IV. — AnéwTjmmem cirsoidea

Le nom à'anévrysme cirsoide^ donné par Breschet à une maladie des artères caractérisée par rallongement et la dilatation de ces vaisseaux, est assez impropre, car la lésion vasculaire, très-différente lie celle de Tanévrysme, se rapproche beaucoup des altérations que présentent les veines variqueuses. Le nom de vaHcei artérielles exprime mieux Tétat vrai des choses, et si je place ici l'anévrysme cirsoïde, c'est à titre de maladie des artères et non d'anévrysme.

L'altération ne se borne pas à un seul rameau artériel, elle s'étend à plusieurs rameaux voisins, elle affecte les ramuscules et même les capillaires artériels, lesquels en se dilatant, en s' allongeant, eo se repliant sur eux-mêmes, viennent constituer des tumeurs auxquelles Ch. Robin a donné le nom de tumeurs cirsoîdes,

La maladie se compose presque toujours de deux éléments : 1® la tumeur formée par la réunion de ramuscules artériels plus ou moins développés, contournés sur eux-mêmes et comme imbriqués, tumeur animée de battements isochrones à ceux des artères. 2* Cn

Tibre variable .de rameaux artériels plus ou moins dilatés arrivant

ANÉVRYSMES CIRSOIDES. 247

à la tumeur et lui apportant le sang qu'elle renferme. Cette disposition est importante au point de vue thérapeutique, puisqu'on a cherché à guérir les tumeurs cirsoîdes tantôt en s' adressant à la lomeor elle-même, tantôt aux vaisseaux artériels variqueux qui falimentent ; ou à la fois et simultanément à ces deux éléments qui constituent fréquemment la maladie : la yarice anévrysmole des petites artères et la tumeur pulsatile formée par le développement, ïur on point limité^ des ramuscules et des capillaires artériels. Le preniçr élément ou la première forme de Taffection se rencontre surtout snr les membres; la seconde, presque toujours alors unie à la première, sur le crâne et les parties voisines.

S'il existe entre les tumeurs érecliles veineuses et surtout entre les nœvi materni et les tumeurs cirsoîdes une différence assez ptuide, Vangioma venosum racemosum et Vangioma ai*teriale raceiwsum se rapprochent quelquefois assez les uns des autres pour

Cle passage de l'un à l'autre soit possible et pour que les cas rmédiaires ne soient pas très-rares. La clinique aura souvent à combiner les moyens qui s'appliquent à l'une et à l'autre maladie ; je dois donc renvoyer à ce que j'ai dit plus haut des opérations ipplicables aux tumeurs érectiles, en ne traitant ici que de la thérapeotique applicable aux véritables tumeurs cirsoîdes.

La guérison spontanée ne saurait être espérée malgré les deux ^(s peu détaillés appartenant à Krakowitzer et à Gibson. On ne Murait donc conseiller l'expectation, toutes les fois qu'une intervention est possible, d'autant plus que l'anévrysme cirsoîde véritable ne s'arrête guère dans sa marche, comme cela arrive fréquemment pour les tumeurs érecliles veineuses. Il faut donc recourir à un traitement actif, et l'on peut, comme pour les tumeurs érectiles, ramener les procédés à trois méthodes générales ayant pour objet : i* d'empêcher le sang d'aniver à la tumeur ; 2® de modifier la structure de la tumeur en oblitérant les vaisseaux qui la constituent ; V de déiruire ou d'enlever la tumeur. A ces trois méthodes on pourrait en ajouter une quatrième^ laquelle, par l'usage simultané de plusieurs moyens, constituerait une méthode mixte.

Première méthodr. — Elle comprend trois procédés principaux :

1" La compression, — Elle n'est bonne que pour arrêter momentanément des hémorrhagies, ou pour venir en aide à d'autres "doyens; comme procédé curatif elle est détestable, inefficace et penl être même dangereuse. Bonnet et Clemo\ l'ont employée sans aucun succès. Je n'ai pas été plus heureux dans un cas ou le malade ^ refusait à toute opération. C'était un forgeron de quarante ans

OPÉRATIONS GÊNÉRALKS.

environ, ayant au sommet de la tête une tumeur cirsoïde alimeai par les artères frontales, temporales et occipitales dilatées. A d'autre moyen, je lui conseillai de comprimer la tumeur au mo] d'une calotte de toile aux bords de laquelle était attaché un cer de fer. Trois ans après le hasard me ramena dans le pays où vi\ le malade. Il s'était fait un cercle de fer pesant 3 kilograi et malgré cette forte compression, non-seulement la tumeur n'av pas diminué, mais l'état variqueux s'étendait aux artères de la Lorsqu'il mourut deux ans plus tard, la botte crânienne avait résorbée au niveau de la tumeur, le cou, le tronc, les memH présentaient des varices artérielles énormes. Jusqu'à présent ne cite aucun fait où la compression ait été réeUement utile.

2® La ligature des troncs artériels, — On a lié, dans le but d'« pécher l'arrivée du sang dans la tumeur, tantôt Tarière princi[ de la région comme la carotide, la fémorale et l'humérale, les grosses branches artérielles arrivant à la tumeur. Il nous donc établir ici plusieurs divisions.

A. Ligature de la carotide 'primitive, — J'ai déjà dit à p des tumeurs érectiles que la ligature de la carotide primitive a souvent été pratiquée. J'ai pu rassembler 101 observations de ture de ce vaisseau pratiquées pour obtenir la guérison de tumei 76 fois il s'agissait de tumeurs vasculaires dont 5*2 siégeaient face ou au crâne et 2û dans l'orbite. Or, en séparant des autres tumeurs cirsoides, autant qu'il est possible de le faire parlai des observations, on voit que les résultats sont bien plus déM râbles encore que ne les donne Terrier dans son excellent tra sur ce sujet, car on ne trouve que deux cas de guérison : cdin] Bernard de Vidauban, pour un anévrysme cirsoïde de l'auricul et celui de Déguise pour un anévrysme de la temporale. La gué regardée parfois comme définitive n'a été le plus souvent que mentanée; c'est ce qui est arrivé à Chelius et à Pinel-Gran Chelius fit la ligature pour une varice anévrysmale traumatiqui la région temporale; la tumeur, d'abord disparue, reparut ei et fut enlevée cinq ans après par Stromeyer. Pinel-Grancb après avoir lié successivement les deux faciales, la sous-orbitai la temporale droites sans pouvoir guérir une varice artériel! cuir chevelu, chez une femme de cinquante ans, lia la carotide mitive ; la tumeur s'affaissa, mais un an après elle s'était pa ment reproduite.

B. Ligature des deux carotides, — La gravité qu'affectent

ANÉVRYSMES GIRSOIDES. 249

iu?ent les anévrysmes cirsoïdes a conduit à lier même les deux iioddes. Quinze fois cette double ligature a été pratiquée pour des meurs vasculaires. Dans un cas la seconde ligature, faite par Robert 1 1857, eut lieu quarante ans après la première, pratiquée par ipuytren en 1818. L'amélioration n'avait, été que passagère, la coDde ligature amena la mort. Les autres cas sont ceux de Buenr, de Marbourg (18.19-1826); Camochan, de New-York (1858- 159); Kuhl, de Leipzig (1836) ; Moeller, de Copenhague (1831i32) ; Macgill, de Maryland (1823) ; Mussey, de Hanovre-Amérique 827); Mussey, de Cincinnati (1852); Robert (1866-1867); Rodrs et Van Buren, de New-York (1866-4850); un chirurgien de ancfortetUlmann, de Marbourg (1823-1826); Warren, de Boston 845); et nous devons ajouter deux cas de V. Mott réduits à une Qple mention.

(îaels furent les résultats de ces doubles ligatures ? Forl peu safaisanls; car il n'y eut aucun succès complet et avéré, mais de nabreux insuccès, et deux cas de mort. Warren et Mussey procérent plus tard à l'extirpation de la tumeur; la gravité des bémorigids, le nombre des yaisseaux qu'il fallut lier, prouvent le peu ffet qu'avait eu la ligature des deux carotides.

C Ligature de la carotide externe. — ^ Elle fut pratiquée par >che de Chatam pour arrêter une hémorrhagie pendant qu'il ex- )ait une tumeur cirsoïde de la temporale. Sédillot lia en même ips la carotide externe et la thyroïdienne pour une tumeur vari- (Qse de 1^ tête et de la face ; mais il ne donne pas le résultat de >ération. Wallace (de Dublin), obtint la diminution, mais non la }arition de la tumeur. Bertherand, après avoir lié le matin la otide externe, croit devoir le soir même lier la carotide primitive; 5onneuve, Heine, durent faire la même ligature par suite d'hérrhagies secondaires. L'opéré de Maisonneuve succomba. Les ullats de la ligature de la carotide externe sont, comme on le I, fort peu encourageants.

). La ligature de Vartére pindpale du membre ne fut guère ne de meilleurs résultats. La fémorale fut liée par Fergusson, eut une gangrène du membre ; ce même accident avait été ervé sur un malade dont Breschet rapporte l'histoire. L'huméî fut liée par Laurie, pour des dilatations variqueuses de la main le Tavant-bras; puis deux jours après on lia la cubitale, deux gis et le police se gangrenèrent.

i* Ugature des rameaux gui alimentent la tumeur, — Terrier a

fl

rassemblé 21 faits dans lesquels on fil, soit la ligature, soit ïmr pressure d'une ou plusieurs artères afférentes à la tumeur; o&iie compte que trois guérisons et dans deux de ces cas on fit la ligatoR sur des épingles comme on le pratique pour les varices. L'iosuoèi se comprend d'autant plus facilement qu'il est à peu près impossible, comme le fait justement observer Gosselin, de ne pas laisser échapper quelque branche importante.

Deuxième méthode. — Elle consiste à amener des moâifîcaiio» dans la structure de la tumeur en agissant directement sur eb« Cette méthode comprend de nombreux procédés.

1® hicision, — Employée avec succès quand il s'agit de tnmea érectiles, elle ne saurait être mise en usage pour de vérita1)les tf meurs cirsoîdes, car même dans le cas d'Artung, rapporté par SI dillol, bien qu'il ne s'agit que d'une très-petite tumeur, YhéxBâ rhagie ne put être arrêtée qu'à gi^and' peine.

2° Séton. — Le séton peut, par l'inflaiaination qu'il proToq« amener la coagulation du sang dans la tumeur, mais il expose hémorrhagies. Southam n'y a eu recours qu'après qu'il eût fail ligature de la carotide et que la tumeur eût cessé de battre; Col qu'après avoir cerné la tumeur par dix-huit aiguilles. Le «étoo réussit à guérir des varices artérielles de l'index et du pouce une malade de Southam. De Morgan obtint une guérison par pétons imbibées de perchlorure de fer.

3** Éledro-punctiire, — Employée sans succès par Cbelius Denonvillers, elle a réussi à Nélaton et à Duncan. Nélaton em{ pendant dix minutes trente couples de Bunsen. L'électro-punc devait agir dans ce cas autant comme caustique que comme gulant.

^'* Perchlorure de fer à Vextèrieur. — Très-utile dans le tement des nœvi, ce moyen serait peu efficace contre des tui cirsoîdes. Cependant Broca lui a dû un très-beau succès; il enlevé Tépiderme par un vésicatoire avant d'appliquer le chlorure, qui agit comme caustique superficiel, mais qui vn' blablement amena la coagulation du sang, plutôt par l'inflami éliminatrice de l'eschare que par ses propriétés hémostatiques.

5" Injectiotis coaguîafites ou caustiques. — Wilraot employa succès les injections de nitrate d'argent ; Brainard, de Chicago.

ANÉVRYSME$v CIRSOIDES. 251

actions de lactale de fer, maïs il avait auparavant pratiqué sans iltat la ligature de la carotide. Valpeau, Broca, Richet, MTddel- ►f, Schuh, Gosselin, Cocteau, Demarquay, Pitha, Wagner, Broca, I, Lobbé, employèrent le perchlorure de fer. La guérison fut impiété dans le cas de Wagner, car on dut interrompre le traiint. Le malade de Cocteau dut être amputé, la malade deLabbé bunit d'infection purulente. Les autres opérés guérirent. U est indispensable d'arrêter la circulation dans la tumeur peuinl qu'on fait Finjection ; Gosselin veut avec raison que la com- 'ession soit continuée au moins pendant dix minutes. Le perchloire doit être à 1 5 ou. 20 degrés de concentration et la quantité jectée à chaque fois ne doit pas dépasser dix gouttes. Il faut, ^ant de procéder à Tinjection, s'assurer, comme le recommande ^oca, que la canule est dans tin des vaisseaux et non dans le tissu titulaire, car, au lieu d'amener la coagulation du sang, ou provolerait la formation d'une eschare et probablement au moment de I chute l'apparition d hémorrbagies.

Troisième méthode. Bestructimi de la tumeur. — 1*> Cautériitmu Elle n'est applicable que pour des tumeurs circonscrites et on petit volume. Bonnet guérit ainsi un petit anévrysme cirsoïde 1 cuir che.velu. Joly échoua pour une tumeur du coude^ et bien l'il eût lié d'avance deux des principaux troncs artériels, il eut 3s hémorrhagies et guérit son malade par la ligature en masse de

tumeur. Gosselin et Wilmot employèrent le cautère actuel, mais îulement pour arrêter desf hémorrhagies.

2* (ialvano-caustique, — Prescott-Hewett employa sans succès inse galvanique ; il est probable que le couteau galvano- caustique empêcherait pas les hémorrhagies, lorsque la^ection porterait sur î gros vaisseaux.

3® La ligatwe m masse ou par parties ne saurait avoir la même ilité que pour les tumeurs érectiles, par suite des larges dimen- ODs des tumeurs cirsoïdes, puisqu'il faudrait atteindre les vaisseaux férents. Terrier n'a pu réunir que neuf faits sur lesquels cinq fois

guérison se trouve mentionnée. Le procédé de ligature fut à peu "es toujours analogue à celui de Rigal de Gaillac (page 26).

A* V extirpation n'est guère plus applicable et par la môme rai - >D. Quand les petites dimensions de la tumeur la rendent possible, le est évidemment la méthode la plus sûre, et sur quinze opéra- >ns on compte treize guérisons. 11 est vrai que, dans cinq de c«8

cas oa avait fait uoe opération préalable ; 2 fois la ligature des dea carotides ; 1 fois celle de la carotide externe ; 1 fois celle de l'auriculaire ; 1 fois la galvano-puncture. Même pour de petites tumeon, Thémorrhagie peut être excessive, ainsi que je Tai observé en aidiil mon collègue Gueniot dans Textirpation d'un petit anévrysme drsolde du front. C'est donc un moyen qu'il ne faut employer qu'aiec beaucoup de circonspection.

5® Vtimputation a quelquefois été nécessitée par les bémorriugies ou par la gangrène consécutive à d'autres opérations. Dupiij- Iren, Fergusson, Letenneur, Russel, Michon, Poland, StromeyerA U. Trélat, dans le cas de Cocteau, durent pratiquer l'amputatioD di membre, du poignet ou des doigts.

Appréciation. — La compression, la ligature de l'artère princh pale ou des branches qui alimentent la tumeur, sont dangereuses m inefficaces; la cautérisation, le séton, l'électro-puncture, ne laisser espérer le succès. La ligature en masse est le plus sou impossible, et l'on peut en dire autant de l'extirpation. L'ind doit être absolument rejetée. Il ne reste donc qu'un moyen a] cable surtout aux tumeurs volumineuses ou étendues sur de l surfaces : c'est l'injection de perchlorure de fer ; mais ce m sera d'autant plus efficace et d'autant moins dangereux que la ci lation dans la tumeur sera moins active. On sera donc amené à tiquer des opérations préalables, telles que la ligature de 1' principale ou celle des principaux rameaux afiférents, et c'est a que rinjection aura modifié profondément la tumeur qu'on pourfl employer des procédés plus radicaux, comme la galvano-caustiqiK les ligatures partielles ponant sur toute la tumeur, Textirpatifli C'est donc à une méthode mixte qu'il faut recourir. Ainsi, pal les tumeurs cirsoïdes du crâne qui sont les plus fréquentes, K pourra, comme l'a fait Broca, recourir tout d'abord à l'acupresstf des artères dilatées qui arrivent à la tumeur; puis pousser nneiif jection de perchlorure dans un des départements de la* tumeC répéter ultérieurement l'injection sur d'autres points, et lorsqn'* se sera mis ainsi à l'abri des hémorrhagies, on pourra par M sétons provoquer la suppuration de la masse morbide, pour termitfJ par sa destruction au moyen des ligatures multiples, de la gaha^l caustique ou de l'extirpation par l'instrument tranchant. ]