TraUcnocBl Muwlll

Les anciens n'en connaissaient d'autre que la destruclimi veines variqueuses, qu'ils pratiquaient, soit à l'aide dn fet rw( soit en les disséquant et les enlirpant dans toute leur portion i rée. Marins, après avoir sribi l'extirpation, déclara le remède ( que le mal , et la chirui^e moderne a ratifié cet arrél.

L'étude des cures spontanées a fait voir qu'elles s'opèrwl l'oliUléralion des veines, à l'aide de caillots; et l'expérieDM ) montré que l'oblitération en un seul point de la veine entratef néralement la formation de caillots dans toute sa partie intérf* c'est à celle oblitération primitive partielle que l'on s'est JU* de nos jours. On a crn tout naturellement que le moyen Is f sûr d'obtenir l'oblitération était d'interrompre la continnii'' vaisseau lui-mëpe : de là unepremière oiétbode, basée suri truction d'une partie de la Teioe.

Dans la seconde, on cherche par la phlébite à oblitérer la dans la troisième celte occlusion est demandée à l'accoletn^ni? DU moins longtemps prolongé des parois du vaisseau ; enfin Irième a pour point de départ l'oblitération par un caillot <^ veine variqueuse. Mais, il faut bien le dire, celle classiâcatin' procédés ne saurait être absolument rigoureuse; quelques-nni f vent êlre revendiqués par l'une et par l'autre des métliodeif nous venons d'énumérer.

Phemiêre méthode. Destruction d'une partie de la tant.

DES VABICES. . ' 205

Cette méthode comprend tous les procédés par lesquels on cherche à obtenir non pas seulement Tinterruption permanente de la circulation; mais Tinterruption de la continuité même du vaisseau. Tous les moyens capables d'amener ce résultat, tels qu'incision, excision, cautérisation, ont été employés.

1® Incision simple, — J. L. Petit ne faisait que de petites incisions sur les varices tuméfiées et enflammées. Richerand faisait dans les gros pelotons variqueux une incision verticale à la peau et aux varices, laquelle atteignait au besoin de 10 à 20 centimètres de longueur, après quoi il pansait à plat pour provoquer la suppuration. Avec un bistouri convexe, on coupe en travers la peau de la veine, ou bien on soulève la veine dans un repli de la peau, et on bistouri droit bien tranchant, passé à travers la base de ce pli, en fait la section d'un seul coup ; le résultat est le même. Tous les troncs variqueux étant ainsi coupés, on remplit la plaie de charpie pour amener la suppuration de la plaie.

2" Procédé de Brodie; section sous-eutanée. — On se sert d'un ténotome légèrement concave, à pointe acérée, qu'on enfonce sous les téguments, à plat d'abord, entre la peau et la veine; puis, tournant le tranchant -en arrière, on le retire en pressant, de 'manière à diviser la veine en travers, sans augmenter la petite plaie de la pean. On établit ensuite une légère compression sur le lieu de la section, afin d'éviter à la fois l'épanchement du sang, l'accès de Tair et la suppuration, causes puissantes de phlébite.

Ce procédé parait donc bien préférable à l'autre. On lui reproche cependant d'exposer à ne couper qu'incomplètement la veine ; et Béclard l'a vu aussi suivi de phlébite et d'érysipèle phlegmoneux.

3* Excision. — On fait faire un pli à la peau et on l'incise ; la veine étant mise à nu, on passe au-dessous une sonde cannelée sur laquelle on coupe la veine tout près de l'extrémité inférieure de la plaie. Avec des pinces à disséquer on reprend le bout supérieur qu'on attire légèrement, et on l'excise avec des ciseaux ; de telle sorte que les deux bouts de la veine, en se rétractant, se cachent souples lèvres de la plaie, et ne sont point en contact avec l'air extérieur. Rima veut qu'on excise de 25 à 30 millimètres de la veine.

k^ CautériscUion^ — La potasse caustique mise en honneur par Bonnet a été remplacée par la pâte de Vienne, qui fuse moins et donne des eschares plus limitées. Laugier, pour aller plus vite, fai-

MàLCAlCHE. — MÉD. OPÉR. 8« édit. 1.-^2

»ait une petite iacisioD à la peau avant d'appliquer le caustique. A. Béranl s'abstenait de cette incision.

Procédé de A. Bérard. — La veille de l'opération, il fabait marcher le malade pour rendre les veines caillantes, et marquùt avtc de l'encre le point où le caustique devait élre appliqué. La pltede Vienne était disposée en une couche dont la longueur variait de 3 i 5 cenlimètres, la largeur de 5 à 10, et l'épaisseur aussi grande que la largeur. Après l'avoir laissée durant quinze à vingt miaule;, ODSupposait la veine suffisamment atteinte, el l'on enlevait le caustique ; pub on recouvrait d'un morceau de diacbylon l'eschare (brmée, dont la chute ne Taisait attendre quelquefob plusieurs mots.

La longueur du traitement est déjà ici un grand inconvênienu un autre non moins grave, c'est que l'on n'est jamais sûr d'iToir atteint toute l'épaiiiseur de la veine. Bonne), après une première application de potasse caustique, attendait trois ou quatre jou^ pom' fendre l'eschare et faire une deuxième application au fond de l'incision; l'issue du sang élaîL pour lui l'indice que la veine éiiit attaquée; et quelquefob, pour y arriver, il étùt obligé d'avoir recours à une troisième application.

5° Excâion parsulure; procédé de Vtljieaii, — Il ccnsisiej passer une épingle par-dessous le vaisseau, mais au lieu de serrer l'épingle avec un lil en huit de chiffre pour fermer temporaireoMiii la veine, ou serre le fil circulai renient par-dessous les deux bouL' de l'épingle, assez fortement pour étrangler et mortifier a la fiH! la veine et la peau, ce qui arrive dans un espace de dis à quinie jours. Velpeau recommande d'ailleurs, pour rendre les veines jikr apparentes, que le memhre soil pendant au moment de l'opération.

6" Section par une ligature; procède ordinaire. — La peau incisée dans une étendue suffisante, on passe sous la veine un slilfi armé d'une ligature, et l'on serre par un double noeud.

ProUdé de Reynaud. — On passe la ligature k travers l3 peau par-dessous^a veine i l'aide d'une aiguille courbe, et ton en serre les deux bouts par un noeud et une rosette sur un rouleau de diachylon ou une petite compresse graduée. La rosette permet de resserrer la ligature tous les jours ou tous les deux jours, jusqu'à la section complète du vaisseau.

Ligatare sous-culnnée. • — Gagnebé a proposé de faire repasser le lîl à travers l'ouverture d'entrée, pour avoir une l^alure

sous cutanée. Ce procédé peu ou pas suivi en France a été rais en usage par Lewis, de Philadelphie, en substituant un fil métallique au fil de soie ou au fil végétal. L'aiguille passe d'abord sous la veine, traverse la peau^ rentre par le même point, passe au-dessus de la veine et ressort par l'ouverture d'entrée. Le fil est serré par torsion. Bozemann, de New-York, a mis en pratique le même procédé auquel il donne le nom de suture en bouton. Ricord a appliqué la ligature sous-cutanée au traitement du varicocèle.

Deuxième méthode. Oblitération de la veine par phlébite, — Les proiîédés d'incision dans lesquels on cherche à faire suppurer la plaie amènent avec eux une phlébite plus ou moins limitée au voisinage de l'incision. On a cherché, en provoquant l'inflammation de la veine, à déterminer son oblitération définitive. Ici encore nous trouvons plusieurs procédés, les uns dans lesquels on agit sur la veine elle-même, les autres dans lesquels on ne détermine l'inflammation primitive qu'au voisinage du vaisseau.

V Procédé de Delpech. — Après avoir fait une incision à la peau, Delpech comprimait et cherchait à enflammer la veine par une lanière d'amadou passée entre le vaisseau et les tissus sous-jacents.

2" Séton métallique, — Lallemand traversait les tumeurs variqueuses avec des aiguilles à acupuncture qu'il laissait à demeure.

Velpeau passait à travers la veine deux ou trois fils à certaine distance Tun de l'autre et leur ia\primait soir et matin de petits mouvements de va et vient jusqu'à l'apparition de l'inflammation veineuse qui arrivait du deuxième au quatrième jour.

Davat faisait passer l'épingle non plus transversalement, mais dans le sens de la veine qu'elle traversait en deux points le plus distants possible l'un de l'autre.

Troisième métiiode. Oblitération de la veine par adhésion des pwois, — A cette méthode appartiennent l'usage des serres-fines, des doubles pelotes de Sanson^ etc. L'adhésion des parois vasculaires ne pouvant être obtenue par leur simple accotement, à moins qu'il ne s'y joigne de la phlébite, cette méthode, basée sur une erreur physiologique, ne saurait nous arrêter.

Quatrième méthode. Oblitération de la veine par formation de caillots. — Les procédés mis en usage pour obtenir la formation de caillots à l'intérieur de la veine variqueuse peuvent se ranger sous trois chefs distincts. Dans les premiers on a cherché la coagu-

208 OPËRlTIOEf

latioD par l'arrêt momentaaê ou

veine malade ; dans les seconds eu cxuiu» uiivuiemeui ta luniiauini du cnillol par l'acupunciure ou la galvanopunclure. Enfin dans les derniei-s on produit, en quelque sorte direcleoient, le caillot par des injections intraveineuses.

A. Compression. — La compressi)» faile par Colles au mojeu d'un compresseur de J. L. Petit appliqué au niveau de l'emlMuchure de la ^aphène interne; l'emploi des pelotes de Sanson, la compression circonscrite par di.s bandelettes a^lutinaUves, pr^quée par Benj. Travers, conseillée de nouveau par (iiapan^, eo 1829, rentrent dans la troisième méthode et n'ont aucune eflicacilé. L'application de serres-fines saisissant la veine et la peau i été peu étudiée ; elle agirait vraisemblablement en amenant uoe légère phlébite au point comprimé.

B. ijGATUnES ET SUTURES, l" Ligature temporaire. — Fre«r (de Birmingham) étreignait fortement la veine avec un fil qu'on enlevait immédiatement; Wise appliquait directement sur la veine une ligature serrée par un nceud coulant et qu'il retirait après vingt- quatre heures.

2° Suture entoriitlée et acup)'e$sure. — Velpeau passait sousia veine une épingle à suture sur laquelle il jetait un fil croisé en huit de chiffre ; c'était en définitive une sorte d'acupressure lorsqu'on laissait peu de temps l'épingle en place ; c'était le plus souvent nn« division tente à ciel ouvert, rentrant dans la deuxième méthode, l'épingle finissant par amener la section de la veine et de la peau.

3" Suture enchemlUe. — Verneuil passe plusieurs fils transversalement au-dessous de la veine et comprime la peau et la veine entre deux bouts de sonde saisis dans les anses des ligatures.

ù° Ligatvre sous-cutanée. — Je l'ai classée dans la deuxième méthode ; car elle n'est qu'une sorte de modification du procédé de Brodie el de J. Guérin ; mais, comme la section lente de lavein« amène une phlébite adliésive, ellepourrait également figurer dansls

troisième.

5" Ligature doubk aa-dessus et au-dessous des varices. — Procédé employé par Dupuyiren, qui n'est que l'extension des autres procédés de ligature sim|ile et peut être pratiqué par les procédés de Velpeau, de Verneuil, de Wise, etc.

C. Acupuncture et galvano-puncture.— Les procécié<i deDavat, Lallemand, Velpeau (sétoiis métalliques) pourraient être regardés comme des applications de l'acupuncture. Si Ton enfonce dans une rarice plusieurs fines aiguilles d'acier, en les faisant communiquer avec le pôle positif de la pile, Tautre pôle mis en communication avec la peau^ on voit des caillots se former sans accident et même $ans douleur, dans l'espace de dix ou douze minutes. Mais ces caillots ne persistent pas, et il suffit de quelques jours ou de quelipies semaines pour que la veine redevienne perméable, et les tentatives faites par Gapaletti ne paraissent pas avoir été suivies de succès permanents.

D. Injection intha-veineuse. l*» Injection de perchlorure de fer. — C'est le procédé imaginé par Pravaz pour les anévi'ysmes, que 'on a appliqué aux varices. On se sert d'une solution aqueuse de perchlorure de fer de 15 à 30 degrés. On en charge une trèspetite seringue, dont le piston est mû par une vis, et la seringue est calibrée de telle sorte que chaque demi-tour de vis expulse une goutte de liquide. La canule, très-fine et très allongée, peut recevoir un petit trocart qui sert à l'introduire dans la tumeur variqueuse. Cette introduction accomplie, on retire le trocart, on ajuste la canule au corps de la seringue, on prend soin de comprimer la veine au-dessus et au-dessous de la varice, et l'on injecte la quantité du liquide jugée nécessaire, environ de Zi à 5 gouttes.

2^ Injection de liqueur iodo-tannigue. — La liqueur iodo-tannique d'après la formule de Socquet et Desgranges (de Lyon) se compose d'une solution concentrée de 5 grammes d'iode et de ^5 grammes de tannin dans 50 grammes d'eau. Elle a la propriété de coaguler fortement l'albumine et s'emploie avec la seringue de Pravaz de la même manière que le perchlorure de fer.

Appréciation. — L'extirpation des varices offre un danger tel que personne aujourd'hui ne songe à employer cette méthode. L'incision simple, avec ou sans interposition de corps étranger, avec ou sans excision de la partie de la veine comprise dans l'incision, amène une phlébite qui peut s'accompagner de phlegmon ^us, et être suivie d'infection purulente et de mort. Jobert sur 9 opérés eut 8 cas mortels par la section, Ricord 1 sur 1 3 malades, Rima perdit 2 malades sur les 33 sur lesquelles il fit l'incision.

Le selon métallique de Velpeau, de Lallemand et les épingles du procédé de Davat, peuvent déterminer des phlébites mortelles. Sur

12 malades Velpeau eut deux cas de mort et trois cas de phlébite très-graves. Tous ces procédés sont aujourd'hui justement abandonnés bien que Faure, en 1866, ait cherché à faire revivre l'incision avec interposition de lamelle d'agaric en s' appuyant sur irnàs cas de guérison.

La ligature temporaire, la suture enchevillée ou entortillée, pcuvert amener la phlébite et l'oblitération de la veine ; mais, si la phlébite ne survient pas, ces procédés, aussi bien que la galvanopunctnre ne donnent naissance qu'à des caillots sans consistance et surtout sans fixité, caillots qui peuvent se déplacer en totalité ou par fraj;ments et donner naissance à des embolies.

La cautérisation est un des procédés auquel on pourrait encore avoir recours ; elle n'offre pas le même danger que les précédent^ bien qu'A. Bérard ait observé un cas de phlébite mortelle. A la chute de l'eschare on a en général une plaie en bonne voie de granulation, et l'inflammation reste en général dans de bonnes Ihnites. Toutefois cette méthode a contre elle la longueur du traitement.

En définitive les rares chirurgiens qui aujourd'hui tentent encore la cure radicale des varices emploient presqu' exclusivement les injections de perchlorure de fer, moyen qui du reste n'est pas absolument inoffensif puisqu'il compte dans son martyrologe plusieurs cas mortels.

Deux questions restent à résoudre pour juger le traitement dil curatif. L'oblitération locale obtenue, est-on sûr de la voir suivie de l'oblitération générale ou seulement de l'oblitération étendue des veines variqueuses ? L'amélioration rapportée dans beaucoup d'observations est- elle assez notable et surtout est-elle assez persistante pour que le résultat compense les dangers de l'opération?

L'oblitération étendue des veines variqueuses est loin d'être constante même dans les phlébites spontanées, et il est beaucoup plus fréquent de voir les caillots consécutifs se dissoudre au-dessous de la zone de l'inflammation ou de la section, surtout si la circulation est entretenue par quelque veine collatérale. Aussi la plupart des chirurgiens qui ont tentés ces opérations ont-ils été conduits à les multiplier sur le trajet de la veine variqueuse ; Bonnet appliquait des morceaux de caustique à la distance de 8 à 1 0 centimètres les uns des autres ; Velpeau mettait au moins deux ou trois épingles sur le même membre, et souvent en ajoutait beaucoup plus. Dans ces conditions^ s'il n'y a qu'un tronc veineux affecté, on peut espérer le succès; mais s'il y en a plusieurs, le succès obtenu sur les varices d'un côté est contre-balancé par l'accroissement des varices de l'autre ; et déjà Bonnet avait établi en règle de s'abstenir de toute opération, quand la saphène interne et l'ex-

DES VARICPS. 211

terne sont toutes deux variqueuses. Ce n'est même pas assez dire; car trop souvent on a pris pour la saphène interne quelqu'une de ses branches secondaire , et d'après les recherches de Verneuil, la taphêne elle-même reste souvent normale^ plus souvent encore fatrophie à la jambe^ quand le membre tout entier est couvert de Matations variqueuses. On comprend donc que s'attaquer à l'une ie ses branches, quand il y en a d'autres à côté en voie de se dilater, c'est, en oblitérant des varices anciennes, favoriser le développement de varices nouvelles. Reste sans doute la ressource l'attaquer toutes les branches malades; c'est ce qu'a fait queli}uefois Velpcau, en appliquant, soit le même jour, soit à quelques jours de dislance, jusqu'à vingt épingles sur le même membre. Mais après avoir été ainsi plus loin que tout autre, il est arrivé à cette conclusion désolante que, à raison de ses nombreuses anastomoses, le système veineux du membre abdominal forme un vaste réseau dont il est à peu prés impossible d'interrompre la circulation, ^ qui rendra toujours, quoi qu'on fasse, l'efficacité définitive de ces diverses opérations fort problématique.

Presque toutes les observations publiées ont été prises dans les bi^itaux et s'arrêtent à l'époque de la sorlie du malade ; or, Ton sait déjà ce que peut produire d'amélioration, le séjour assez long au ht que nécessite l'emploi de presque tous les procédés employés pour la cure dite radicale. 11 y a plus; j'ai eu l'occasion de recevoir dans mon service l'un à l'hôpital du Midi, l'autre à l'hôpital Cochin, deux malades opérés par deux de mes collègues quelques années auparavant, tous deux par les injections de perchlorure de fer. Or, tous deux s'étaient cru guéris lors de leur sortie de l'hôpital et je les trouvai non-seulement malades, mais plus malades encore qu'avant l'opération. Chez tous deux il y avait eu, sous l'influence de la transformation opérée dans la circulation veineuse de la jambe, métamorphose des varices des troncs principaux en éléphantiasis papillaire du pied, forme d'hypertrophie que j'attribue à un développement exagéré du réseau capillaire. Tous deux en un mot avaient vu leur état beaucoup aggravé par l'opéx^ation. Je ne prétends pas qu'il en soit souvent de même, mais il importe de rappeler, sinon de dire : 1** que les grosses veines qui serpentent sur la jambe n'entraînent qu'une gêne à laquelle on remédie par le bas lacé, et qu'elles ne sont suivies d'autre accident que de la rupture possible d'une varice et d'une hémorrhagie sans gravité ; 2" que cette forme, quand elle existe seule, n'est jamais suivie d'ulcère variqueux, car la peau, dans l'intervalle des veines variqueuses, conserve ses caractères ; 3° qu'il existe une seconde forme qu'on pouprait appeler varices capillaires du derme, forme qui peut

212 OPÉRATIONS GÉNÉHALES.

coexister avec les varices serpentines des veines sous-cutanées, mais qui le plus souvent existe seule ; que la peau au niveau de ces plaques variqueuses est épaisse, consistante, adhérente aux parties profondes, altérée dans sa structure, et que c'est dans cette forme de Yarices et au niveau de ces épaississements que se montrent les ulcères. Or, puisque les varices serpentines ne constituent qu'aae infirmité à laquelle on remédie facilement par des bas élastk{aes; puisque l'oblitération des troncs variqueux ne fait rien pourpréTCnir ou guérir les ulcères ; puisque l'amélioration, en admettant qu'elle soit permanente, n'est obtenue qu'au prix d'un danger è beaucoup supérieur aux inconvénients de l'infirmité ou de la maladie que l'opération a seulement l'espoir de guérir, je crois que le traitement curatif des varices doit être abandonné, et qu'il faut se borner au traitement palliatif (L. L. ¥.].

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