I. — Anévrjsm«s elreoiMcrlts

La thérapeutique des anévrysmes a, pendant longtemps, été limitée à deux méthodes principales : Touverture de la poche anévrysmale et l'amputation du membre, siège de ranévryçme, Depé' la fin du siècle dernier, la ligature est devenue, grâce aux travam de Hunter, Desault, Scarpa, une méthode générale ;. plus tard, le progrès de la chimie et de la physique ont fait espérer qu'on pow* rait guérir les anévrysmes en agissant directement sur eux par rélectricité et les injections coagulantes; enfin, dans ces deraièm années, la compression indirecte, mieux étudiée et mieux appliquée, est venue opérer dans la thérapeutique une vérilable «I heureuse transformation.

Les moyens si divers employés dans le traitement chirurgical de anévrysmes peuvent se ranger sous quatre chefs principaux 1® Détruire l'anévrysme (ouverture du sac, cautérisation, extirpation). 2** Faire directement coaguler le sang qu'il renferme (acijpuncture, électro-puncture, injections coagulantes, calori-puncturei. :^** Modifier la circulation du sang contenu dans le sac en agissa^ sur l'anévrysme lui-même (compression directe, flexion, mala»' lion) ; ou U^ en agissant sur Tartère malade d'une manière penBf nente (ligature) ou temporaire (compression indirecte).

I. Première méthode. Destrudion du sac. .— Elle comprefi^ trois procédés principaux : V incision, V extirpation ei\à cautérisation

1° Incision, — Oribase décrit ainsi, d'après Antyllus, Topéraliis* de l'anévrysme. Cette description peut encore être reproduite a"** jourd'hui : « Nous ferons sur la peau une incision droite dans k sens de la longueur du vaisseau; ensuite, écartant à l'aide de cro* chets les lèvres de la plaie, nous couperons avec précaution tont«

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS. 223

les membranes qui séparent la peau de Tarière; avec des crochets mousses nous isoferons la veine de Tarière et nous mettrons à nu, de tous les côtés, la partie dilatée de ce dernier vaisseau. Après avoir introduit au-dessous de Tarière le bouton d'une sonde, nous soulevons la tumeur, puis, nous faisons passer le long de la sonde une aiguille munie d'un fil double, de telle manière que ce fil se trouve placé au-dessous de Tartère ; nous coupons les fils avec des ciseaux prés de Textrémité de Taiguille^ de façon qu'il existe alors deux fils et quatre chefs* > Les deux fils. liés sur Tartère au-dessus et au-dessous de Tanévrysme c nous ouvrons ensuite le milieu de la tumeur à Taide d'une petite incision ; de cette manière, tout ce qu'elle contient sera évacué et il n'y aura pas de danger d'hémorrfaagie. >

La méthode ancienne tomba peu à peu dans un oubli dont elle ne sortit qu'au xv® siècle; mais ce n'est qu'au xvii®, avec Guillemeau, mais pour les petites artères, qu'elle rentre dans la pratique, leyslère, en 176^, opéra avec succès par la méthode ancienne un tnévrysme poplité ; Sabatier opéra plus tard un anévrysme fémoral ; mais ceux de Taine, de Taisselle, du cou, restèrent en dehors de Tapplication de la méthode.

Cependant Morei^ chinii^en de la Charité de Paris^ tenta à la fin du XVII* siècle la guérison d'un anévrysme carotidien par Touverture du sac. Son malade mourut d'hémorrhagie pendant l'opération. Sisco fit cette opération en 1829 et Syme en 1857, tous deux avec succès. Syme fut plus hardi encore ; il appliqua la méthode ancienne à un anévrysme de l'iliaque près de sa bifurcation. 11 ouvrit le sac, enfonça rapidement le doigt, puis la main dans la tumeur; isola et lia l'iliaque primitive au-dessus et au-dessous du '^cet lia de plus l'iliaque interne à son origine. Il avait retiré du î^ac six livres de caillots. Le malade guérit. De telles opérations ne sont permises qu'à des chirurgiens d'une expérience et d'une adresse absolument exceptionnelles ; un succès, niême complet, ne suffit pas pour les faire entrer de plein droit dans la thérapeutique chirurgicale ordinaire.

Abandonnée depuis la découverte de la ligature et de la compression indirecte, Tincision peut rendre de grands services pour 1m anévrysmes des membres qu'on aurait inutilement essayé de gnérir par d'autres moyens.

2" Extirpation. — Vers la fin du xvii*' siècle, Purnxann, chinirgien allemand, ayant à opérer un anévrysme traumatique du pli du coude, mit la tumeur à découvert; alla à la recherche des l>onls supérieur et inférieur, les lia, disséqua le sac et l'enleva sans

224 OP£Ri'

l'avoir ouTerl, cri^ant ainsi En 183?i,Chapel(deSiiint un anévi-yane du pli du coi Dans les autres cas connus

gnostic ; Hoefnagel, Heyrelder, Pb. Boyer, tyatH pris l'anétryunt pour uoe lumeur solide. On ne saurait préTOtr les cas dans lesquels l'eitirpalion pourrait èire conseillée.

Z' Cautérisation. — Marc A. Séverin. on 16fil, appliqua poif; la première et presque pour l'unique fois, le cautère actuel une tumeur anévryïmale. l/anévrysme était déjà compliqnélt gangrène, et ce fut surtout pour empêcher les hémorrhagi Séverin eut recours au fer roui;e. Teirlinck, en 185fi , guéril (n i détruisant par le cautère actuel un petit anèvrysme de la Toûte pi' latine. Le chlorure de linc fut employé sous forme de Oâchespn Girouard (de Chartres) en 18^1 pourunanévrysme du pliducond'; et par Bonnet (de Lyon) en tD53 pour un anévrysme de la f«^' cUfière ; ce n'est qu'après un mois qu'il pénétra jusqu'à li poche aDévrysraale. Les deux malades guérirent. Ce sont les dm seuUcasque renferme la science. Ajoutons cependant que Gironirj, pour un anévrysme de la radiale, appliqua le caustique au-dessu.' ' au-dessous de la poche.

La cautérisation est uoe mauvaise méthode ; elle agit à ïitta^ et le caustique peut atteindre les veines et les nerfs qui avaisi l'artère. Bonnet n'avait pas â redouter ce danger, le coup de teau, cause de l'aoévrysme, avait sectionné les nerfs du ç\e\a,^ chial et le malade était déjà paralysé du bras.

DEUxtÈHE MÉTHODE. — Coogiûatioii directe du sang coold dans l'anéirysme. Celte méthode comprend ; Vacupunetun, rfl"^ Iro-ptaictut-e, les injections coagulantes, la calori-punctwe.

1° Acupuncture. — La première idée de l'application de l'u* puncture à la guérison des anévrysmes appartient à Velpeau, »■' c'est Benj. Philips (de Londres) qui le premier y eut recours en'"'' D'après Velpeau, Philips aurait guéri ainsi un unévrysnie région parotidieone. Trois autres faits sont rapportés par Bniti Dans la première observation publiée par Clavel. en 1837, on ' fonça cinquante aiguilles dans un anévrysme fémoral ; loisqu bout de quelques jours on les retira, chaque piqûre livra passa) unjet de sang artériel. La ligature de la fémoi-ale ne fui pas 'i et le malade mourut. Pétrequin se borna, mais sans succès, à '■' foncer deux aiguilles dans uu anévrysme du pli du coude; yà)»'

ANÉVBYSMKS CIRCOBSCBITS.

litîjsa pendant huit jours les aiguilles dans un anév il y eut inOumniation, hémorrhagie, ligature de la grèoe du membre, el pour terminer : la murt. Rizzo autres faits doBt deux lui sont peràonaels; les troi lieoaeul à Malago (de Ferrare). Dans l'un des cas i vi'ysme du pli du coude) il y eut hémorrhagie et il f putalion, I.e second malade atteint d'anêvrysme féi que parla compression de l'iliaque. Les trois op moururent. Une guérison qu'on peut mettre en dou ces, une amputation, cinq morts, dont une après am le liilan de l'acupuncture. Ajoutons eatin que Moore fonça 26 yards (23 mètres 6'.' centimètres !) de lil ané«rysme de l'aorle. Le malade survécut trente-dei

2° Étectro-puneture. — L'idée première de l'emj pnnclure dans le traitement de l'anévrysme apparlii l'ard; mais la première application sur l'homme | faile à Londres par Benj. Philips qui déjà avait n en 1 831 l'acupuncture; son malade, atteint d 'anév q claviére, ne fut pas guéri. O'Shaugncssy (de Calcull ligature parla méthode de Brasdor pour un anévrysi pour anévrysme de la caroUde. Ce malade mourut après celle tentative. En 1845, Pétrequin (de Lyon] quant à l'Académie des sciences trois obserrations tare dont une suivie de guérison, rappela l'allention Ciniselli, dans son mémoire de 1857, put rassembla dans lesquels cette opéralion avait été pratiquée. Ce: lissent de la manière suivante :

Artère temporole 1 »

— opbthalmique u ' 1

— linguale 1 ■

— carotide primitive » 1

— SDUs-cInvière 1 1

— brachiale 10 5

— cubitale 1 1

— arcade palmaire 1 ■

— rémorale 1 1

— poplilée b à

— sans iadication de siège 1 1 Anétr. cirioïde 1 2 Tumeur pulsatlle du péroné > 1

Sans doute, le nombre relatif des guèrisons peut a

par la non-publication des cas malheureux, mais le nombre absolu des guérisons (23) est assez élevé pour que Télectro-puncture puisse être regardée comme une méthode thérapeutique applicable daas quelques circonstances. Debout, Voillemier, Giraldès, Bossé, Viguerie, Vial(de Saint-Etienne), y ont eu recours en France avec des résultats variables : leurs observations sont comprises pour la plupart dans le relevé cité plus haut.

Deux accidents sont surtout à redouter dans ropération de la galvano-puncture : les hémorrhagies et les escliares. L'emploi d'aiguilles très-fines peut mettre à l'abri des hémorrhagies. Les eschares autour des aiguilles sont plus difficiles sinon même impossibles à éviter ; leur production est due à l'action de rélectricité. Broca a conseillé de recouvrir les aiguilles d'un vernis isolant; cette précaution a été démontrée insuffisante, à moins de recouvrir l'aiguille d'une couche d'une telle épaisseur que l'aiguille ne pourrait plus être iiTtroduitc sans danger.

Les précautions suivantes doivent être mises en pratique lorsqu'on croit devoir recourir à l'électro-puncture.

1<» Se seiTir d'appareils d'une médiocre intensité : pile de Voila un ou deux éléments de Callot-Trouvé ou de Morin.

2° Se servir d'aiguiles minces, lisses. Les espacer et les placer dans une direction parallèle, plutôt divergentes du côté des pointes que convergentes.

3^ Ne pas laisser les aiguilles dans le sac dans l'intervalle d'une séance à l'autre.

^° Ne pas renouveler les séances s'il existe des symptômes inflammatoires.

5° Ne faire passer l'électricité négative à travers aucune aiguiDe sans y avoir fait passer auparavant le courant positif et sans avoir déterminé autour d'elle la formation d'une petite auréole noirâtre; changer le contact toutes les deux ou trois minutes, en app1iq;uant le pôle négatif aux aiguilles^ d'abord en contact avec le pôle positif.

3** Calori-puncture, — Essayée une seule fois en 1826, ^ Everard Home. J^e malade était atteint d'un anévrysme de l'iliaq» externe pour lequel on avait, sans succès, lié la fémorale à sa partie supérieure. Vingt-huit jours après cette ligature, Ev. Honw introduisit dans l'anévrysme une aiguille à acupuncture dont ob engagea la tête dans une petite barre d'acier perforée, laquelle to ensuite chauffée au moyen d'une lampe à alcool. On fit successivement trois tentatives. Quarante-six jours après la dernière, k malade mourut. L'observation se tait sur la cause de la mort.

/i' Injections coagulantes, — I/idée de faire directement «»•

ANÉVUYSMES CIKCONSCKITS. 227

gijJerdu sang renfermé dans une poche anévrysmale, en y mélangeant un liquide capable de déterminer sa coagulation, appartient à Monleggia. En 1835, Leroy (d'ÉtioUes) s'occupa de rechercher les effets de l'injection dans les artères, mais non dans les anévrysmes. En 1841, Wardrop reprit l'idée de Monteggia. Il conseilla l'acide acétique injecté au moyen d'une seringue d'Anel. Bouchard proposa l'acide sulfurique; enfin Pravaz (de Lyon), aidé de Lallemand (de Montpellier) et de Pétrequin, fit usage du perchlorure de fer et parvint à oblitérer la carotide sur un mouton et deux chevaux. Raoult Deslongchamps présenta, le 23 mars 1853, à la Société de chirurgie, la première observation d'anévrysme guéri par l'injection de perchlorure de fer. L'anévrysme siégeait au front sur le trajet de la sus-orbitaire; deux injections de six à huit gouttes de perchlorure avaient été pratiquées à deux jours d'intervalle. Peu de jours après Niepce communiquait à l'Académie des sciences une observation de guérison d'anévrysme poplilé, mais il y avait eu une vive inflammation et même formation d'un abcès à la partie interne de la tumeur. Le 9 mai, Serres (d'Alais) communiqua à Ja même compagnie une nouvelle observation de guérison; celte fois il y avait eu une inflammation vive, eschare sur la tumeur, mais pas d'hémorrhagie. Après les succès vinrent les revers, et lorsque Malgaigne lut son mémoire à l'Académie en 1853, il y avait eu Il morts, 5 insuccès etr2 guérisons.

Je ne puis entrer dans le détail des faits. La méthode des injections coagulantes a été appliquée à toutes les espèces d'anévrysmes : à l'anévrysme poplité par Niepce, Lenoir, Minor et Isaacs; à celui de la carotide, par Dufour; à ceux de l'humérale au coude par Jobert, Serres (d'Alais), Valette, Dieulafoy et Léger; de la temporale (Paresi); de la faciale (Lussana) ; de la sus-orbitaire (Raoult Deslongchamps) ; de l'ophtlialmique (Bourguet); de la tibiale postérieure (Adams); de la sous-clavière (Pétrequin); de l'innominée (Barrier) ; et enfin de l'aorte (Syme) . En retranchant les cas de Syme (aorte), Barrier (innominée), Pétrequin (ligature simultanée de la sous-clavière), on compte aujourd'hui parmi les faits publiés 16 guérisons, 5 morts et 6 insuccès. Mais, si l'on réfléchit que les injections ne peuvent être faites sur des artères qu'on ne peut comprimer au-dessus et au-dessous de l'anévrysme; qu'elles ne sont pas applicables aux anévrysmes volumineux dans lesquels elles produiraient un énorme caillot chimique, véritable corps étranger ; qu'elles ne possèdent aucun avantage sur les autres méthodes et que les' guérisons qu'elles ont procm^é auraient pu être obtenues autrement, avec moins de dangers pour le malade, on comprendra que malgré les seize cas de guérison^ je ne sois pas

partisan des injections coagulantes dans les anévrysmes sacciformes. Si cependant on voulait y avoir recours, il faudrait obserrer les précautions suivantes :

1*^ Employer du perchlorure de fer à 30 degrés, ou du moins d'une concentration variant de 15 à 30 degrés.

2* Comprimer exactement Tartère au-dessus et au-dessous de Fanévrysme pour empêcher le transport du caillot et la formation d'embolie^ et conserver la compression un certain temps après rinjection.

Troisièmb méthode. Coagulation indirecte du sang contenu da»$ ranévrysme en agissant sur le sac anévrysmal et à son nixm. Cette méthode comprend : la réfrigération, le moxa, les astringentSj la compression directe^ la fleocion et la mala^xation.

1° Réfrigérants, — Cette méthode a été appelée méthode de Guérin^ parce qu'on Tattribuait à ce chirurgien de Bordeaux, qui l'aurait imaginée et mise en usage en 1790. On ne trouve dans li science qu'un seul cas de guérison par Tusage externe de la glac«. sans l'intervention d'aucun autre moyen que le repos au lit; ^ appartient à Raynaud (de Toulon] ; mais il faut ajouter que le m^ lade garda le lit deux ans, et l'on sait aujourd'hui qu'un iongrepo» gardé d'une manière absolue peut amener ,Ia guérison d'un anévrysme. Guérin avait traité ainsi deux anévrysmes de la fémoralt et un de la sous-clavière. Dans l'un des cas il fallut lier Ii fémorale, dans les deux autres il y eut jguérison ; mais il ne parai pas qu'on doive attribuer à l'eau froide l'honneur de la guérisoi Si l'on n'a pas de succès à enregistrer, cela n'empêche pas qu'ofi emploie aujourd'hui encore d'une manière vraiment banale 1^ applications de glace à la guérison des anévrysmes des gros troDC^ artériels ou de l'aorte. Cependant ce moyen peut ne pas èive sâi* danger. Dans deux cas cités par Petrunti (de Naples), la gangrè» fut la conséquence du traitement; chez l'un, le sac s'ouvrit elî survint une hémorrhagie mortelle; chez l'autre, la mortificaWt n'atteignit pas le sac, qui s'oblitéra par inflajnmation.

2** Topiques, — On a quelquefois essayé de guérir des ar vrysmes en appliquant sur la peau qui les recouvre des emplàii* ou des liquides astringents : le tan, la poudre d'encens, l'emplàtK^ de cyprès, le vinaigre, Teau de Rabel, le vin, etc. Guy de Chauli* et même Aétius avaient vanté cette méthode qui, on le voit, ^ date pas d'hier. Sans aucune efficacité, elle ne doit être mentionif' que pour mémoire.

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS. 229

3® Moxas, Nous pouvons en dire autant des moxas. On ne sait trop quelle idée a pu conduire Larrey à conseiller un aussi étrange moyen. Malheureusement il n'est pas inoffensif, et plus malheureusemeut encore, il a été employé par un chirurgien pour un anévrysme volumineux de Thumérale. l/eschare en se détachant ouvrit le sac anévrysmal, une hémorrhagie grave se manifesta et le malade, transporté à THôtel-Dieu de Toulon, y subit l'amputation du bras.

k^ Compression directe, -^Lsl compression directe peut être médiate ou immédiate. Elle était immédiate dans la méthode employée par les anciens, alors qu'après avoir mis à nu et ouvert le sac, on appliquait sur l'oriOce même de l'artère des rondelles d'amadou ou des boulettes de linge imbibées de liquides astringents. La com^ pression médiate directe, seule en usage, doit seule nous occuper.

Guy de Chauliac est vraiment le premier qui mentionne cette mélhode d'une manière positive. Tulpius, Pilas, Genga, Lazare PiÎMère, y eurent recours avec succès; mais ce fut Bourdelot qui, en 1681, après s'être guéri d'un anévrysme au pli du coude, appela définitivement l'attention sur la compression directe. Roger, Brommeiius, Scultet, Vallant, Senffio, Arnaud, Heister, Foubert, modi- Oérent les appareils existant et en inventèrent de nouveaux qu'on trouve figurés dans V Armentarium de Scultet, les înstitutiones chii^rgicœ de Platner, dans la chirurgie de Heister et dans le médical Bictionnary, de James. Guattani, Flajani, Vicq-d'Azir, publièrent quelques cas de guérison, mais en 1785, lorsque Hunter eut ima- ^'né la ligature, on abandonna à peu près complètement la compression directe, à laquelle s'est tout à fait substituée aujourd'hui la compression indirecte et la flexion.

Appliquée et applicable dans le traitement des anévrysmes artério- 50-veinoux, la compression directe pourrait cependant être employée lorsqu'il s'agit de petits anévrysmes renfermant déjà une couche mince de caillots, ou comme adjuvant de la compression indirecte.

5° Flexion. — Employée pour guérir les tumeurs anévrysmales siégeant dans le creux poplité, au pli du coude et même au pli de l'aine, la flexion est une méthode qui doit être rapprochée de la compression directe, plutôt que de la compression indirecte. Bien lue des tentatives aient été faites par A. Thierry, Fergusson, Birkett, Maunoir, c'est à Hart qu'appartient la priorité scientifique le la découverte et de l'emploi de la méthode. Elle consiste à fléchir fortement et à maintenir fléchi le membre, siège de l'anéi^rysme. Lftflexionnedoilpas être tout de suite portée àson maximum,

■J30 optn

elle ne doit pas dod plus longée. Elle a i^ur (dus lei

au malade de se lever et lucmc ui; ne |iiuuiciici. npjiuuiuit n j> guérison des anévrysmes de l' aisselle, du pli du coude, de l'aine ii du jarret, la flexion a surtout été appliquée aux anéTry^mes poplités. l'our l'obtenir et la maintenir, Haunoir se serrit d'un drap, placé en écharpe sur l'épaule opposée k la jamb« malade ; le pali^ se promenait à l'aide de béquilles. Spence se servit d'une paBlouDe au taloD de laquelle était attachée uDe courroi<^ qni sebciclaità une ceinture attachée au bassin. Le deuxième opéré de Mail se promenatt avec un pilon d'amputé de jambe.

I^ flexion a pour effet d'interrompre la circulalioD dans 1'^ vrysme par la compression exercée directement sur la lumeir, « aussi par la compression que la tumeur (surtout si elle rtnfiriiy déjà des caillots) exerce sur l'artère avant son entrée daus l'sséïrjsme, Harl, Shaw, Spence, Penberton, Craven, Collis, Piiichsrf, ont guéri leurs malades, d'autres chirui^cns ont échoué; dù<. comme la flexion est un moyen facile à employer, sans àMf» pour le malade, ne nécessitant aucun appareil spécial, soutcdI sâi de succès, c'est assez pour engager les chirui^iens à avoir rec(K à cette méthode dans tous les cas où elle serait applicable,

6' Malaxatùm. — Le traitement des anévrysmes par la malsution de la tumeur est une méthode encore nouvelle, elle a été m ginée et employée pour la première fois par W. Fergussoo da deux cas d'anévrysme de la sous-clavière. La mélbode consisld presser sur l'anêvrysme pour le vider le plus possible du sang qui renferme, puis à le malaxer entre les doigts de façon à délacberi ft fragmenter les caillots qui doublent la face interne du sac.

Le premier malade de Fergusson fut d'abord amélioré, mai-i succomba huit mois après, à la rupture de l'anêvrysme. Le dei^ xième guérit deux ans plus tard ; mais deux mois après la tenuin< de malaxalion il ne paraissait pas y avoir de modification da^^ tumeur. Robert Litlle (1857) vit survenir la guérison après la m' laiation d'un anévrysme de la sous-clavière; Blackmann (tA3<'' guérit un anévrysme fémoral et Teale un anévrysme poplité.

La malaxalion ne laisse espérer un succès douteux qu'en nj" santle malade à de grands dangers; le caillot désagrégé, fragmeii'' pouvant être le point de départ d'une embolie, (iette craioie oW pas malheureusement hypothétique. Teale (de Leeds) vit une mais* encore dans la force de l'âge devenir subitement hémiplégie pendant que de nombreux consultants examinaient, en le senvt cl le comprimant en difTérenls sens, un anévrysme cal^tidien. I'

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS. 231

médecin (ami d'Esmarck, qui rapporte le fait) vit son malade frappé dliéiniplégie subite pendant qu'il malaxait, pour essayer de le ré- Adre, un anévrysme carotidien.

Des accidents moins graves mais analogues eurent lieu dans le» cas de Fergusson et de Little. La malaxation est une méthode dangereuse dont il est prudent de s'abstenir pour les anévrysmes des sembres et dont il faut s'abstenir pour les anévrysmes carotidiens.

7" Suture entortillée. — Malgaigne appliqua ce procédé sur un Sujet qui portait au front un anévrysme du volume d'un gros pois, et à 2 centimètres plus haut, un autre de moitié plus petit. II commença par passer à travers la plus grosse tumeur deux épingles à insectes, qui se croisaient à son centre ; puis, à 2 centimètres plus bas, il passa sous l'artère même une autre épingle et il serra les trois épingles à l'aide de fils entortillés. Le sixième jour, la petite tumeur, d'abord affaissée, ayant repris ses battements, il la traversa à son tour par deux épingles en croix. Le quatorzième jour, Fépingle passée sous l'artère fut enlevée et les autres le furent les jours suivants. La peau n'avait été coupée nulle part ; trois semaines plus, tard il montra le malade à la Société de chirurgie ; toute trace des deux tumeurs avait disparu.

Jean Vigier, chirurgien juré à Castres d'albigeois, décrit ainsi dans sa Grande chùmrgie des tumeurs^ imprimée à Lyon en 1657, un procédé analogue : « la ligature se fait aussi avec deux aiguilles, we qui pique l'artère du long à l'endroit de la tumeur, et l'autre qui la prend en travers, lesquelles demeurant en croix et près l'une de l'autre, il faut entourer de fil le tour d'icelles, comme à la coulure du nombril, les tenant fermes par tel moyen, et les laissant jusqu'à ce que l'artère soit bien reprise et consolidée b .

Quatrième méthode. Coagulation du sang contenu dans Vané- ^njme en agissant sur l'artère malade. — Cette méthode comprend : 1» la ligature par la méthode d'Anel ou de Hunter ; 2" la ligature par la méthode de Brasdor ; 3° la ligature par la méthode de Wardrop ; W* la compression indirecte.

1* La ligature au-dessus de la tumeur. — C'est ce que l'on appelle méthode d'Anel ou de Hunter. Elle consiste à mettre l'artère à nu à une distance plus ou moins grande au-dessus de l'ané- ^sme, et à la lier selon les procédés que nous décrirons plus tard. Toutefois, la distance qu'on doit mettre entre la tumeur et la ligature a été diversement appréciée par les chirurgiens.

Ûesaull, le premier, appliqua la ligature presque immédiate-

23!! OPËR.

meDi au-<1essiis de l'arièr ques du vaisseau malades déduit le précepte de rep( Scarpa, [loussant la canséi que possible. Ainsi, pour I 1ère immédiate meDt au-i teur; J. HuDier, un pei cuisse; Scarpa reporta la iigaiure jusque vers le iriangie lOgmiuL

Chose remarquable, la ligature de Desault tomba règulièreiiKDi: tandis que chez le premier opéré de Hunier il j eut uae bémoirl»' g;ie le neuvième jour, 11 esl véritablement très-rare que Vallératin de l'artère s' étende beaucoup au-dessus de l'anévrysme ; et quaii pour les anévrysmes Irés-rapprochésJu Irdnc, on est obligé de ïn l'artère tout près de la tumeur, comme pour l'iliaque, l'aiilan. la sous-clavière, la carotide, on ae voit pas que celte circoDiUm accroisse véritablement le danger Je l'hémorrhagie, du moins f le bout cardiaque. Le voisinage des grosses collatérales esl infii»ment plus à craindre, el entre ces deux périls mieux vaut isiort ment rapprocher la ligature de l'anévrysme. aGn de l'éloigner d«' collatérales.

Cependant il faut confesser que l'altéralion de l'arièr èlre rare, n'en est pas moins parfois très-réelle ; et d'un au' la ligature très rapprochée de l'anévrysme y excite souvent vaild'innammalioD tel que le sac se crève, etqueies caillots jour par la plaie de la ligature. A raison de ce double da est prudent de s'éloigner de la tumeur autant qu'on le pei lieu ciioisi par Resault pour y placer la ligature ne doîl être a^ que comme lieu de nécesetté.

Maintenant faul-il la reporter aussi loin que Searpa? I vient un autre élément considérable; c'est la nécessité de ver assez de collatérales pour se mettre à l'abri de la gangi peut établir en fait que la cure de l'anévrysme n'esl radicale^ lorsqu'il y a à la fois oblitération du sac, et de l'artère au ni"" du sac. En lianl donc l'artère tort près du sac, l'oblitér^liiin pri' duile par la ligature se confond avec l'autre, et d'une la générale on peut dire qu'il n'y a aucune collatérale sacrifiée.

Si l'on remonte comme Scarpa jusqu'au bas du triangle inguii»'' presque toute l'étendue de l'artère, d'une oblitération à " devient impropre â la circulation coUalérale ; et ainsi s'accrois^ les chances de gangrène du membre. Chose étrange, en reten* les tableaux de Norris pour 95 anévrysmes spontanés W^tà?' la ligature de l'iliaque externe, je n'ai trouvé que 11 cas de i»* grène du membre ; tandis que sur 1 73 anévrysmes, soit fémun"

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS. 233

9oh poplités, traités par la ligature de la fémorale, 25 sujets ont eu h tDemhre sphacelé. Â ce premier résultat ajoutez-en un autre : sur 19 anévrysmes occupant Tarière fémorale^ la ligature n'a pas Hue fois amené la gangrène ; et les 25 cas de sphacèle portent tous sur des anévrysmes poplilés^ dont un seul fémoro-poplité. Mais allez plus loin ; de 1785 à 1818, où Ton suivait généralement le procédé de Hunter, vous trouverez U5 opérations, U cas de sphacèle, i sur 11 ; et de 1818 à 18^8, oii prévalait le procédé deScarpa, 108 opérations ont amené 21 fois la grangrène, 1 sur 6. Enfin nous avons la série complète de 18 anévrysmes poplités traités de la même manière par Boyer et Roux : trois sujets succombèrent au ^bacèle des membres, et deux autres eurent une petite gangrène heureusement limitée aux téguments.

Tel est le danger quand Tanévrysme s'oblitère , condition cependant essentielle pour la cure radicale ; mais quelquefois on n'arrive nème pas à ce but ; les collatérales sacrifiées demeurent perméables, et reportent le sang à l'anévrysme, qui continue de battre, ou même qui récidive après une oblitération apparente. M. Broca a trouvé les récidives plus communes après la ligature à distance que lorsqu'on Ta très-rapprochée du sac.

Je regarde donc comme irrévocablement condamnée la ligature à longue dislance, et particulièrement la ligiturc au triangle inguinal contre les anévrysmes poplités ; le véritable lieu d'élection sera celui qui, en ménageant le plus possible les collatérales, s'écartera assez du sac pour n'y pas exciter d'inAammation. Je reviendrai sur ce point en traitant de la ligature de l'artère fémorale.

2* Ligature au-dessous de Vanévrysme, Méthode de Brasdor, — La ligature au-dessous du sac, proposée par Brasdor, fut tentée pour la première fois par Deschamps, le 6 octobre 1798. Elle comprend trois procédés. Dans le premier, celui de Deschamps, on interrompt, comme le voulait Brasdor, toute circulation dans l'anévrysme en liant l'artère malade au-dessous du sac. Dans le second, celui de Wardrop, on ne lie qu'une des branches de bifurcation et l'on porte même la ligature au delà des collatérales qui naissent de l'artère liée. Dans le procédé de Fearn, on lie les deux branches de bifurcation^ mais on laisse des collatérales comme dans le procédé de Wardrop, entre le sac et l'une des artères liées.

A. Procédé de Deschamps, — Deschamps lia la fémorale audessous d'un volumineux anévrysme de la cuisse gauche ; le chirurgien lia avec l'artère fémorale la veine et une partie du grand adducteur. Quatre jours après il ouvrit le sac pour remédier aux

OPÉRATIONS GÉIfÊRALES.

accidents qui s*étaient montrés, il y eut une violente hémoi et le malade succomba au bout de huit heures. La seconde opén< tion fut faite par A. Ceoperpour un anévrysme de Tiliaque exlem.

FiG. 12/i.

FiG. 125.

FiG. 126.

gl^HhlUA r»K** MKrmriDKK l'F. LIOaTIHK.

Anel-Hunter, HraitdnivDosclinmp?. Wanlrop.

FiG. 127,

Fearn.

La fémorale fut liée à son origine. Après une apparence d'ainél ration, l'anévrysme s'ouvrit dans Tabdomen Presque tous les très cas se rapportent à Tarière carotide. Il en exiîste dans la sciei 27 observations : 9 fois la ligature de la carotide a été faite po des anévrysmes de cette artère, 18 fois pour des anévrysmes tronc innominé. Toutes ces dernières ont échoué, et le seul cas ' guérison, celui d'Evans, est peut-être un csi» d'erreur de diagnosti Appliquée à la guérison d'anévrysmes carotidiens^ la ligature p^r méthode de Brasdor a donné 3 cas de guérison complète, 2 casi guérison probable et k morts.

Si Ton réfléchit que cette opération n'a été employée que da les cas les plus graves, ceux où ranévi7sme siégeait à rorigin«<Jf la carotide et dans lesquels on ne peut recourir ni à la ligature par la méthode d'Anel, ni à la compression; si l'on élimine les cas où il s'agissait d' anévrysmes du tronc brachio-céphalique, on devra «'<*•

ANÉVRY8MES CIRCONSCRITS. 235

ver cette méthode de la proscription presque absolue qui aujourd'hiti pèse sur elle.

B. Procédé de Wardrop. — Ce procédé, dérivé de la méthode de Brasdor, consiste à ne lier qu'une des branches de bifurcation de l'artère anévrysmatique, pour diminuer le cours du sang dans Tarière et Tanévrysme. Wardrop, en 1827, lia ainsi la sous-claviére en dehors dos scalènes, mais en respectant la carotide. Il y eut amélioration, mais la mort survenue deux ans après montra que Tanéerysme était perméable. Broca, en 1862, lia également la sous-clanère pour un anévrysme de Tinnominée ; le succès ne fut également que temporaire et apparent. Dans 13 cas, au lieu de la sous-clavière on lia la carotide ; tous ces cas se sont terminés par la mort.

C. Procédé de Fearn, — Ce procédé consiste à reporter sur les branches de bifurcation la ligature faite sur le tronc lui-même dans a méthode de Brasdor et le procédé de Deschamps. Fearn, en 1836, ivaitliéla carotide pour un anévrysme de Tinnominée, en 1838 il ia sur cette même malade la sous-clavière en dehors des scalènes. L'autopsie faite quatre mois après montra qu'il n'y avait pas oblitération du sac. L'exemple de Fearn ne fut suivi que par Wickhan m 1839, l'anévrysme fmit par se rompre. Enfm Malgaigne lia en 1845, à plusieurs mois d'intervalle, la carotide et l'axillaire. A rautopsie on trouva la sous clavière perméable.

La méthode de Brasdor n'offre, on le voit, de chances de succès [(ue si on l'applique par le procédé de Deschamps, c'est-à-dire ^i l'on interrompt toute circulation dans l'anévrysme ; elle n'est donc guère applicable qu'au traitement des anévrysmes carotidiens placés près de l'origine de celte artère, lesquels sont inaccessibles à la ligature par la méthode d'Anel.

La compression au delà de la tumeur agit dans le même sens que la ligature de Brasdor, mais avec beaucoup moins d'efficaciié. Sur 7 tentatives, Broca a trouvé 6 insuccès et 1 succès contestable.

3" La double ligature, — Il n'est pas rare de voir, après la ligature simple, des battements revenir de très-bonne heure dans l'anévrysme ; et fréquemment alors le sang revient par le bout inférieur. De là une sorte d'indication de lier les deux bouts ; cependant, à vrai dire, je ne connais d'application de ce procédé que pour les anévrysmes traumatiques.

4® Compression indirecte. — Cette méthode procède des mêmes principes théoriques que la ligature par la méthode de Hunier ; les

deux méthodes dev et il semble que la eOel, Desault et l

Blizard, Freer, Rojer, A. Duliois, Virîcel, Dupuïiren, Todd, «t.. eurent recours à la ca m pression indiiecle avec des suetès <iw«s;

Fie. 128.

.r(i8l7)p.,iir«inpm

ce n'est que depuis I &Ult ei Ja publicalion des succès de Belliughatu que la compression indirecte est entrée toul à tail dans la prsiiqt'

La compression a été pratiquée : 1" avec un coussin éiendiil' long de l'artère et fixé par un bandage roulé; 2" avec un ou fl'' sieurs tourniquets ; 3° avec des compresseurs mécaniques de fox» diverse, mais n'exerçant de pression que sur les points nécessuirtî: ù" avec des poids ; 5° avec les doigts. Nous reviendrons sur le cbiii de ces agents, quand nous aurons étudié le mode d'agir de la w»; pression elle-même. Disons d'ahord qu'elle s'opère selon l>^ principaux procédés : ■^npression lolaù, compression jmriklk " compression gradiielle,

I,a compression lolak s'exerce de manière h arrêter enlièreme* le cours du sang. Dans l'origine, on espérsùt arriver ainsi il l't*^ tération de l'artère par adhérence de ses parois, ce qui eût èquin'' h la ligature'; aujourd'hui, cette adhérence est considérer h ^

ANÉVRYSME8 CIRCONSCHITS. 237

iroit comme à peu près impossible, et Ton ne cherche plus, au moyen de la compression totale, qu'à provoquer, par une stagnation .empiète, la coagulation du sang daus le sac anévrysmal. On a ainsi obtenu la guérison complète de quelgues anévrysmes poplités en >nze, quinze et vingt-trois heures ; mais outre que ce sont là des as très-exceptionnels, il est fort difficile de maintenir longtemps la compression à ce degré ; généralement la douleur devient intolé • 'able au bout de quelques heures ; si Ton poursuit, la peau s'excorie )u même se gangrène, et fréquemment le membre est pris d'un oedème douloureux.

A la vérité, on atténue beaucoup ces inconvénients et ces périls en faisant porter alternativement la compression sur plusieurs points : ainsi, pour un anévrysme poplité, on 'peut comprimer sur le pubis d'abord, puis sur le fémur, au point où l'artère s'engage dans le canal du troisième adducteur ; Belmas avait même établi Jne troisième compression au bas du triangle inguinal.

D'autres chirurgiens préfèrent la compression partielle, qui se borne à diminuer le passage du sang ; cela suffit en effet fréquemment pour favoriser le développement des caillots dans le sac, jusqu'à son oblitération complète.

Le troisième procédé consiste à établir une compression partielle, lue l'on accroît tous les jours jusqu'à ce qu'enfin on arrive à la (compression totale. Broca a modifié ce procédé de la manière ^oivante : il commence par établir une compression partielle, continue et à peu près uniforme, jusqu'à ce que la dureté de la tumeur, atccompagnée d'une diminution commençante de son volume, atteste qu'elle pst à demi oblitérée ; alors il passe à la compression totale, qui complète rapidement l'oblitération.

La compression partielle est naturellement moins douloureuse que la compression totale ; elle expose surtout beaucoup moins à l'œdème ; bien plus, on l'a vue quelquefois favoriser la disparition de l'oedème produit par la compression totale. Cependant il faut bien dire que certains sujets, même lorsqu'on varie les points de la compression, ne peuvent la supporter au delà d'un temps limité. Ce n'est pas un motif pour se décourager : on la relâche pendant quelques minutes ou même quelques heures, pour la rétablir ensuite ; quelquefois les malades finissent par s'y habituer, de telle SK)rte que, n'ayant d'abord pu s'y soumettre plus d'une à deux heures par jour, ils finissent par la tolérer six ou huit heures et même davantage. Quelquefois enfin, soit à cause des accidents nerveux, soit à raison d'affections intercurrentes, on est obligé d'abandonner la compression pendant plusieurs jours. Tout n'est pas perdu |K)ur cela ; les caillots produits persistent généralement, et lorsque

238 OPIilKATIOMS GÉNÉRALES.

la compression peut être reprise, fréquemment elle n*a plus qu'à compléter la cure précédemment commencée.

Ces premières données nous permettent d'apprécier mieux les moyens de compression mis en usage. Les coussins soutenus par une bande ne sauraient effectuer la compression totale, et le bandage est trop sujet à se relâcher pour opérer une compression partielle soutenue. Les tourniquets, conune celui de J. L. Petit pla> ou moins modifié, exercent leur compression non-seulement m TaiHère, mais sur presque toute la circonférence du membre, et tendent à accroître Tœdème ; de plus, les deux pelotes pressent sur des points trop limités, et chacune d^elles peut ainsi déterminer de» excoriations et des eschares..

Le rifig-tourniquet, plusieurs fois employé, a dans une assez large mesure les mêmes inconvénients.

FiG. 129.

Hiug-toui'uiquet.

Les poids sont trop sujets à se déranger pour qu'on les emploie seuls. Bellingham appliquait autour du membre un ceinturon perc^ d'un trou correspondant à l'artère ; des poids d'une forme conique et de différentes dimensions étaient engagés dans l'ouverture el dans l'intérieur d'un cône de cuir.

FiG. 130.

Poid» de Belliughain et de Cartes. — A, barre à coulisse destinée à sapporter ie poids (^ dans uoe gatne de cuir B. — .D, autre poids isolé.

Reste donc les doigts et les compresseurs.

ANÉYKYSMES CIRCONSCRITS. 239

La pression à l'aide des doigts est assurément la plus douce et la us sûre de toutes. Mais, hors le cas d*anéyrysmes de médiocre >luine, pour lesquels on peut espérer une guérison prompte, elle )t presque impraticable. C'est beaucoup quand un aide^ même en langeant de main, a exercé la compression d'une artère pendant le demi-heure; pour continuer trente ou quarante heures, à plus rte raison deux et trois jours, il faut des aides bien dévoués et en ombre assez considérable.

Les compresseurs demeurent donc la ressource la plus usuelle

la plus facile.

Verdier avait employé pour comprimer Tiliaque externe une sorte } bandage herniaire (fig. 128) muni d'une pelote de forme appro- 'iée. Les compresseurs actuellement en usage ont des caractères lOimuns qui nous permettent d'indiquer d'une manière générale s conditions qu'ils doivent présenter. Il est bon qu'ils offrent une rge gouttière matelassée pour recevoir le membi*e, et répartir nsi sur de larges surfaces la compression postérieure. Les pelotes

mprasseur de Hraca. — A , gouttière matelassée. — D , Bi-i9ui*e établie à la purtio Mipérieore des arcs métalliques. — F, tige supportaot les compresseurs mobiles dans la goatlièie qui termioe les arcs latéraux. — G, vis réglant la pression des pelotes E.

tront au moins au nombre de deux^ pour alterner la compression u" divers points de l'artère, et elles doivent être supportées par îs segments de cercle qui, en s'écartant du membre, laissent libre circulation collatérale (fig. 131). Elles seront serrées à l'aide de s, dont le maniement restera accessible au malade môme, dans

24e OPfi

le cas d'euessive doulem

compression élastique, ii i aiue ae ressoris ou ue quKiqui: iuiur mécanisme; il sufGl, à mon aris, d'a<roir des i>elotes mollfinHi rembourrées, ou même laillées diuis le caoutchouc vulcanisé, Li forme des pelotes doit varier selon la région: pour comprimer sv le pubis, il fiut une pelote large au moias de 3 centimètres; pi» bas, on peut leur donner 3 centimètres eo un sens, à dans l'auln, et essayer d'abord de les placer parallèlemenl à l'axe du vaissm. sinon, on les place en travers. Entin il est bon qu'elles foienl u> peu conve»;es, pour presser sur l'artère en ménageant les pan» voisines.

FiG. 133.

leat .le Nàiiton

rien des mécanismes plus ou moins compliqués à Tiit 1 fait reculer, avancer, incliner les pelotes; lartjlf

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS. 241

est que chaque pelote appuie bien directement sur l'artère et sur 1*08, dans le lieu précis d'élection.

Appréciation. — J'ai déjà dit, en les décrivant, ce qu'il fallait penser de certains procédés exceptionnels, la cautérisation, Tacuponcture, les injections, le galvanisme, etc.; la ligature au-dessus <lela (umeur était restée ajuste titre la méthode générale, lorsque la compression s'est posée en rivale.

Or, bien que je les aie rangées dans deux méthodes différentes, selon le but qu'elles semblaient destinées à atteindre, il n'échappera à personne que la ligature et la compression totale ont en (iemière analyse la même manière d'agir : empêcher l'abord du ^g, pour obtenir l'oblitération du sac par des caillots. La ligature a ici de grands avantages : d'abord elle s'applique dans des cas . Bombreux où la compression est absolument inapplicable ; elle est Bûre dans son action, et ne dépend ni du mouvement d'un instruisent, ni de l'indocilité ou de la souffrance du malade. Mais en revanche, elle expose à tous les dangers des opérations sanglantes et de plus au danger tout spécial d'une hémorrhagie ; si on la place loin, elle peut amener la gangrène ; si on la rapproche, l'inflammation et la suppuration du sac. Aussi, quand l'anévrysme est dans des conditions qui permettent de recourir à l'emploi de ce moyen, la compression est de beaucoup préférable.

Bellingham et Broca ont élevé contre la ligature, aussi bien que contre la compression totale, des objections toutes nouvelles. Suivant Broca, la stagnation du sang qu'elles déterminent ne peut donner lieu qu'à des caillots passifs^ incapables de passer à l'état fibrineux, et de procurer ainsi une oblitération solide et définitive. Pour avoir des caillots actifs^ fibrineux, il faut que le sang conserve encore quelque mouvement, et dépose sa fibrine en passant le long des caillots déjà formés ; aussi accorde-t-il une haute supériorité à la (mipression partielle, soit seule^ soit suivie après un certain temps de la compression totale.

J'ai réfuté ailleurs (Dicf. encycL, art. ANÉVRYSME)la théorie. J'ai montré qu'elle tombe immédiatement devant ce fait, qu'on a obtenu en une heure la solidification d'anévrysmes volumineux ; que le caillot de l'anévrysme est au début composé comme celui de la saignée; que ce caillot, composé de fibrine et des globules, exprime wn sérum qui rentre dans la circulation quand l'artère est perméable du côté périphérique ou du côté des collatérales ; qu'il se f^issout dans le sérum et joue le rôle du contenu d'un kyste hépatique dans les conditions opposées. J'ai fait voir, avec les faits, lue si U guérison s'obtient quelquefois par une seule coagulation,

MàLGAltiHE. — MiD. OPÉR., 8« édit. '• — ^*

■m oKhat

elle s'obtieDi le plus souvent par des coaguiiuons sDccnsimel qu'à chaque tentative il se déposait à la face iuteme du sac uw couche de caillob preimnt de plus en plus les caraclères des cùUot librineux. J'ai monlré que ce qu'on prenait trop souvent pont te insuccès et des récidives qui faisaient à toi't abandonoer la compression n'était que des actes incomplets de guérison, dimiouaii peu à peu le contenu de la poche, et devant au contraire Goir par» répléiioD complète, c'est-à-dire par la guérison dérmitive.

La ligature oblitère d'une manière définilÎTe le boulcarJ de l'artère ; elle convertit l'anévrysme en un kyste hémalique qu peut s'enflammer el suppurer lorsque aucune communicalion » subsiste entre le sac et l'arbre circulatoire ; elle amène une guéison radicale, solide si le sérum peut rentrer dans la circutalici. elle est suivie de récidive si le retour du sang dans ta poche eita^ sei facile pour qu'il ait lieu avant que le caillot ait subi son é<«luliou complète.

Il faut donc employer toujours, autant qu'on le peut, la eomfsty sion de préférence à la ligature, et pratiquer la compression UA jusqu'à ce que la coagulation du sang contenu dans le sac 'se ^ effectuée ; on commencera par la compression digitale quand on li pouiTa. Faute d'aides ou si la compression doit filre longtemps uuii nuée on essayera la compression inslrumenlale, qu'on fera le plu souvent alternative; mais toujours il faut éviter la compressin longtemps permanente el recourir à la compression iolermilleiw. suit en supprimant toute compression, soit, ce qiù serait m faisant alterner lacompression totale avec la compression partitif

Ici vient prendre place uue idée que Malgaigne adéjà émise il! a longtemps : puisque la stagnation du sang dans l'anévrysme tw tribue à sa coagulation, n'y aurail-il pas quelque avantage àéublir une compression au-dessous, en même temps que la compre' sion au-dessus de l'anévrysme? On est aujourd'hui en droilJf' penser.

Quand l'anévrjsnie récidive après la ligature, lu plupart i" chirurgiens' eu uccusent les collatérales, et essayent d'une ligalnR aouvelle, toujours au-dessus de l'anévrysme. 11 faut tout d'al»'' s'assurer que le sang ne revient pas par le bout inférieur; iwjd^ cas c'est à celui-là qu'on devrait s'attaquer. Un anévrjsme ^ l'iliaque' externe, récidivé après la ligature, a été guéri |<arB' lingfaaro à l'aide de la compres^on au-dessous de la tumeur.