IV. Troubles moteurs par défaut de coordination

Ces troubles relèvent seulement d'un défaut de coordination ; ils ne sont pas accompagnés de paralysies, à moins de lésions surajoutées et indépendantes.

Ils peuvent être statiques, comme le strabisme, les hétérophories, l'ataxie oculaire, ou dynamiques, comme le nystagmus, l'bippus.

Le Strabisme concomitant, dit aussi fonctionnel, est un strabisme non paralytique. C'est un « vice de développement de l'appareil sensoriel et de l'appareil moteur de la vision binoculaire, empêchant la convergence des yeux sur l'objet fixé » (Parinaud) ; il y a

strabisme lorsque les lignes visuelles ne s'eiilre-croisent plus sur l'objet fixé. Le strabisme est convergent ou divergent; alternant, si l'un et l'autre œil sont alternativement déviés, fixe ou nnilatéral, si l'œil qui présente la déviation est toujours le même; cet œil, exclu de la fixation binoculaire, participe cependant encore à la vision générale (vision simultanée).

Le strabisme, souvent intemiittent au début et ne survenant que lors de fatigues, d'émotions, devient, en général, permanent par la suite.

Les déviations se font rarement dans le plan vertical; le plus souvent, elles sont accompagnées de déviation latérale ; il en existe cependant de pures. Les déviations verticales provoquent quelquefois des rotations de la tête et du cou, constituant le torticolis oculaire (de Graefe, Cuignet, Landolt, de Lapersonne), palliatif de la diplopiedu début,mais ayant pour base un vice de développement des centres et des voies d'association des mouvements oculaires et céphaliques (fig. 56).

Le strabisme fonctionnel apparaît plus ou moins tôt, mais son apparition est liée à la mise en jeu de la vision binoculaire, vicieuse dans le cas particulier. C'est dire qu'il ne peut exister de strabisme fonctionnel congénital; tous les strabismes constatés à la naissance sont d'origine paralytique.

Le principal symptôme du strabisme est une déviation de l'un des yeux, souvent choquante; elle persiste dans toutes les positions du regard ; si on la mesure au périmètre (en faisant fixer au sujet un objet éloigné de quelques mètres, pour ne pas faire intervenir la convergence), on constate qu'elle est de 20", par exemple, aussi bien dans le regard en face que dans toutes les autres positions des yeux; la déviation secondaire est égale à la déviation primaire; le strabisme fonctionnel mérite donc bien son nom de concomitant, les deux yeux se déplaçant ensemble.

Lors(|ue la déviation est très peu prononcée, un observateur moins exercé peut, en l'absence d'examen au périmètre, ne pas constater la déviation. En cas de doute, il suffit de faire fixer un objet par un œil, l'autre étant masqué par la main ; on démasque brusquement l'œil caché, pour masquer l'œil qui fixait; on voit alors l'œil primitivement caché se redresser aussitôt, pour se diriger sur l'objet indiqué ; ce redressement prouve qu'il était dévié.

Le champ du regard doit toujours être examiné; on constate alors, au moins au début, 'qu'il esl aussi étendu que normalement, avec un peu d'augmentation dans le sens de la déviation; un œil strabique convergent aura son adduction augmentée, à peu près de la quantité perdue par l'abduction; inversement dans le cas de divergence. Plus tard, ces rapports se modifient, le champ diminue, car l'excursion n'augmente plus du côté de la déviation, tandis qu'elle va en diminuant du côté opposé. Cet examen est indispensable à l'établissement du pronostic et du traitement.

La vision binoculaire existe quelquefois d'une façon passagère; on la recherchera par les divers moyens indiqués, en particulier par le diploscope; sa constatation sera d'un bon pronostic.

L'œil dévié, quoiqu'ayant la vision périphérique, ne participe pas à la vision centrale ; il jouit de la vision simultanée, mais pas de la vision binoculaire. On compare cet état à celui d'un observateur regardant dans un microscope, les deux yeux ouverts; l'œil fixant a des images très nettes fournies par le microscope, l'autre œil ne voit pas les objets environnants, dont l'image est « exclue » mentalement.

L'œil strabique devrait fournir lui aussi une image de l'objet fixé, image déviée, et par conséquent la diplopie devrait exister ; mais, sans doute parce que le strabisme fonctionnel commence dans l'enfance, à un âge où le sujet n'analyse pas ses sensations, on ne constate pas de diplopie ; l'image fausse est annihilée, « exclue » mentalement par le strabique. On a pensé que cette exclusion était due à un état amblyopique de l'œil strabique, mais cette amblyopie n'existe presque jamais que pour la vision centrale, la vision périphérique restant normale ou presque. La vision centrale peut même être perdue et le champ visuel présenter un scotome central absolu. Ces troubles visuels ne s'accompagnent jamais de lésions oculaires appréciables à l'ophtalmoscope.

Diagnostic différentiel. — Le faux strabisme, ou strabisme apparent, consiste en une déviation minime due à l'angle a. Rarement, en effet, la ligne visuelle passe exactement par le centre de la cornée; or, nous jugeons objectivement de la déviation d'un œil par la position du centre de sa cornée ; il peut se faire que l'angle a (entre la ligne visuelle et l'axe de la cornée) soit assez grand pour faire croire à un vrai strabisme. Ce strabisme apparent n'est jamais

SYMPTOMES DES LÊSIOiNS DE L'APPAREIL OCULAIRE MOTEUR. 95

que de quelques degrés et son importance n'est pas grande en neurologie oculaire.

Le strabisme paralytique doit absolument être différencié du fonctionnel. On a vu (p. 82) qu'il n'a pas le caractère de concomitance (la déviation secondaire est supérieure à la déviation primaire) ; il présente de la diplopie et des altérations importantes du champ de regard.

Les hétérophories sont des troubles latents de l'équilibre musculaire des yeux (Stevens).

L'état (ï orthophorie est celui dans lequel les yeux convergent bien sur l'objet fixé : il y a hétéroj)Jiorie dans le cas contraire. Ce sont donc des troubles de la convergence: ésophorie si la convergence est trop considérable, exophorie si elle est insuffisante ; ils n'existent qu'à l'état latent et ne se manifestent que lorsque les yeux ont besoin de converger: il y a là une différence notable avec le strabisme fonctionnel. On les met en évidence par les différents procédés déjà décrits pour l'exploration de la convergence, en particulier par le diploscope de Rémy. Ils n'ont qu'un intérêt secondaire au point de vue neurologique.

Vataxie oculaire est un trouble latent de la coordination des mouvements oculaires, qui peut être mis ainsi en évidence : les deux yeux étant dirigés sur un objet placé à quelques mètres, il n'y a pas diplopie et ils fixent bien tous deux; on place (procédé de Miraillié et Desclaux) un tube de carton devant un des yeux : cet œil a donc sa ligne de visée maintenue sur l'objet fixé; l'autre œil, s'il y a ataxie latente, ne fixe plus et la diplopie apparaît; tout ceci sans qu'il existe, bien entendu, de paralysie oculaire. Ces troubles de coordination, qui sont encore à l'étude (Coutela), ont été décrits chez les tabétiques ataxiques (p. 294) par Miraillié et Desclaux; on les a signalés dans le tabès juvénile (Cantonnet).

Le nystagmus est un a tremblement associé des yeux ». Il a les caractères d'un tremblement composé d'oscillations plus ou moins rapides et plus ou moins symétriques par rapport à un axe fictif. C'est, le plus souvent, l'axe vertical (nystagmus horizontal), quelquefois l'axe horizontal transversal (nystagmus vertical), ou bien

APPAREIL OCULAIRE MOTEUR

Taxe antéro-postérieur (nystagmus rotatoire) ; souvent les divers mouvements sont combinés entre eux.

Dans l'immense majorité des cas, le nystagmus est un « phénomène convulsif, en rapport avec une lésion irritative du centre qui régit les mouvements associés, de latéralité le plus souvent » (Sauvineau) ; il a des liens étroits avec les paralysies oculaires des mouvements associés, ou de fonction, et même avec la déviation conjuguée de la tête et des yeux. Dans des cas exceptionnels cependant, il perd ces caractères de tremblement associé : nystagmus unilatéral par exemple, ou nystagmus horizontal d'un côté, vertical de l'autre, extrêmement rare (Reuss, Laon, Boidin et Gantonnet). La rapidité* en est variable; les plus rapides ne dépassent pas 150 oscillations par minute.

A ces caractères, le nystagmus en joint un autre, celui d'être involontaire ; on a bien signalé des cas de nystagmus volontaire; ce sont des raretés. Il est presque toujours inconscient.

11 est parfois congénital et même familial et héréditaire. 11 peut exister sansauciine alTection des yeux ou, au contraire, accompagner des lésions très diverses : cataracte congénitale, microphtalmie, albinisme, colobomes, strabisme; des troubles dans la vision des couleurs (achromatopsie) ; des vices de réfraction élevés. Il peut être enfin la manifestation de troubles congénitaux du système nerveux. Lenoble et Aubineau ont décrit sous le nom de nystagmiis-myoclonie un syndrome congénital chez des dégénérés, consistant en un nystagmus, accompagné ou non d'asymétrie faciale et d'inégalité pupillaire; il peut s'y adjoindre des troubles vaso-moteurs, du tremblement des muscles faciaux, avec exagération des réflexes et trépidation épileptoïde. — Le nystagmus congénital coexiste quelquefois avec le tremblement de la tête.

Le nystagmus est souvent acquis-, nous verrons, h propos de la séméiologie du nystagmus, combien sont fréquentes les affections où il se rencontre. Il s'accompagne parfois au début de diplopie, qui est peu manifeste et doit être recherchée au verre rouge : elle est le plus souvent homonyme, parce que l'oculo-moteur externe est plus intéressé que le droit interne de l'œil opposé. Le nystagmus est quelquefois suspendu pendant lesommeil oul'anesthésie générale.

Diagnostic différentiel. — On peut laisser passer inaperçu un

nystagmm léger ^ peu \isible à l'examen direct, mais apparaissant très nettement par la « danse » des images ophtalmoscopiques.

Les secoimes mjstagmiformea sont effectuées par un muscle parésié, lorsqu'on sollicite le regard dans la zone d'action de ce muscle devenu impotent : elles n'existent donc qu'à l'occasion de ce mouvement et dans cette zone. On doit les différencier du nystagmus vrai, existant à l'état de repos et dans toutes les positions du regard. Objectivement, elles peuvent avoir une grande ressemblance, mais, tandis que les unes sont symptomatiques d'un trouille paralytique, les autres traduisent seulement un défaut de coordination.

Vhippus est un trouble dynamique de l'équilibre des mouvemenls iriens ; il est constitué par des alternatives, incessantes et rapides, de contraction et de dilatation pupillaires: ces oscillations du diamètre pupillaire sont à la fois involontaires et inconscientes. L'hippus accompagne quelquefois le nystagmus.

Y. Troubles par perte de la mémoire oculo-motrice (troubles psycho-moteurs). — Apraxie oculaire. — On

désigne sous ce nom les troubles de la voie psycho-motrice (par lésions corticales ou sous-corticales), caractérisés par la perte de la mémoire (F une fonction motrice, fonction oculo-motrice quelconque, en ce qui nous concerne. Ces troubles ne sont accompagnés d'aucune lésion des conducteurs ou des muscles: ils ne portent pas sur les mouvements réflexes, qui ne sont pas des fonctions. La définition que nous donnons s'applique à l'apraxie idéo-motrice de Liepmann. Lorsque le sujet a perdu le souvenir delà succession de divers actes à accomplir pour F exécution d'un acte complexe^ il s'agit de l'apraxie idéatoire de Pick.

« L'aphasie motrice est une variété d'apraxie, comme l'aphasie sensorielle n'est qu'une variété d'agnosie » (Raymond). Ainsi donc, les apraxies, en ce qui concerne les fonctions motrices, et les agnosies, en ce qui concerne les fonctions sensorielles, constituent par leur réunion les aphasies (au sens le plus général du mot), c'est-à-dire les troubles sensoriels ou moteurs par perte de la mé-

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moire d'une de ces fonctions, sans lésion de l'appareil d'exécution de cette fonction.