LIGATURE DE LA CAROTIDE PRIMITIVE

au-dessous de la bifurcation du vaisseau. Là d'ailleurs Tarière, dégagée des muscles trachéaux, se trouve exactement au cdié interne du muscle sterno-mastoïdien, point essentiel de ralliement; au besoin, on en trouverait un second dans le larynx, placé au côté iuleme du vaisseau.

Le malade étant couché sur le dos, la poitrine un peu élevée, la lête inclinée à la fois du côté sain et en arriére, le chirurgien fait une incision de 5 à 6 centimètres le long du bord interne du sternomasloïdien, et plutôt à quelques millimètres en dehors, de peur de manquer le muscle. S'il ne fait pas une saillie bien apparente, on suivra la direction d*uue ligne étendue de Textrémilé interne de la clavicule à l'apophyse mastoïde.

La première incision devra diviser la peau et le peaucier, de façon à mettre à nu la gaîne du muscle ; la seconde mettra le muscle à découvert près de son bord interne. Au-dessous de ce bord interne est le feuillet postérieur de la gaîne musculaire, concourant en même temps à former la gaîne aponévrotique des vaisseaux ; on la divise avec précaution, et l'on met ainsi à nu les deux vaisseaux, mais surtout la veine jugulaire interne gonflée de sang, parliculiè- Tement pendant l'expiration. On lu repousse en dehors avec prudence; si elle cache totalement Tarière, on la fait comprimer par le doigt d'un aide à l'angle supérieur de la plaie ; puis, avec la sonde cannelée, on écarte, on déchire le tissu cellulaire interposé entre les vaisseaux; on reprend au besoin le bistouri pour ouvrir la gaîne pvopre de l'artère, et Ton glisse la sonde par-dessous, de dehors en dedans, évitant d'embrasser avec l'instrument le nerf pneumogasl^que, qu'il faut laisser en dehors avec la veine.

On évite d'ailleurs à peu près sàrement l'anse du nerf hypoglosse, qui passe sur la carotide à 3 centimètres environ au-dessous de sa bifurcation.

2° A la partie inférieure^ lieu de nécessité. — Il n'y a rien de axe sur Teudroit précis de la ligature, si ce n'est qu'elle doit s'écarter au moins à 2 centimètres de l'origine de Tartère. A droite, celle extrême limite se trouve à 2 centimètres au-dessus du bord supérieur du sternum ; à gauche, elle peut descendre jusqu'au sternum même. Mais on devra toujours reculer la ligature aussi haut 91e le siège de la lésion le permettra.

J^ans toute sa partie inférieure, Tartère est croisée dans son trajet P^r le faisceau interne du sterno-mastoïdien, qui cesse dès lors "être son muscle satellite. Au-dessous du sterno-mastoïdien, on rencontre les sterno-hyoïdien et thyroïdien, qui s'élargissent en dehors jusqu'à recouvrir aussi Tarière. En les refoulant en dedans

OU en divisant leurs fibres externes^ on met à nu le feuillet le ^ profond de Taponévrose, dédoublé pour envelopper le mnscle omohyoïdieu, qui croise obliquement les vaisseaux de dehors en dedais et de bas en haut; enfm sous ce muscle se trouvent les vaisseauï, croisés encore par l'anse nerveuse de Thypoglosse, ainsi qu'il » été dit.

Quelques chirurgiens pratiquent Tincision extérieure le long du bord interne du sterno-mastoïdien, qu'ils sont obligés de rejeter cb dehors ; après quoi, ils rejettent ^ussi en dedans les stemo-hyoldieo et thyroïdien, pour arriver à placer la ligature au fond d'une plaie sinueuse, dont le pus aura peine à s'échapper. L'opération est trdf grave on elle-même pour la compliquer ainsi à plaisir; c'est pourquoi j'ai adopté le procédé suivant.

Procédé de fauteur. — Le malade couché sur le dos, la tète renversée en arriére, mais sans aucune rotation à droite ou à gauche, je fais une incision de 5 à 6 centimètres, commençant selon le besoin, soit au niveau, soit au-dessus de l'articulalion stemo-clavicalairo, et dans la direction d'une ligne qui, de cette articulatioD. monterait à la symphyse du menton. Le premier coup de^bistoar. doit mettre à nu Taponévrosc cervicale; le second, diviserait^ aponévrose et mettre à nu les fibres du faisceau slernal du slemomastoîdien. Le troisième temps consiste à diviser ce faisceau àm la direction de l'incision cutanée : alors apparaissent les deux vmclés trachéaux, enveloppés dans une gaîne fibro-celluleuse commuoc et séparés seulement par un tissu lamelleux sans consistance. On divise le feuillet antérieur de cette gaine, ce qui met à nu k' sterno -hyoïdien. S'il s'étend beaucoup en dehors, on divise en iravers sa portion externe, sinon on le relève en dedans avec le sténothyroïdien; si l'omo-hyoï lien fait obstacle^ on le relève ouonk divise pareillement, et l'on arrive ainsi à la gaîne aponévrotiqw des vaisseaux; on l'ouvre près de la trachée, au côté externe df laquelle on trouve l'artère, que Ton isole ainsi qu'il a été dit.

Si, sur le vivant, l'engorgement des parties^ Fintiltration du sas^ dans le tissu cellulaire^ ou toute autre cause laissait quelque douie sur la situation de l'artère, on aurait un dernier point de ralliemest dans le tubercule carotidien signalé par Ghassaigiiac. Ce tube^ cule est formé par la saillie de la branche antérieure de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, beaucoup plus dislinciï que toutes les autres, et qui se trouve à 6 centimètres au-dessus de la clavicule, sous le bord interne du sterno -mastoïdien. On le sert aisément après l'incision des premières couches ; il répond en avasi et un peu en dedans à la carotide; seulement, pour s'en aider, >!