III. — Section du nerf dentaire Inférieur

On l'attaque avant son entrée dans le canal dentaire, après sa »OTÛe da trou mentonnier et dans son trajet dans l'intérieur du cam1 dentaire.

1' Au trou msntonnier ; procédé ordinaire. — Ce trou se rencontre d'ordinaire, chez les adultes, au-dessous de la rainure os- «snse qui sépare les alvéoles de la dent canine et de la première ftolaire; mais je Vai trouvé à quelques millimètres plus en arrière ^iiezles vieillards. On renverse la lèvre inférieure ; on incise, visi-vis des dents indiquées, la rainure qui joint la lèvre à la gencive; à (pielques millimètres de profondeur on rencontre le nerf, que ïon coupe en rasant l'os ; le bout coupé fait, hors du niveau des <îjiairs, une saillie facile à reconnaître à sa blancheur, et qu'il suffit d attirer avec des pinces pour en exciser une longueur convenable.

Richerand, Lizars, Michaelis, Berard, Sani, pratiquèrent la secdon simple du nerf mentonnier; deux malades seulement paraissent avoir èlé guéris. Schuh, Zambouini, Malgaigne, réséquèrent une portion du nerf ; l'un des malades guérit, l'état du second fut seulement amélioré, chez le troisième la névralgie guérie se porta ailleurs.

Pointoire (de Clairvaux) réussit en ajoutant la cautérisation à la fèseclion.

2" dans le canal deiitaire. — Beau, chirurgien de la marine, a proposé d'appliquer à l'extirpation de tous les nerfs de la face, le Procédé d'excision proposé par Malgaigne pour le nerf sous-orbi- J^, et qui consiste à faire sauter la lamelle osseuse qui forme **orifice du trou d'émergence; mais il n'avait pas eu l'occasion de ^^ire ses procédés à exécution.

190 npÉRATIONS GËNËIULE5.

Sédillot, Sidell {de Ncw-Yorkj, Wcrolier (de Giessen], Rosi. Schuh, firent celle opération sur buit malades; tous guériresl. Bœckel (de Slrasbour);) l'a mise deu<L fois en pratique pour une n-

1u [MitLt obliquv. — 4, CengJiiMi de Gasi^.^5, BttMht ofhliaim. i neiu frontal. — 7. Bameoii larrymal. — 8. H. miiillal» iDUrienr. . irbitoirf, — 10. Bnnrlie de la gUoie latrymtlt. — tl. Ganglion - lî. Nrrtioui-orbilairB. — 13. Grand nwf p*t™ii. — li. K. e — IS. GaBglion aiiqnr. — 10, Petit atr! pétniii luiierEiiel. — 1' lairr à\t panglion oliqne. — 18. N. «iirituIo-tBroporal. — 19. N. Iii

seclion du nerf mcDtonnier accompagnant une résection du lisgiul' Dans lu première opération, après avoir détaché la lèvre du inuil-

NÉVROTOMIE. 197

ire comme dans le procédé ci-dessus décrit, il fît sauter avec la )uge la paroi eitterne du canal dentaire un peu en arrière du trou entonnier, sectionna le tronc du nerf, puis, saisissant avec une nceles branches terminales épanouies en dehors du trou, il retira ote la portion du nerf sectionné.

Dans la seconde opération, il appliqua en arrière du trou men-

Bnier une petite couronne de trépan avec laquelle il enleva le nerf

toute la table externe de Tos. La partie périphérique du nerf fut

isuite retirée comme précédemment en saisissant les branches

irveascs émergentes.

3** Avant son entrée dans le canal dentaire. — A. Par trépanation « maosUlaire inférieur; procédé de Warren, — Une incision s'éteu" mt de réchancrure sigmoîde au bord inférieur de l'os maxillaire férieur mil à découvert la glande parotide ; puis, en disséquant avec ►in cette dernière et divisant quelques fibres du masséter, Topéraur arriva à l'os, sur lequel il appliqua une couronne de trépan à ) ou 25 millimètres au-dessous de Téchancrure sigmoîde et à ^ale distance des'bords antérieur et postérieur de Tos. Lorsque les 3UX tables eurent été enlevées. Tune avec le levier et la seconde ^ec des pinces, le nerf se trouva à nu avec l'artère et la veine, 1 point où ils pénètrent dans le canal dentaire. On souleva le nerf ^ec une sonde, et l'on en enleva une longueur de 12 millimètres, )inprenant l'origine de la branche myloïdienne. L'artère fut liée Uïs difficulté : la faciale transverse l'avait été dès le début de opération. La plaie fut réunie par première intention, et le malade uérit le neuvième jour.

ai vu essayer à Velpeau, sur le cadavre, une modification 5sez heureuse de ce procédé. Une incision en U, passant à U milïnelres au-dessous et en arrière des bords inférieur et postérieur ^ la mâchoire, et remontant en avant du masséter, à 2 millimètres tt dehors de l'artère faciale, jusqu'à 13 millimètres au-dessous de arcade zygomatique, permet de relever un lambeau unique sans 'ser la parotide. L'os mis à nu, on applique une moyenne couronne e trépan sur le milieu de sa branche. La couronne enlevée, on oit le nerf qu'elle entraine avec elle, et on peut le couper au-desus de l'orifice dentaire. 11 est important de s'assurer que le nerf st bien situé dans l'épaisseur de l'os ; car immédiatement au fond Y^ plaie se voit le nerf lingual, qui est aussi gros et affecte la ûème direction. Mais le lingual marche sous l'os et môme derrière 8 périoste ; il est aussi un peu plus rapproché de la mâchoire supérieure. Si la couronne avait été appliquée très-près du bord anté- "ï^orde l'os, on ne trouverait qu'un seul nerf, le hngual; il fau-

•drait chercher le dentaire en arrière de la plaie circulaire de l'os, •et entre ses deux lames.

La section du nerf dentaire inférieur avant son entrée dans k •canal et avec trépanation préalable du maxillaire a été pratiquée par J. G. Varren, Kûhn (de Leipzig), Patruban et Schuh, Uso Walter, Wernher (de Giessen), J. M. Warren, Fumagalli (de Milan) Nussbaum, Roser. Sur treize opérations il y eut sept guérisons, uu amélioration, cinq insuccès.

B. Section du nerf par la bouche. — Dans le cas dont j'ai parlé, et dans lequel je réséquai le nerf menlonnier, les douleurs sei* i)laienl remonter si loin, que je craignais fort d*être obligé de couper le nerf dentaire avant son entrée dans le canal. J'avoue qualos les procédés de Warren et Velpeau me parurent bien rigoureux, d ^ans les rejeter absolument, c'est une ressource dont je ne voudrais user qu'à la dernière extrémité. J'avais fait en conséquence qoei- •ques essais sur le cadavre, pour voir si l'on ne pourrait pas atteindre le nerf par une ponction en dedans de la bouche, et cdi m'avait assez bien réussi. Je n'eus pas occasion d'appliquer ce procédé sur le vivant. Il consiste à porter un bistouri étroit à poinle émoussée entre le ptérygoïdien et l'os, à quelques millimètres audessus du niveau de l'orifice du canal dentaire, et à couper le nerf tsur l'os en sciant avec la pointe de l'instrument. J'ai vu depuisqoe Lizars, dès 1820, avait pratiqué cette opération qui, bien que saivie de succès, ne parait pas avoir été répétée.