II. — Ligature de l'artère cubitale

Amtomie. — Le trajet de l'arlère cubitale est Dgurê supérieurement par une ligne qui, du milieu du pli du bras, irait tombcrsur le boi-d interne du cubitus, à l'uniou du tiers supérieur avecleli^r^ moyen ; el pour le reste de son étendue, par une ligne tirée de \i tubérosité interne de l'humérus au cdté externe de l'os pisiConnt En haut, elle est recouverte par le groupe des muscles qui s'illi chcnt à l'épitrochlée et qui la croisent obliquement ainsi qae If nerf médian. A la partie moyenne de l'avanl-bras elle s'en dégip vers le bord interne du muscle Qéchisseur superficiel, se place m dedans du tendon du cubital antérieur el gagne la paume de l main où elle forme l'arcade palmaire superficielle en passant sW le ligament annulaire du carpe (fvx. ikl-iU9].

Anomalies. — Mayer, Buras, Byan, Munro, Tiedemann, onin la cubitale naître de l'axillaire. Celte anomalie est beaucoup plit rare que pour la radi.ile, mais alors roème qu'elle naît de l'hiuni-

LIGATURE DE L'ARTÈRE GirBITALE. 267

raie aa niveau du pli du coude, la cubitale est quelquefois souscutauée à ra?aat-bras. Munz a rencontré une cubitale double; Dubrueil a ?u cette artère se terminant à la partie supérieure de Tavant-bras, suppléée dans tout le reste de la région et h la main par l'interosseuse antérieure.

La cubitale peut être liée en divers points.

\^ Au niveau du carpe, — L'artère est placée en avant du carpe, en dehors du pisifonne, en arrière du palmaire cutané. Landi, de Bologne, a proposé de la lier à ce niveau en faisant sur le côté radial du pisiforme une incision légèrement courbe, dont la concavité serait dirigée vers le bord cubital de la main. L*arlère serait facilement trouvée en divisant le coussinet adipeux de Téminence bypolhénar. C'est une pure opération d'amphitbéâtre.

2^ Au tiers inférieur de V avant-bras. — Elle est coucbée sur le ftêdiisseur profond, recouverte par l'aponévrose profonde fort mince, puis par le bord externe du tendon du cubital antérieur, et enfin par raponévrose d'enveloppe et par la peau. J'ai montré qu'en renversant la main en arrière, on soulève la couche profonde des muscles au point qu'on peut voir, chez beaucoup de sujets, l'artère cubitale battre à fleur de peau, et que rien ne serait plus facile que de passer au-dessous une épingle. Cette position fournit donc une ressource utile pour faciliter la recherche de l'artère lorsqu'on veut là lier; du reste, on a dans le tendon du cubital un point de ralliement essentiel (fig. 145-1^9).

On commence à 2 ou 3 centimètres au-dessus du pli cutané du poignet une incision de 3 à ^ centimètres, dans la direction de l'artère, le long du bord radial du tendon du cubital antérieur. La première incision doit mettre à nu l'aponévrose superficielle ; la seconde divise cette aponévrose et met à nu le bord externe du cubital qu'il faut souvent repousser un peu en dedans. Au cAté externe de ce tendon se voit l'artère avec ses veines, encore recouvertes ï^ h seconde aponévrose; le nerf cubital est en dedans et un peu en arrière. On divise l'aponévrose, et, l'artère isolée, on passe la sonde par dessous, de dedans en dehors.

5" A la partie moyenne de V avant-bras, — Jusqu'à l'union du quart supérieur du cubitus avec les trois quarts inférieurs, on trouve l artère coucbée sur le fléchisseur profond, mais recouverte par le cubital antérieur et le fléchisseur superficiel réunis (fig. 1^9).

On pratique en ce point, suivant la ligne indiquée, une incision ^^^ïl centimètres qui, dans tous les cas, ne doit pas remonter

OPËnATiONS CtNËnALES.

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UGATDRE DE L'AATÊRE CUBITALE. 269

phis haut qu'à trois travers de doigt au-dessous de la tubérosiié bamérale. La première incision doit meUrc à nu l'aponévrose d*enteloppe ; la seconde, tomber sur la ligne aponêvroliquc qui réunit le cubital antérieur et le fléchisseur superficiel, reconnaissable plus facilement, il est vrai, sur le cadavre que sur le vivant à sa couleur blanc jaunâtre. L'incision, bien faite dans la direction in* diquée, conduit toujours sur cette ligne. Si d'ailleurs on craignait de se méprendre, on aurait la ressource indiquée par Lisfranc, de porter en dedans la lèvre interne de la plaie, jusqu'à ce que le doigt sente le bord interne du cubitus ; le premier interstice musculaire que l'on rencontre en debors de cet os est celui-là même qu'il fallait trouver.

On détruit cet interstice avec le doigt ou la sonde cannelée, ou même avec le bistouri quand les muscles sont unis par une aponévrose commune, en commençant toujours par la partie inférieure, où ils sont moins adhérents ; puis on relève en dehors le fléchisseur sublime; alors on aperçoit l'aponévrose profonde, sous laquelle l'artère se découvre avec ses deux veines, et son nerf qui s'en éloigne JHpérieurement. Si l'artère échappait aux regards, on relèverait en dedans le cubital antérieur, pour mettre à découvert le nerf cubital; ce dernier point de ralliement atteint, on trouverait Tartère sur le même plan, à quelques millimètres en dehors, ou bien il y aurait anomalie. On la soulève de dedans en dehors, soit avec une sonde cannelée recourbée, soit avec une aiguille mousse montée sur un manche. Pour l'isoler plus facilement, il faut fléchir légèrement l'avant bras et fortement la main, au rebours du précepte donné pour le tiers inférieur.

/t" A sa partie supérieure, — Pratiquée une fois par Marjolin, en divisant les muscles qui la recouvrent, et depuis rejetée à cause de ses difficultés. J'ai fait voir cependant qu'au besoin rien ne serait plus facile que de l'aller saisir à son origine, avant qu'elle s'enfonce sous les muscles, en prolongeant un peu en bas l'incision qui sert à découvrir Tartère humérale au pli du coude. Il suffit donc de renvoyer à cette ligature.

Appréciation. — Les considérations tliérapeutiques auxquelles se prêle la ligature de la radiale sont à peu près les mêmes que celles qui concernent la cubitale, aussi m'a-l-il paru préférable de réunir leur histoire. La ligature de ces vaisseaux peut être faite pour des lïêmorrhagies primitives, secondaires, et pour des anévrysmes résul- ^t de leur blessure ; pour des hémorrhagies ou des anévrysmes de la paume de la main ; pour guérir des tumeurs cirsoïdes. Ces

accidenls sont assez fréquents ; la ligature des vaisseaux est asseï souvent pratiquée et c'est sans doute k la fréquence même d*iiiK opération usuelle, facile et peu grave^ qu*il faut attribuer la rareté extrême des cas publiés. Nous trouvons consignés dans la statistique des hôpitaux de Paris dix-huit faits pour les seules années 1862, 1863, et cependant je n'ai pu réunirdans les recueils scientifiques que 176 observations lorsque j'ai voulu étudier ce sujet es prenant pour base Texpérience des faits. Il est même résulté poor moi de cette étude, que si nous mettons à part les hémorrhagies primitives dues à des plaies récentes et quelques anévrysmes circonscrits très-rares, les hémorrhagies secondaires et les anévrysmes diffus, de beaucoup plus fréquents que les autres, se prêtent m mêmes considérations thérapeutiques ; de plus, que les indications de la ligature sont les mêmes, qu'il s'agisse de la radiale ou de lacobitaie, que ces vaisseaux soient blessés à Tavant-bras ou dans la paume de la main. Gela se comprend du reste lorsqu'on réfléchit que c'est l'inosculation de ces deux artères dans les deux arcades palmaires, et la facilité du retour du sang dans le bout inférieur de l'artère blessée qui donnent ix la blessure et à la ligature de es deux vaisseaux un caractère tout spécial, et créent au chirurgiei des difficultés quelquefois assez grandes.

S'abstenir quand l'hémorrhagie a été ou s'est arrêtée est ici comme partout la règle générale à observer; mais lorsqu'on a affaire à une hémorrhagie primitive^ il faut lier dans la plaie, qu'o agrandit au besoin^ les deux bouts de l'artère divisée. La ligatuif de l'artère à dislance et au-dessus de la plaie ne doit pas êtrepntiquée ; car elle ne met pas à l'abri d'une hémorrhagie ultérieure par le bout inférieur. Quant à la compression , c'est un moyen infidèle sur lequel Une faut pas insister, pour peu qu'il ne réussis» pas tout d'abord.

Les difllcultésdevienneut bien autrement sérieuses lorsqu'il s V d'hémorrhagies secondaires ou d'anévrysmes traumatiques diffi» menaçant de s'ouvrir au niveau de la plaie ; la ligature des deuxbotti* de l'artère est ici, comme. toujours, le meilleur remède; et Verneuil n'a pas hésité, pour lier la radiale, à diviser dans toute sabso' tcur le premier espace intermétacarpien, et Nélaton eut recours ih double ligature comme aune des plus puissantes ressources, dans m cas où il avait essayé inutilement et successivement la compression de la radiale, la cautérisation, la compression de l'humérale el l«> injections de perchlorure de fer. Malheureusement, les altérali<* dans la couleur, le volume, les rapports, la consistance desparlif*» rendent souvent à peu près impraticable la recherche d'up n\î^ dont le calibre est peu considérable. On est donc assez naturel^*

LIGATURE DE L'ARTÈRE CUBITALE. 27i

ment amené h pratiquer à distance la ligature de l'artère au-dessus iela plaie, Pellieux, Chassaignac^ Nélaton, Serre, Gelez (dans deux cas, ont réussi ; mais Chassaignac (dans un autre cas), Périat, Malgaigne, Roux (deux cas), Guérineau, Wemher, Carpenter, Gamy, Chenervier etc., ont échoué et ont dû recourir à d'autres moyens.

Ne pouvant lier l'artère dans la plaie, Jobert, J. Roux, firent à distance et isolément la ligature du vaisseau au-dessus et audessous; mais pour qu'on puisse espérer réussir ainsi,* il ne faut Ets qu'on laisse à la circulation collatérale le temps de se dévepper, et Periat, Maisonneuve, Bellingall, ont échoué pour avoir kûssé passer trop de temps entre les deux ligatures.

Le danger de l'hémorrhagie et Tinsuccès de la ligature isolée d'une des deux artères de l'avanl-bras élant dus au rétablissement trop facile de la circulation, on devait être amené à comprimer l'un des vaisseaux après avoir lié l'autre.

C'est ce qu'ont fait Norris,Bérard, Haspel; mais cette compres- «00, difficile du reste à maintenir efficace, a été souvent insulfifânie. Roux vit son opéré succomber au retour de l'hémorrhagie ; Ganiy et Wemher durent lier l'humérale.

La ligature simultanée de la cubitale et de la radiale, plus efficace que la compression de l'un des vaisseaux et la ligature de l'artère, a réussi à Gelez, Boucha court, Follin, Jobert et, dans deux cas, à Velpeau; mais Demarquay dut, pour de nouvelles hémorrhagies, revenir à la ligature des deux bouts dans la plaie, Sédillot à celle d'une collatérale du nerf cubital; Grillo, Roux, Dubrueil, Chenervier; à celle de l'humérale ; Robert et Carpenter durent même lier l'axillaire après avoir lié l'humérale.

Cette insuffisance de la ligature de la radiale et de la cubitale, insuffisance connue depuis longtemps, le désir de ne faire qu'une ^eule opération au lieu de deux, ont engagé beaucoup de chirurgiens à recourir tout d'abord à la ligature de l'humérale ; BellingaU, Dubreuil, Liston, Critchett, Burgrave, Chassaignac, Jarjavay, Caradec, Burford Norman, Rouyer, Fleury, Robert et moi-même ont i^ussiparce moyen; mais cette ligature faite par Blandin fut suivie de la gangrène du membre, et Soulé, voyant reparaître l'hémorragie au niveau de la plaie et de la ligature de l'humérale, pratiqua l'amputation. Si cette ligature est faite tardivement ou si la circulation collatérale est trop facile, Ihémorrhagie peut reparaître malgré la ligature de l'humérale. Malgaigne, après avoii*lié la cu-

uUale, puis, un mois après, l'humérale, dut, pour de nouvelles

«émorrhagies, lier la cubitale. Chassaignac dut lier les deux bouts de la cubitale divisée. Je vis de même, dans un cas, reparaître les

hémorrhagies que j'arrêtai par la cautérisation au fer rouge de

Tanévrysme traumatique, moyen auquel Jubert avait dû ao^ recourir, bien qu'il eût lié cliez son malade la radiale, la cubitale et rhumérale. La cautérisation au fer rouge n'exempte pas de la ligature, mais elle doit être pratiquée, même quand on fait la ligature de Tartère.

Si la compression échoue presque toujours dans le traitement des plaies^ elle réussit quelquefois quand il s'agit d'aDévrysmc, sis*tout d'anévrysmes sacciformes, car Denucé, Velpeau, CramptoB, Dupuy et un chirurgien de Saint-Georgc's hospital ont réussi par k compression digitale. Pelletan, Legouest, ont guéri leurs malades ea ouvrant le sac et en liant Tartére, Tun au-dessus, Tautre au-dessom de Tanévrysme. J. Roux, Sédillot, Holsclier, par la double ligature sans ouverture du sac. Boyer, après avoir extirpé le sac, dut, pow de nouvelles hémorrhagies, lier Thumérale.

Delorc, Gherini, Demarquay, lièrent la radiale et la cubitale, el Cht^lius la radiale seulement pour des tumeurs cirsoïdes. Il y eut amélioration mais non guérison, sauf dans le cas de Demarquay ok Ton employa en même temps le perchlorure de fer.

Nous pouvons tirer de l'étude des faits les conclusions suivantes:

La ligature de la radiale et de la cubitale au niveau du carpe est une opération d'amphithéâtre.

La ligature simple isolée et à distance du bout supérieur de Tune des artères pour plaies et hémoiThagies est une méthode thérapeutique très-infidèle qu'on doit éviter d'employer.

La double ligature isolée et à distance de l'une des artères audessus et au-dessous de la plaie n'offre que peu de sécurité si elle est faite loin de la plaie ou assez longtemps après la blessure.

La ligature simultanée de la cubitale et de la radiale, préférable à la ligature de Tune des artères et à la compression de l'autre, réussit d'autant moins qu'on s'écarte davantage du siège de laplaui ou de l'instant de la blessure, en raison des anastomoses avec ^inte^ Qsseuse et du développement de la circulation collatérale.

La ligature de Thuméralc est préférable à celle des deux artère? de l'avant -bras; mais il est utile, quelle que soit la ligature pratiquée, de cautériser au fer rouge la plaie ou Vanévrysme de lamaiâ ou de l'avant-bras. Je puis donc ajouter comme conclusion résumée: il faut lier les deux bouts de la radiale ou de la cubitale blessê<s ou, si on ne le peut, lier l'humérale ; par conséquent, la ligature <)e la radiale ou de la cubitale dans leur continuité est une opération rarement indiquée en clinique.]