LIGATURE DE L'ARTÈRE HCMÉRALE

fait fléchir un peu Tavanl-bras pour faciliter Tisolcment de Tarière, et l'on passe par dessous la sonde cannelée, de dedans en dehors. Si Y on faisait l'incision un peu plus haut que le pli du bras, il faudrait se rappeler que le nerf médian passe par-dessus rarlère, à 5 centimètres environ au-dessus de Tépitrochlée, de manière à se trouver supérieurement à son côté antérieur et externe.

Au contraire, en prolongeant Tincision un peu en bas, rien de plus facile que de suivre l'artère jusqu'à sa bifurcation, et de lier ^ frès de leur origine et la radiale et la cubitale.

2^ A la partie moyenne et supérieure du bras. — Elle se trouve, ;en haut, au côté interne du muscle coraco-brachial, et plus bas, au côté interne du biceps, qui la recouvre même un peu chez les sujets Irèsmusculeux. Le nerf médian longe le côté externe antérieur de l'artère. Quatre indications servent à tracer l'incision extérieure : t° en se dirigeant le long du bord interne du biceps, et plus haut, du coraco brachial (Hodgson) ; 2° en suivant une ligne qui, dii milieu du creux de Taisselle, se rendrait à la partie moyenne et un peu interne du pli du coude (Sabalier). Ceci n'est pas assez correct, et l'artère en haut se trouve à la réunion du tiers antérieur avec le tiers moyen de l'aisselle ; 3" en plaçant sur 'le trajet du nerf médian les quatre derniers doigts de la maiu gauche, et incisant à son côté interne (Lisfranc) ; h^ enfin en suivant la direction des battements de l'artère. Sur le vivant, la dernière indication est assurément la meilleure.

La peau doit donc être divisée le long du bord interne du muscle, dans une étendue de 5 à 6 centimètres. Le premier coup de bistouri doit arriver sur l'aponévrose ; le second, découvrir les fibres charaues du bord interne du muscle coraco-brachial en haut, du hiceps un peu plus bas ; c'est le premier point de ralliement. Sans déranger le muscle, le long de son bord interne on reconnaît avec le doigt la corde formée par le nerf médian ; on divise la portion de la gaine du muscle qui l'en sépare, et l'on met le nerf à nu. Pour éviter toute erreur, il est bon de se souvenir qu'il est le premier cordon blanchâtre et assez gros qu'on frouve en dedans du muscle : c'est le second poifU de ralliement. En effet, en l'écartant légèrement en dehors, on trouvie sûrement l'artère au-dessous et ^dedans de lui. Elle est côtoyée par ses deux veines satellites; de plus, en dedans par le nerf cutané interne, et à 10 ou 12 millimètres plus en arrière par le nerf cubital. On divise la gaine propre de l'artère, et l'on passe la sonde sous le vaisseau, de dehors en dedans.

Vers le tiers supérieur du bras où commence le bord interne du

Appréciation. — [Lalignlure de l'artère liumératecominenceiof^

quelques dangers. Roux l'a pratiquée dix fois pour des anêTrysmetitf

• maliques, une fois pour un anéTrjsmc sponlàné, une autre fois f*

une tumeur fongueuse de l'avant-bras. De ces 12 opérés, Jalif

UGATIRE DE L'ARTÈRE HONÉRALE. 277

(ure n'entraîna de suites fâcheuses que sur un seul qui succomba à un érysipéle et à une hémorrhagie. Les ligatures pour anévryîimes artérioso-veineux ont été moins favorables ; de sept opérations pratiquées sur 6 malades, une a été suivie d'hémorrhagies secondaires, l'autre de gangrène dn membre. Porta, réunissant pêle-mêle 68 ligatures de l'humérale, a compté 10 cas de mort, environ 1 sur 7. jCela me paraît exagéré, et très -probablement plusieurs de ces lorts doivent être rapportées bien plutôt à la lésion primitive qu'à

ligature même, car Gunther en réunissant 81 observations

ithentiques n'a compté que sept cas de mort. Ces 81 observacomprennent 37 cas de ligature au pli du coude, et UU à

partie moyenne ou supérieure du bras, 50 fois ropéi*ation fut fkttiquée pour des anévrysmes dus à des saignées malheureuses.

Bien que cette opération soit, en général, facile, Oeaterlen, Scfamucker et Fleury ne purent trouver Fartère, Roux, Cullerier, Richerand el Hinterberger, de Linz (1779), lièrent le nerf médian. Dupuytren et Blandin rencontrèrent et lièrent une artère humérale double.

On peut être amené à pratiquer la ligature de Thumérale pour des anévrysmes sacciformes, diffus, artérioso-veineux ou, pour des plaies de cette artère ; 2° pour des plaies ou des anévrysmes des artères de Tavant-bras. Stevens en a fait la ligature dans un cas où elle avait été déchirée dans une luxation compliquée du coude.

Dans les cas de plaies de la partie moyenne du bras, ou lorsque la compression n'a pas guéri un anévrysme artériel de ce vaisseau, laligatuie à la partie moyenne du bras peut être indiquée; mais la rapidité avec laquelle le sang revient par le bout inférieur doit engager à recourir pour les anévrysmes artérids à la méthode ancienne plutôt qu'à la ligature à distance ; et, lorsqu'il s'agit de plaies ou d' anévrysmes diffus, à la ligature des deux bouts de l'artère apn s avoir ouvert la tumeur. Le plus souvent la ligature a été faite pour guérir des anévrysmes artérioso-veineux ; or, la méthode d'Anel ne donne ici que des résultats déplorables, et il faut, comme je l'ai dit plus haut (page 2^3), à propos de cette variété d'anévrysmes, après avoir essayé la compression indirecte sur l'artère et directe sur Tanévrysme, ou la compression sur la veine audessous du sac, lier l'artère successivement au-dessus et au-dessous de l'anévrysme, ainsi que Ta fait Malgaigne, ou recourir comme Nélaton à la méthode ancienne.

Quant à la ligature pour plaies et anévi7smes siégeant à l'avanthras, je ne puis que renvoyer à ce que j'ai dit à propos de la ligature de l'artère cubitale (page 270). ]

MALGAIGME. — MÉD. OPÉB. b® édit. 1.-16