FAUSSE IMAGE
à droite.
à gauche.
1 en haut, j à gauche, f inclinée à gauche. [ en bas.
} à gauche, f inclinée à droite.
1 à droite.
] en bas.
f inclinée à gauche.
1 à droite.
} en haut.
f inclinée à droite.
à gauche.
à droite.
1 en haut.
] à droite, f inclinée à droite.
( en bas.
j cà droite, f inclinée à gauche.
i à gauche.
•] en bas.
f inclinée à droite.
i à gauche.
s' en haut.
( inclinée à gauche.
DÉVIATlO.rv
STRABIQL'E.
OD à gauche.
OD à droite.
l en bas.
OD j à droite.
( rotation à droite.
( en haut.
OD ) d droite.
( rotation à gauche.
l à gauche.
OD 1 en haut.
( rotation à droite.
1 à gauche.
OD J en bas.
f rotation à gauche.
OG à droite.
OG à gauche.
[ en bas.
OG -j à gauche.
f rotation à gauche.
( en haut.
OG j à gauche.
f rotation à droite.
[ à droite.
OG j en haut.
f rotation à gauche.
[ à droite.
OG j en bas.
f l'otation à droite.
^ tX O 1^
OD à droite. OD à gauche
' en haut.
OD j à gauche.
( rotation à gauche.
t en bas.
OD ) à gauche.
( rotation à droite.
l à droite.
OD j en bas.
t rotation à gauche.
( à droite.
OD j en haut.
( rotation à droite.
OG à gauche.
OG à droite.
[ en haut.
OG à droite.
f rotation à droite.
[ en bas.
OG j à droite.
f rotation à gauche.
. à gauche.
OG ' en bas.
( rotation à droite.
[ à gauche.
OG } en haut.
f rotation à gauche.
ryj :^ 2 5
/ Droit externe.
Droit interne.
^ 1 Droit supérieur, p \ Droit inférieur.
f Grand obi ifjue.
\ Petit oblique.
/ Droit externe.
Droit interne.
[li Droit supérieur.
^ ( Droit inférieur, y f (irand oblique.
\ Petit oblique.
abducteur paralysé : diplopie homonyme) et quand Iei> a res se décrokeut les images se rro/^^e?î/ (adducteur paralysé : diplopie croisée) { Desmarres).
La formule suivante, qui est le complément de celle que nous avons donnée pour la fausse projection, nous semble assez complèle et capable de faciliter le diagnostic du muscle atteint : la déviation strabiqne se fait dans la direction opposée à ht zone d'action dummcJe impotent; au contraire, la fausse image et le maximum de son écartement d\ivec Vimage vraie sont dans la direction oii le muscle atteint porterait l'œil, s il était resté sain (fig. 22).
A côté des symptômes subjectifs étudiés jusqu'ici, nous signalerons encore la difficulté à se conduire et le vertige, souvent très marqués, dont souffrent les malades ; c'est le résultat de la fausse projection et de la diplopie. Les malades évitent cette gêne, soit
Fig'. 25. — Champ du regard dans la parésie du droit externe (•).
OG
Fig. 24. — Champ du regard dans la parésie du droit interne.
en fermant volontairement l'œil atteint, par contraction de l'orbiculaire, soit en prenant une atlitude vicieuse de la téte. C'est ce qui explique pourquoi les malades sont immédiatement affranchis de cette très grande gêne lorsqu'on leur fait porter des lunettes, dont le verre placé devant l'œil sain est simple, tandis que devant l'œil dévié est un verre opaque, dépoli.
(') La ligne pleine indique le champ conservé, la ligne poinlillée le champ perdu.
APPAREIL OCULAIRE MOTEUR
b. Symptômes particuliers à la paralysie de chacun des muscles extrinsèques. — H suffit de se souvenir de la formule que nous avons donnée un peu plus haut (page 69) pour établir un tableau d'ensemble.
On voit sur ce tableau (p. 68), l'identité du contenu des colonnes 1,5 et 5, et l'opposition diamétrale entre leur contenu et celui de la colonne 2; notre formule est donc vérifiée. La figure 22 fera du reste comprendre cela; les flèches en trait plt'in,qui partent de la cornée,
OG. OG
Fig. 25. — Champ du regard dans Fig. 26. — Champ du regard dans la parésie du droit supérieur. la parésie du droit inférieur.
indiquent, pour chacun des muscles dont elles portent le nom, à la fois la fonction cà l'état normal, le sens de la diplopie et la direction d'écart maximum des images ; la déviation strabique est indiquée par une flèche en trait pointillé et dirigée en sens contraire.
En possession de ces renseignements, comment ferons-nous cliniquement un diagnostic?
Premier cas. — Les deux images sont au même niveau :
a. La diplopie est croisée, c'est un adducteur; la diplopie est homonyme, c'est un abducteur.
b. L'écart des images augmente à gauche, c'est un abducteur de l'œil gauche ou un adducteur droit; X écart augmente à droite, c'est un abducteur de l'œil droit ou un adducteur gauche.
DEuxii^]>iE CAS. — Les deux images ne sont pas au même niveau :
a. La (liplopie est crokée, c'est un adducteur; la diplopie est homonyme, c'est un abducteur.
1). Uécart augmente à gauche, c'est un abducteur gauche ou un adducteur droit; Y écart augmente à droite, c'est un abducteur droit ou un adducteur gauche.
c. La fausse image est plus bas, et [écart augmente en bas, c'est un abaissenr; la fausse image est plus haut, et l'écart augmente en haut, c'est un élévateur.
On voit donc qu'il est facile, par la combinaison de ces caractères, de savoir quelle est l'action du muscle paralysé et, par conséquent, de savoir quel il est. On pourra remarquer que le caractère
Ovl. OG.
Fi-. 27. — Champ du re^^ard dans Fig. 28. — Champ du regard dans la parésic du grand oblique. la parésie du petit oblique.
d'inclinaison de l'image ne figure pas ici; c'est un signe souvent difficile à faire préciser par le malade et un peu superflu pour la détermination du muscle atteint.
La paralysie de Forbiculaire s'accompagne de lagophtalmie, par impossibilité de fermer les paupières : l'œil reste ouvert sans clignements, la paupière inférieure est un peu éversée et il existe un larmoiement marqué (épiphora) ; le sourcil paraît plus élevé et la peau du front est dépourvue de rides de ce côté. La paupière peut, à la longue, s'éverser davantage et se mettre en ectropion.
2« Les paralysies musculaires multiples donnent lieu à
APPAREIL OCULAIRE MOTEUR
des combinaisons cliniques assez nombreuses ; les deux yeux peuvent y participer, ou bien deux ou plusieurs muscles d'un même œil; dans ce dernier cas, ce sont des muscles innervés par le même nerf (III^ paire) ou par des nerfs différents. Quelquefois il y a association avec la paralysie d'un muscle intrinsèque.
On dit qu'il y a ophtalmopJégie (Hutchinson) lorsque deux ou plusieurs muscles d'un même œil sont paralysés, à condition que leur impotence relève de la lésion d'au moins deux nerfs oculo-moteurs. Nous verrons plus loin (p. 74) ce qu'il faut entendre par ophtalmoplégie nucléaire.
Les paralysies oculaires extrinsèques multiples peuvent donc porter sur des muscles qui ne sont pas innervés par le même nerf. Lorsqu'elles atteignent les deux yeux à la fois, le diagnostic en est extrêmement difficile. Lorsqu'elles ne portent que sur un seul œil, il est possible, en suivant la marche clinique donnée plus haut, d'arriver à faire le diagnostic des muscles impotents. Mais quelquefois la complexité est telle qu'on ne peut même pas savoir quel est l'œil atteint ; il faut, dans ce cas, recourir au procédé recommandé par Hoffman et Bielchowsky, basé sur l'action des obliques et des droits supérieurs et inférieurs, dans le redressement des yeux lors des mouvements d'inclinaison de la tête (v. page 44). On fait tenir entre les dents du patient une réglette de 20 centimètres, dont l'extrémité porte un carton sur lequel est tracée une ligne verticale. On lui fait préciser les caractères de la diplopie, puis on fait incliner la tête à droite, puis à gauche; l'écartement des images va en augmentant lorsqu'on entre dans la zone d'action du muscle atteint. Or, dans l'inclinaison de la tête à droite, Tœil droit est redressé par le grand oblique et le droit supérieur, l'œil gauche par le petit oblique et le droit inférieur; si la tête est inclinée à gauche, l'œil gauche est redressé par le grand oblique et le droit supérieur, l'œil droit par le petit oblique et le droit inférieur. Les résultats obtenus par ce procédé s'ajouteront aux autres. Toutefois il ne faut pas se dissimuler la difficulté réelle de ces diagnostics, surtout dans les cas anciens, où les symptômes perdent beaucoup de leur netteté.
La chose est beaucoup plus facile lorsqu'il s'agit de muscles représentant la totalité d'action d'une même paire nerveuse.
La paralysie totale de la IIP paire se manifeste par du ptosis (d'heureux effet, puisqu'il masque l'œil et supprime la diplopie si gênante) et par de la déviation du globe en dehors (car il y a deux adducteurs paralysés pour un seul abducteur), et un peu en bas (car il y a deux élévateurs paralysés pour un seul abaisseur).
L'adduction est impossible, tant pour le regard latéral que pour la convergence, l'élévation est très atTaiblie ; le champ du regard est réduit à une zone externe et inférieure (tig. 50).
La fausse image est en dedans et en haut, donnant une diplopie croisée ; au-dessus de l'autre dans le regard de face
et en haut; au-dessous, dans le regard en bas. L'écartement des images augmente vers la partie interne et supérieure.
Les muscles intrinsèques participent quelquefois à la paralysie; il en résulte alors la mydriase, avec perte de tous les réflexes pupillaires, et l'absence d'accommodation. La paralysie double de la II ^ paire est très rare.
La paralysie de la IV'' paire donne les mêmes symptômes que celle du muscle grand oblique (p. 68).
Il en est de même pour la paralysie de la VP paire, dont les
Fig-. 29. — Paralysie totale de l'ocalo-moteur commun.
Déviation externe du globe, cluite de la paupière (relevée par un crochet); on voit mal la dilatation pupiilaire, du reste peu considérable.
APPAREIL OCULAIRE MOTEUR
symptômes sont ceux de l'impotence du droit externe (p. 08). Il nous faut signaler qu'il u'est pas rare de voir, à la période de début du tabès et de la paralysie générale (de Lapersonne), une paralysie double, portant sur les deux nerfs oculo- moteurs externes; cliniquement, on observe alors une diplopie bomonyme dans toutes les positions du regard : l'étude du cbamp du regard montre, pour
cliaque œil, une diminution manifeste du cbamp d'excursion en debors.
Parmi les paralysies extrinsèques multiples, il en est une dont l'allure est absolument particulière et mérite une description à part.
L'ophtalmoplégie nucléaire (de Grœfe, Ilutcbinson, Parinaud, Werniclvc, Panas, Sauvineau) commence généralement par l'apparition lente d'un ptosis, soit unilatéral, soit bilatéral ; le début peut se faire cependant par un autre nmscle. La parésie atteint ensuite d'autres muscles des deux yeux et, lorsqu'on commande le mouvement dans la zone d'action du ou des muscles parésiés, on voit le globe s'y déplacer par saccades, avec temps d'arrêt ou de repos intermédiaires (Benedikt). Plus tard, la parésie devient peu à peu paralysie. ]^es muscles sont successivement atteints, sans ordre déterminé. Lorsque l'affection est assez avancée, le patient présente l'aspect classique du faciès d'Hutchinson (fig. 95) : les paupières sont à demi tombantes et le malade a l'air somnolent, la tète un peu renversée en arrière ; le front est plissé par contraction des muscles frontaux, suppléant aux releveurs insuffisants. Les yeux, examinés après le relèvement digital des paupières, sont droits ou déviés, mais paraissent figés dans de la cire; ils sont aussi peu mobiles que des yeux artificiels et ne peuvent se déplacer dans aucune, ou presque aucune, direction. La diplopie est inconstante. Les yeux ont quelquefois un léger degré d'exophtalmie, par perte du tonus des muscles droits.
Fig. 30. — Cliainp du regard dans la paralysie totale de la 1II<' paire
L\ifîection peut n'atteindre que les muscles extrinsèques, ou seulement les muscles intrinsèques; elle peut les atteindre tous (forme mixte).
La marche est très variable. Elle i)eut être aiguë ; c'est une forme rare; les muscles intrinsèques ne sont pas toujours pris; l'extension de la paralysie se fait du côté des centres supérieurs (vertiges, tendance au sommeil, vomisse-
ments, céphalées), ou vers le bulbe.
La mort rapide, parfois en quelques jours, est la règle. C'est la (( yoJioencéphalite aiguë héitiorragifjue de Wevnicke », qui n'est pas une affection systématisée comme les autres variétés ; elle est due à des lésions multiples et sans localisations précises.
La forme subaiguë est un peu plus fré({uente ; on la voit à la
suite d'infections ou d'intoxica- p^,,. 31. ^hamp du regard dans tions, ou au cours de la paralysie ropl.talmoplégie extrinsèque totale, infantile. La durée de l'affection
est de quelques semaines; la guérison complète se produit quelquefois: il arrive aussi que les paralysies oculaires persistent intégralement, mais que le sujet survive; il peut même se faire que, dans le cas de paralysie infantile, les lésions mésocéphaliques (coiume les lésions médullaires) régressent, pour ne persister qu'au niveau de quelques muscles oculaires (lîaymond, Sauvineau).
La forme chronique stationnaire, peu fréquente, est celle où les lésions, lentement installées, durent indéfiniment, sans s'étendre et provoquer la mort du sujet.
La forme chronique progressive est la plus fréquente ; elle ne s'accompagne d'aucun trouble cérébral, mais gagne de proche en proche et peut amener la mort par des processus différents. Sauvineau classe ainsi les modes d'extension de cette affection :
1° Tantôt le processus morbide reste, dans tout le cours de la maladie, localisé, dans la protubérance et sous le plancher du 4^ ventricule, aux noyaux oculo-moteurs. Deux cas peuvent se pro-
APPAREIL OCULAIRE MOTEUR
duire : «, l'ophlalmoplégie débute par les muscles extrinsèques et s'étend ensuite aux intrinsèques, c'est le cas le plus fréquent; ou bien l'inverse a lieu.
2^' Tantôt raffection débute par les noyaux des muscles des yeux, mais gagne le bulbe. Trois cas peuvent se produire : a, elle touche les centres sécrétoires (polyurie, glycosurie, albuminurie) ; h, elle atteint les noyaux des nerfs bulbaires (paralysie labio-glossolaryngée) ; c, elle dépasse le bulbe et gagne la moelle (atrophie musculaire progressive).
5". Enfin, il peut arriver que, par une marche inverse, l'ophlalmoplégie, d'abord absente, vienne compliquer une affection bulbaire on bulbo-médullaire.
En somme, l'ophtalmoplégie est une polioencéphalite supérieure (région pédonculo-protubérantielle) s'associant ou non, suivant des modalités diverses, à la polioencéphalite inférieure (bulbe) et à la poliomyélite (moelle).
L'ophtalmoplégie peut exister dans le tabès et même en être un symptôme de début (tabès à début par le faciès d'Hutchinson) ; il existe, dans ce cas, le signe d'Argyll Robertson.
L'ophtalmoplégie peut être familiale, héréditaire et congénitale.
La paralysie du nerf facial provoque, dans les degrés légers, un peu d'ectropion de la paupière inférieure avec larmoiement (épiphora); dans les cas accentués, une impossibilité absolue de fermer les paupières (lagophtalmie). Ces symptômes sont plus marqués, dans les paralysies par lésions du neurone périphérique, que lorsque la lésion porte sur le neurone central (hémiplégie).
5*^ Les paralysies des mouvements associés des yeux, ou paralysies oculaires de fonction, peuvent porter sur les mouvements du regard binoculaire avec ou sans parallélisme des axes.
Les paralysies des mouvements binoculaires avec parallélisme des axes sont celles qui atteignent les appareils coordinateurs appelés par Grasset : nerfs dextro et lévogyre, nerfs suspiciens et despiciens.
Les paralysies des mouvements de latéralité sont donc les jjaralysies des ociilogyres.
Il n'y a pas de ptosis; les deux yeux sont en strabisme, couver-
gent pour un œil, divergent pour l'autre, lournés tous deux vers la droite (paralysie de l'oculo-lévogyre), ou vers la gauche (paralysie de l'oculo-dextrogyre). La déviation cependant ne porte presque jamais avec la même intensité sur les deux globes. Quelquefois même, à l'état stalique, il est impossible de constater une déviation quelconque des yeux et il faut recourir à l'examen à l'état dynamique. Celui-ci montre que les deux yeux ne peuvent plus, souvent inégalement, se porter dans une direction donnée du regard bino-
OG. OD
Fig. 52. — Cliamp du regard dans la paralysie des mouvements associés de latéralité à droite.
culaire; ils esquissent des secousses nystagmiformes, dont on connaît l'importance dans le diagnostic des paralysies oculaires. Le nystagmus vrai ne fait pas partie du tableau des paralysies des oculogyres; lorsqu'il existe, il est dû à une lésion surajoutée.
L'examen du champ du regard montre une limitation nette et caractéristique; il est utile de la rechercher, car l'examen de la diplopie donne peu de renseignements : ou elle n'existe pas, ou, si elle existe, les deux fausses images varient à la fois dans les mouvements des yeux et son étude est très difficile.
Ce qui est paralysé, c'est une fonction et non des muscles ; le droit interne, paralysé pour la tonction de latéralité, est parfaitement indemne pour la fonction de convergence.
Les paralysies des mouvements verticaux peuvent être pures, c'est-à-dire ne porter que sur les mouvements binoculaires d'élévation
APPAREIL OCULAIRE MOTEtR.
seuls oa d'abaissement seuls; assez souvent cependant, la perte des fonctions d'élévation et d'abaissement s'accompagne de celle de la fonction de convergence. Il faudra, dans tous les cas, prendre le champ du regard.
La paralysie de la convergence offre deux types, bien séparés par Parinaud :
a. Paralysie de la convergence el des mouvements verticaux; c'est la forme dont nous venons de parler; le muscle droit interne, inactif
Fig. 55. — Champ du regard dans la paralysie des mouvements associés d'élévation.
pour la fonction de convergence, agit encore pour celle de latéralité; l'accommodation et les réflexes pupillaires sont normaux.
b. Paralysie de la convergence et des fonctions connexes ; les mouvements de latéralité et verticaux sont normaux, mais la convergence est perdue; on le constate, objectivement, en approchant le doigt fixé par le malade et, subjectivement, par une diplopie croisée dans toutes les positions du regard. L'accommodation est perdue; il en est de même du réflexe pupillaire à la convergence, tandis que le réflexe pupillaire photo-moteur persiste.
Les paralysies des mouvements associées des yeux, ou paralysies oculaires de fonction, peuvent être associées entre elles. Nous avons déjà vu quelques-unes de ces associations (convergence et mouvements verticaux); mais toutes les combinaisons sont possibles : perte de l'élévation et de l'abaissement, perte d'un mouvement de
OG
