III. Spasmes ét tics des muscles oculaires. — Les

spasmes oculaires peuvent être de nature organique ou fonctionnelle. De nature organique, ils sont réflexes, c'est-à-dire liés à une excitation le plus souvent douloureuse (strabisme, blépbarospasme dus à des kératites), ou causés par lésion irritative (tumeur, foyer hémorragique) comprimant un nerf ou un noyau.

Tous les muscles oculaires extrinsèques peuvent être atteints : les droits et les obliques le sont rarement: les fonctions oculo-motrices le sont quelquefois, plus souvent la fonction de convergence : l'orbiculaire l'est assez fréquemment. Les muscles intrinsèques sont aussi

inégalement atteints : celui de l'accommodation l'est bien plus souvent que les muscles pupillaires.

Féré appelait migraine ophtalmospasmodique (par opposition à la migraine oplitalmoplégique) un état migraineux avec spasmes oculaires extrinsèques et intrinsèques: il incriminait des troubles iscliémiques par vaso-constriction.

Le spasme de l'orbiculaire, ou blépharospasme, peut affecter la forme intense, dont nous avons déjà parlé (page 81): elle revêt le caractère clonique (battements de paupières répétés) ou le caractère tonique (fermeture permanente avec secousses fibrillaires). Le spasme porte sur un seul œil ou sur les deux yeux. Sa durée est subordonnée à sa cause. Il peut affecter également la forme pseudoparalytique, déjà étudiée fp. 82).

Le spasme de la convergence existe parfois sous la forme d'une contracture violente, mais plus souvent on observe ce que Parinaud avait décrit, à tort, sous le nom de « paralysie de la divergence ». C'est, au contraire, une contracture, ainsi que le prouve la coexistence du spasme de l'accommodation; mais c'est une contracture pour une distance déterminée, ce qui explique que si l'objet est tenu à cette distance exactement, il n'y a pas de diplopie; s'il est tenu plus près, il y a diplopie croisée (la convergence étant insuffisante) ; s'il est tenu assez loin, à la distance où l'on tient la bougie lors de l'examen de la diplopie, il y a diplopie homonyme dans toutes les directions du regard. Il n'y a pas de strabisme visible : tous les mouvements parallèles sont normaux. L'atropinisation fait disparaître ces troubles.

Le spasme de l'accommodation se manifeste par l'impossibilité de voir nettement à une distance supérieure à 20 ou 50 centimètres, alors que le sujet n'est pas myope ou l'est très peu. On observe assez fréquemment de la macropsie, dont le mécanisme se comprendra aisément si l'on se souvient de ce que nous avons dit pour la micropsie, due à la paralysie de l'accommodation (page 85).

Le spasme accommodatif accompagne souvent celui de la convergence; des douleurs, spontanées et à la pression de la région ciliaire, à travers les paupières fermées, sont fréquemment concomitantes.

Le spasme accommodatif survient quelquefois chez l'emmétrope qui travaille trop longtemps de près, plus souvent chez l'hypermé-

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trope, plus souvent encore chez le myope. Ce trouble se produit toujours chez des sujets nerveux ; il va en diminuant avec l'Age, car on sait que la force d'accommodation baisse rapidement au cours des années.

Chez un sujet soupçonné de spasme accommodatif, il suffit de déterminer exactement la réfraction, puis d'instiller de l'atropine; tout sujet dont la réfraction a baissé de plus d'une dioptrie par atropinisation est atteint de spasme accommodatif (Terrien).

Au spasme accommodatif peuvent s'ajouter d'autres troubles oculaires, dont l'ensemble forme l'asthénopie oculaire; elle se compose de : asthénopie accommodât ive, due à la fatigue du muscle ciliaire; asthénopie musculaire, produite par celle des droits internes, et asthénopie rétinienne, par celle de la rétine. Les troubles moteurs sont les plus importants; le sujet voit sa lecture se troubler au bout de quelques instants detravail, le clignement augmente de fréquence, les yeux donnent une sensation de gonflement et de chaleur, un peu de photophobie apparaît et des douleurs oculaires et péri-oculaires s'installent. Cet état traduit la fatigue de l'œil, due, soit à un travail oculaire rapproché trop prolongé, soit à l'inobservation des règles d'hygiène oculaire, soit à un vice de réfraction non corrigé.

Les spasmes des muscles pupillaires portent sur le sphincter ou sur le dilatateur. Dans le premier cas, il se produit un myosis spasmodique, dans le deuxième, uuemydi'iase spasmodique, à opposer au myosis et à la mydriase paralytiques étudiés plus haut. Nous verrons que le diagnostic différentiel entre ces divers troubles n'est pas toujours aisé.

Les tics oculaires sont relativement fréquents et il importe de ne pas les confondre avec des spasmes, bien qu'ils puissent, comme eux, être cloniques ou toniques. « Un spasme est la réponse motrice à une irritation réflexe spinale ou bulbo-spinale. Le tic est un phénomène psycho-moteur d'origine corticale. Dans le tic, les contractions musculaires réalisent un acte coordonné, un geste adapté à un but. C'est un acte fonctionnel, d'ailleurs exagéré et inopportun. » (Meige).

Les tics des paupières se présentent sous la forme de clignement, ou au contraire d'écarquillement, par ouverture exagérée de la fente palpébrale.

Les tics des globes portent, soit sur la musculature extrinsèque, consistant en fixité du regard ou en secousses nystagmiformes, soit sur la musculature intrinsèque (secousses liippiformes, simulant riiippus, ou tics d'accommodation, se traduisant par des manifestations de micropsie).

Les tics sont presque toujours bilatéraux et peuvent être supprimés, ou au moins suspendus un instant, par l'effort de la volonté. Les liqueurs ont souvent un état mental spécial.

Diagnostic différentiel des spasmes oculaires. — Le ptosis vrai sera facilement différencié des diverses variétés de blépliarospasme (p. 81).

La diplopie si spéciale du spasme de la convergence ne sera pas confondue avec la diplopie d'une paralysie extrinsèque.

La myopie ne devra pas être confondue avec le spasme accommodatif ; l'épreuve par l'atropine lèvera tous les doutes.

L'ensemble très caractéristique de l'asthénopie oculaire ne laissera pas croire à des troubles visuels par vice de réfraction ou par affections oculaires.

Le diagnostic différentiel le plus difficile est à faire entre les spasmes et les paralysies des muscles pupillaires. Nous donnons ci-dessous le tableau de Coppez, basé sur l'action différente des collyres; il suffira de se souvenir que l'ésérine agit sur le sphincter, tandis que la cocaïne agit faiblement, et l'atropine fortement, sur le dilatateur :

1. Mydriaf^e paralytique (paralysie delà 111^' paire) : l'atropine et la cocaïne l'augmentent, l'ésérine la diminue, si les lésions ne dépassent pas le ganglion ciliaire.

2. Mydriase spat^modique [excitation du sympathi(jue) : l'atropine dilate au maximum, la cocaïne ne produit rien, l'ésérine rétrécit un peu.

3. Myosi^ spasmodiqiie (excitation de la 111'' paire) : l'atropine dilate comme normalement, la cocaïne et l'ésérine sont sans action.

4. Myosis paralytique (paralysie du sympathique) : l'atropine dilate un peu, la cocaïne également, si les lésions n'ont pas dépassé le ganglion cervical : l'ésérine contracte au maximum.

Ces considérations sont surtout physio-pathologiques; elles pourront être utiles. Mais comme il existe tous les degrés dans les

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spasmes et les paralysies, elles sont loin d'avoir une valeur absolue en clinique (Morax); d'autres auteurs (Lafon) n'admettant pas l'existence du muscle dilatateur, leur refusent même toute importance. Les tics seront facilement différenciés des spasmes : en général

Mijdriase paralytique.

Mydriaxe sjjasmodiqiie .

Myosis spasmodique. . . O Ç^^^

Myosis pnralytùjue . . ■ O Ç) o

Fig. 57. — Diagnostic différeiiliel des spasmes et paralysies pupillaires. Épreuve des collyres de Coppez. — Schématisation des résultats.

le spasme palpébral n'est pas accompagné de spasmes oculaires, tandis que le tic palpébral l'est presque toujours.