LIGATURE DE L'ARTÈRE AXILLAIRE

bras est écarté du tronc, elle est placée sur le trajet d'une ligne séparant le tiers antérieur des deux tiers postérieurs du creux axillaire.

Anomalies, — L'axillaire estquelquefois double, mais celte dualité n'a lieu que très- rarement à sa partie supérieure ; quand elle se montre à la partie inférieure , l'une des branches est ordinairement la radiale née prématurément. Dubrueil, Lauth, ont vu Tinterosseuse naître de Taxillaire. Quelquefois elle fournit certaines branches, qui normalement viennent de la sous-claviére comme les cervicales transverses et profondes. Du reste, les anomalies portent fréquemment sur Torigine des branches collatérales, rarement sur la disposition et les rapports du tronc même de l'axillaire.

On lie Taxillaire dans l'aisselle même, bien au-dessous de la clavicule ou dans l'interstice du deltoïde et du grand pectoral.

1° Dans Vaisselle, — L'artère a à peu près les mêmes rapports que l'artère humérale qui lui fait suite ; elle est située au côté interne di:^ coraco-brachial, sous la peau et l'aponévrose, et dans la direction d'une ligne longitudinale qui séparerait le tiers antérieur et le tiers moyen de l'aisselle. Au côté interne du muscle est le nerf médian, en arrière et en dedans duquel se trouve l'artère; plus en dedans, le nerf cutané interne, trop petit pour être confondu avec le médian, et, plus en arrière enfin, les nerfs cubital et radial. La veine devenue unique en cette région est en arrière de l'artère, mais plus superficielle et recouverte seulement de l'aponévrose.

Le malade étant couché sur le dos, le bras fortement relevé, avant tout on cherche à reconnaître la saillie du bord interne du coraco-brachial, le long duquel on pratique une incision de 5 à 6 centimètres. Si l'embonpoint masque le muscle, on fait l'incision selon la ligne indiquée, ou encore, selon le conseil de Manec, à 15 ou 18 millimètres du bord antérieur de l'aisselle. Cette première incision doit mettre à nu l'aponévrose dans toute son étendue ; après quoi il est plus facile de reconnaître les battements de l'artère sur le vivant, et sur le cadavre même, la saillie du bord interne du coraco-brachial.

L'aponévrose doit être alors incisée de manière à mettre à nu ce bord musculaire, qui constitue le premier point de ralliement. On va ensuite à la recherche du nerf médian, et l'on divise la gaîne du muselé de façon à l'avoir en vue : deuxième point de ralliement. En écartant ce nerf en dehors et en avant, on trouve au-dessous de lui

9M OPERATIONS CEneHALES. .

l'artrrr, MusIaquMIeon pas&e la sonde cannelée d'arrière en aiisl.

pour édli-r de blesser la Teioe.

Lisfraor. aprî-s riacbioo de h peau, dîmail raponéïroscdemanii-reâ tomber d'abord sur la Teinequ il faisait retauleTeDarrièri'.

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puis sur le<! nerrs, qu'il reconnaissait l'un après l'autre ; el il f(''' lui! le ni^diiin el le cutané interne pour arriver sur le ïaisf»- J'ai vu souvent ce procédé réussir sur le cadavre, mais je l'ji ^ souvei\t aussi manquer; alors, selou le précepte de Lisfrant to; infime, on est obligé de revenir au roraco-brachial. Mieui vail ' mon avis le prendre de prime abord et à dessein pour giiide,!" plus lunl par nécessité.

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2° Av'dessmis de la clavicule. — L'arlère se Irouve ici placée laas un espace trian^laire, limité en hau[ par la clavicule, en bas >l en dehors par le pelit pectoral, en bas et en dedans par la porion slernale du grand pectoral.

Le malade couché sur le dos, l'épaule un peu élevée, le coude légèrement écarté du tronc, afin de tendre la peau et d'agir sur un point plus élevé du l'artère, on pratique à 12 ou 13 millimèlres audessous de la clavicule, et parallèlement à cet os, une incision qui s'arrête en dedans à 3 centimètres euviron du sternum, et en dehors à l'union du grand pectoral avec le deltoïde. Après la peau, on incise, couche par couche, le peaucier et le grand pectoral; puis

la portion postérieure de la gaîne de ce muscle, qui prend quelquefois Taspecl d'une aponévrose, et se dédouble pour envelopper le petit pectoral. Alors on rapproche le bras du tronc, et, quiuuil le bistouri, avec le bout de la sonde on écarte le tissu cellulaire lâche qui recouvre les vaisseaux; on porte le doigt recourbé ec crochet derrière le bord supérieur du petit pectoral pour le refouler en bas et en dehors, et Ton découvre ainsi successivement : l*» &t dedans y la veine axillairc gonflée par le sang à chaque expiration el recouvrant en partie Tarière ; 2* en dehors et un peu en arrièrt, l'artère elle-même ; 3® plus en dehors et en arrière encore, les nerfs du plexus brachial. 11 importe surtout ici de ménager la veine ;fl faut donc la faire porter en dedans par un aide armé d'un crochel mousse, et glisser la sonde cannelée entre elle et Tarière, de dedans en dehors.

J'ai vu plus d'une fois, sur le cadavre, prendre Tun des nerfs pour Tartère ; je ne saurais donc trop insister sur le précepte suivant. Après la division de l'aponévrose profonde du grand pectoral, cherchez à la partie interne de la plaie ; le premier organe qui s'y rencontre est la veine, point de ralliement infaillible. En la portant en dedans, on trouve Tartère ^n dehors et un peu en arrière ; il est impossible de la confondre avec les nerfs, que Ton n'a nul besoio d'examiner.

Sur le vivant, l'opération offre d'autres difficultés. J'ai vu Dupuytren obligé de lier douze ou treize petites artères avant d'arriver au vaisseau principal ; l'opération dura près de quarante minute.^ Mais c'était là sans doute un cas exceptionnel; j'ai pratiqué une fois cette ligature sans difficulté réelle, et n'ai eu à lier que Iroi? arlérioles.

On recommande de placer la ligature au-dessus de Torigine àa artères acromiale et thoracique, dont le voisinage nuirait à la formation du caillot. Ces deux artères naissent généralement au niveau du bord supérieur du petit pectoral, ou fort peu au-dessus; ei sorte qu'en liant Tartère près du muscle sous-clavier, on est à p< près sûr de les laisser au-dessous. 11 faut aussi s'attacher à ménag«r la veine céphalique, soit dans l'incision du muscle pectoral donlelt longe le bord externe, soit en glissant la sonde cannelée sous 1> tère qu'elle croise pour se jeter dans la veine axillaire. Dupuylrrt n'a pu l'éviter ; et moi-même j'ai été obligé de la couper entre deux ligatures.

Chamberlaine fit une incision horizontale de trois pouces, k long du bord inférieur de la clavicule ; l'incision commençait à trois travers de doigt de l'extrémité sternale de cet os et se terminait i peu près à un pouce de Tacromion. Sur le milieu de cette incisioa.

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}n tjl lomber une secoDde porlant sur le delloïde et le grand pec- ■al. Après avoir délacbé le grand pectoral de ses attaches clavicures, il mit l'aiillaîre à di'couverl.

'hflgson conseille un incision à convexité inférieure parlant du d stcmal de la clavicule pour s'arrêter au niveau dé l'interstice deltoïde et du pectoral. On obtient ainsi un lambeau musculaire adhère à la clavicule et que l'on relève pour saisir l'artère entre leiil pectoral et la clavicule.

'aneodsl sectionne obliquement les parties molles depuis l'extré* è interne de la clavicule jusqu'au bord antérieur de l'aisselle, et milieu de celte incision il en fait partir une sccûndc qui va lomsur la partie moyenne delà clavicule.

3" Dans l'interstice du deltoïde et du grand pectorcU , — Ce cédé, auquel se rattache le nom de Delpech, se pratique de la manière suivante : le bras légèrement écarté du corps, on fait, a dedans du trajet de la veine céphalique, une incision oblique, laquelle commençant vers l'union du tiers externe avec le ûm moyen de la clavicule, descend vers la commissure antérieure è Faisselle. Après avoir incisé la peau et repoussé en dehors b veine céphalique, on incise avec ménagement le tissu cellulaiit qui réunit le bord externe du grand pectoral au bord antérieur à deltoïde et l'aponévrose profonde au-dessous de laquelle se trouTei les vaisseaux ; on trouve alors en dedans la veine axillaire et, pli en dehors, Tartère placée entre les deux branches d'origine du naf médian.

Marjolin avait conseillé de séparer les deux faisceaux du musdt pectoral sans en couper les fibres, procédé adopté par Lisfraifi Mais ce procédé n'a, comme le précédent, aucun avantage réel,^ offre plusieurs inconvénients; il ne découvre pas l'artère dansd point assez élevé; la contraction des deux faisceaux, à la façon d'à boutonnière, pourrait beaucoup entraver la recherche et risolenw du vaisseau, et plus tard aussi fermer le passage au pus,^etoca sionner des fusées dans l'aisselle.

Résultats et Appréciation. — Depuis Velpeau, tous les aute« qui ont parlé de celte ligature répètent, en la copiant art quelques variantes, la même erreur, à savoir que Morel, a 1681, pour un anévrysme, et Hall en 1750, pour une ph de cette artère, auraient lié l'axillaire. Si Ton a recouR texte même de Zodiacus et à la lettre de Roger chirurgien prince de Condé, on voit que Morel a proposé mais na pratiqué la ligature de ce vaisseau. Quant à Hall, voyant F laire ouverte au fond d'une plaie, il la saisit avec les doigts et lia surplace, rien de plus. Kn 1786, Pelletan, pour lier l'axilf dans un cas d'anévrysme de l'aisselle, enfonça au hasard aiguille sous le grand pectoral non divisé. Le malade étant vingt jours après, on vil que le fil n'avait pas été jusqu'à l'a En 1795, Desault lia l'axillaire pour un anévrysme diffus, le se gangrena. En 1806, Maunoir la lia dans l'aisselle pour hémorrhagie, etDupuylren, en 1807, fit cette ligature sous la vicule pour arrêter des hémorrha^ies consécutives à une amputai du bras pratiquée pour un cas d'anévrysme de l'humérale ; le lade mourut un quart d'heure après. Ghamberlaine, de Ki ^ (Jamaïque), est celui qui, en 1815, fit le premier pour un » vrysme la ligature de l'axillaire : son malade guérit.

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La ligature de Taxillaire a été pratiquée pour des plaies de cette ère, de Tartère humérale et même pour des hémorrhagies siéint à Tavant-bras et à la main ; pour des anévrysmes diffus con^ utifs à la blessure ou à la rupture de l'axillaire, pour des anésmes circonscrits de celle artère ou de Thumérale ou même par néihode de Brasdor pour des anévrysmes de Tinnominée ou de la is-claviére.

l" Ligature pour plaies du bras ou de V avant-bras. — Brin ton Philadelphie], Goote, Dupuytren, Roux, Souchotte, Kœnigsfeld Duren), lièrent Faxillaire pour des hémorrhagies consécutives à ) amputation du bras ou de Tépaule ; l'observation se tait sur le tdu malade de Souchotte, celui de Kœnigsfeld guérit, les quatre res moururent. Delpech, Monteath^ firent la ligature pour des ies d'armes à feu du bras suivies d'hémorrhagies, seul l'opéré de pech mourut. Key et Carpenter lièrent avec succès Taxillaire es avQir lié inutilement pour des plaies de la main, la cubitale, •adiale elThuméralc; Robert, après avoir lié l'humérale. Roux, es avoir lié l'axiilaire, guis la sous>clavière, fit 1adésai*ticulation de laule; son malade mourut. L'opéré de Maunder succomba deux ires après la ligature faite pour des hémorrhagies provenant ne tumeur cancéreuse du bras . Quatre guérisons , sept morts , tel le bilan de la ligature pour plaies et hémorrhagies du membre érieur.

l" Ligature pour plaies de Vaxillaire. — L'artère blessée peut i liée dans la plaie ou à distance ; on va voir pourquoi je me is obligé de parler exceptionnellement ici de la ligature dans la ie des deux bouts de l'artère blessée.

i» Ligature dans la plaie, — Cette méthode est à priori celle qui ible devoir donner et qui donne partout ailleurs les meilleurs allais. Pour l'axiilaire^ nous verrons qu'il n'en est plus de môme lous dem'andons aux faits et aux observations le véritable enseiment clinique. Les plaies de Vaxillaire dans l'aisselle sont rares ; igalure des deux bouts de l'artère dans le creux de l'aisselle est 5 rare encore, puisque sur les 161 observations que j'ai pu sembler en compulsant les recueils et les ouvrages français et mgers je n'ai trouvé d'autre cas que celui de Hall (de Cheshire) s 1750. En effet, c'est le plus souvent par la face antérieure de sselle et par le creux sous-claviculaire que pénètrent les corps aérants et, dans ce cas, on ne peut presque jamais arriver sur tère sans pratiquer des débridements plus ou moins larges. Or,

OPtKlTIO!IS CË!(£RALES.

oMtion anaUHniqae de la région est telle qn'on coupe alonde ii\ artêri*-ls, peu importants au point de vue de l'hémorrfaagie r>'ï -importants sous le rapport du rétablissement de la cireu Aus^i qui^ Tojons-Dous en étudiant les faits? Sur six obser ; dans lesquelles la ligature > été faite dans la plaie, mai débridcment, nous avons un cas de mort aprc^ trente-^i 1 'Roux' ; trois cas d'ampuiatiou nécessitée par la gaogrén nibre (Ailams, Bceckel, Larrey'. un cas de guérison mais ave ène de trois dnigts Maunoir], et un seul cas de guérison sai Dts (Aronssohn).

ésnlte des faits que si la ligature des bouts if l'axillairelb >t, comme toujours, le meilleur mode de traitement, cepei orsqu'il faudrait, pour arriver jusqu'à Tarière, pratiquer de lemeuls un peu étendus, il vaudrait mieux s'abstenir eirecoq imme je le montrerai plus tard, à la ligature de la soui

Liynturc de l'axillaire entre la Olessure et te oaw. — On o de huit observations. Langenbeck, àGcettingen, vil leshémot es continuer et dut lier la sous-claviftre ; l'opéré de Bégin h it de gangrène de tout le membre ; ceux de Elasius, Lallc I, I^ugier, Scralcliley, Wliile, moururent, «euM'opéré de Cm (de Messine] guérit, cl encore avait-il été atteint d'héiiK» e, au dix-lmîliême jour. \a contraire, dans les dix-sepl oi an lit, pour b même cause, la ligature de la sous-clatiére,i quatre cas de mort, un cas où l'on crut devoir faire une iii»| ligature cl douic guérirons. '

' Ligature <te l'axillaii-e pour anétu-i/smes diffus de l'axiltaire.-' anévrysmes peuvent être déterminés par des blessures, la nf d'anévrysmes circonscrits préexistants et surtout la décliinirg i'ai'tùre pendant des tentatives de réduction de luxation dt aule; nous en avons rencontré treize eiemples. Deui loi^ !■ turc de l'axillaire fut faile pour des anévrysuies dilTlis [De»"''' ;nder), deux fois les malades succombèrent en préseniaoluv grène du bras. Bickerstcth etSkey eurent recours à laniéifiods ienne. Le premier opéré parait avoir guéri, mais avec unegas' ncdel'avant-hras; le second mourut,

i° Ligature de l'axillaire pour aaévrysmes circonserUs de raille, — Elle n'a été faite que trois fois, si nous comploos 1'^ de tentative de Pelletan qui enfonça an hasard une aiguiH' Li^ée d'un ni au travers du grand pectoral non incisé. Soo ^'^

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lade mourut. Chamberlaine guérit son malade en liant l'artère sous la clavicule ; Roux en la liant dans Tinterstice du grand peclo* rai et du deltoïde, Syme a eu recours avec succès à la méthode aacienDe. 71 fois on lia la sous-clavière en dehors desscalènes; Oy eut h5 guérisons, lU morts ; 2 fois le résultat est inconnu.

I 5° Ligature de l'axillaire pour anévrysmes de rhnméraîe. — Je

fen connais que deux cas : l'un de Callisen (d'Altona) qui avait un ois avant lié Thumérale, l'autre de Taylor de Hong-Kong pour un œéTrysme consécutif à une plaie par armes à feu ; les deux malades périrent.

' 6* Ligature de Vaxillaire^ méthode de Brasdor, — Elle a été |Wlre fois mise en pratique ; deux fois pour des anévrysmes de la »us-clavière. Dupuytren lia l'axillaire sous la clavicule, le malade ïot une hémorrhagie et mourut le septième jour. Canton la lia dans 'aisselle; le résultat n'est pas spécifié dans l'observation. Laugier t Malgaigne firent la ligature sous la clavicule pour des anévrys- ■m de Finnominée ; les deux malades moururent ; Malgaigne avait itpl mois auparavant lié la cçirolide.

£n résumé, ce que j'ai dit à propos de la ligature de l'axillaire hns la plaie montre le danger de la ligature de celle artère en ■vi'ant la paroi antérieure de l'aisselle par les procédés de Dclfcch, Lisfranc et Marjolin. Pour des raisons analogues, que con- »we l'étude des faits, la ligature delà sous-clavière est bien moins dangereuse, plus efficace et plus facile que celle de l'axillaire sous a clavicule; et, comme les indications de lier cette artère par et ons le creux de Paisselle se rencontrent rarement on peut dire |oe la ligature de l'axillaire sera dans la pratique tout à fait exccp- «mnclle.]