous- orbi taire, coupe le nerf avec le bistouri el îsB autant qu'il peut de son hool inférieur.

194 OPÉRATIONS G£3^ÊRâLES.

P. Bérard préférait une incision en T dont la branche transversale longe le bord orbitaire, et recommandait en outre de diviser une portion de l'attache du muscle élévateur de la lèvre, qui cicbe le nerf à sa sortie du trou sôusorbi taire.

Le succès de l'opération peut dépendre beaucoup d'une circonstance sur laquelle j'ai appelé l'attention des pathologistes. Si les ilouleurs occupent uniquement les rameaux du nerf, sa résectiti au trou sous-orbitaire pourra sufûre ; si la douleur se répand dm toutes les dents supérieures, comme les filets dentaires postérieii se détachent profondément du tronc dans la fosse sphéno-maxillaire. il est probable que raffection remonte jusque-là, et toute opératiai est inutile; enfm, si les filets dentaires antérieurs participent seoh à la névralgie, on peut encore porter la section du nerf au delà de leur origine, et j'ai pour cela proposé de couper le nerf dans soi canal même.

Procédé de V auteur, — D'abord, avec un ténotome solide, jt pénètre le long du plancher de l'orbite, dans la direction du nerf qui aboutit au trou sous-orbitaire ; arrivé à 2 centimètres it profondeur, je coupe en travers le plancher de l'orbite qui ei mince et oppose peu de résistance, et ainsi se trouvent coupés Iî canal et le nerf lui-même. Alors une simple incision ti*ansversà à 1 centimètre au-dessous du rebord orbitaire suffit pour meltrel* nerf à nu ; on le saisit avec des pinces et on Tarrache hors desd canal, ce qui se fait sans douleur, attendu la section préalable.

Je n'ai pas eu d'ailleurs occasion d'appliquer ce procédé sur* vivant.

La section du sous-orbitaire fut pratiquée plusieurs fois au sied: dernier. Thomas et Cniikshanks allèrent même très-loin sous ce rapport; car, sur une femme, ils sectionnèrent dans cinqopérali* successives le sous-orbitaire, le frontal, le mentonnîer, le facàL «nfin le lingual et le dentaire inférieur entre le ptéi7goiidien inler* ei la mâchoire inférieure.

Lowenhardt (de Prenzlau) fit avec succès la section sous-culanee du nerf.

Syme, Walther, Martin (de Lyon), Beullard, firent avec succès b section à ciel ouvert. Franke (de Leipzig) la fit parla bouche, aiw que Jobert de Lamballe qui y ajouta la cautérisation.

La résection d'une partie du nerf réussit à Bérard et à Herrp* (de Strasbourg). Schmidt (de Leipzig) et Patruban joignirent à i* résection du sous-orbitaire à la face la section du nerf sur le pi'»' cher de l'orbite ; le premier opéré mourut^ le second guéA.

NÉYROTOMIE. 195

La résection du nerf dans Torbite fut prs^tiquée par Patruban, l^er (de Dantzig), Wagner (de Kœnigsberg), Scbuh, Wiesner Ijk Vienne). Sur onze opérations il y eut cinq guérisons, deux amébrations et quatre récidives, dont une siiivie de mort après une ttHivelle tentative de résection.

Schuh, Libell (de New-York), Carnochan, Weintechner, trépané - JMBt le canal sous-orbitaire, ou détruisirent sa paroi supérieure |Kir atteindre le nerf et le réséquer. Sur six opérations il y eut trois pensons, une récidive, une mort; le résultat manque dans un cas; wr un des opérés de Carnochan le ganglion de Meckel avait été ffraché avec le nerf.