EXAMEN CLINIQLE DE L'APPAREIL OCULAIRE SENSORIEL
l'autre, pour encercler entre elles l'importante région de la macnla. On voit quelquefois une ou plusieurs artères « cilio-rétiniennes » : C(* sont de petits vaisseaux indépendants du système de l'artère centi^ale de la rétine: ils naissent du cercle artériel de llaller, formé par les ciliaires dans la choroïde. Ce sont donc des anastomoses, iniîonstantes du reste, entre le système choroïdien et le système rétinien. Il faut bien connaître l'aspect de l'excavation physiologique (qui n'atteint jamais les bords de la papille), pour la différencier des excavations pathologiques.
La macula, ou fovea, est en dehors de la papille, à environ un diamètre papillaire et demi ; elle apparaît sous la forme d'une petih' tache rouge sombre à bords mal délimités ; chez l'enfant, il est constant de la voir entourée d'un reflet ovalaire (halo), quelquefois dédoublé.
La périphérie de la rétine n'offre à étudier que les vaisseaux, car la rétine est un tissu transparent et invisible à l'état normal, dont seuls les vaisseaux sont perceptibles; ils le sont très nettement. Au-dessous du plan où ils courent, on voit des traînées sombres, pigmentaires, un peu ovalaires et dirigées radiairement vers le pôle postérieur: elles sont limitées par les gros vaisseaux choroïdiens ; il faut bien se garder de les confondre avec des aspects pathologiques; elles offrent des différences individuelles assez marquées, surtout entre les sujets blonds et les sujets bruns.
DE LAPERSON.NE HT CANIOXMT.
A. SYMPTOMES SELON LA NATUnE DES LÉSIOÎSS
Les lésions portant sur l'appareil de la vision produisent, selon leur nature, des troubles par irritation, par paralysie ou inhibition, par défaut de coordination ou par perte de la mémoire visuelle (troubles psycho-sensoriels) ; nous les envisagerons successivement.
I. Troubles de nature irritative. — 1° Troubles provoqués. — La photophobie est la gêne excessive produite par la lumière; elle entraîne un afflux de larmes et l'occlusion forcée des paupières; elle peut être d'origine cornéenne ou d'origine rétinienne. Dans le premier cas, son intensité est en général plus grande, surtout chez les enfants ; elle est due alors à l'état d'irritation que la lésion cornéenne entretient dans l'œil entier. La photophobie par lésion de la rétine est rarement aussi intense ; elle affecte des degrés décroissants de la photophobie vraie jusqu'à la simple hyperesthésie rétinienne ; dans ce dernier cas, le malade pourra vaquer à ses occupations, en portant seulement des verres de teinte plus ou moins foncée. La photophobie rétinienne vraie s'accompagne le plus souvent de troubles irritatifs spontanés, éblouissements, photopsies, vision colorée, que nous étudierons plus loin.
Les phosphènes sont constitués par des taches lumineuses, blanches ou colorées, apparaissant dans l'œil fermé, sous l'influence de pressions mécaniques ou de l'électricité, à l'ouverture et à la fermeture du courant. La pression digitale au niveau de la cornée fait apparaître un phosphène central arrondi ; des pressions latérales provoquent un phosphène en croissant au point diamétralement opposé; si la pression est plus forte un petit phosphène apparaît aussi au niveau du point comprimé.
2« Troubles spontanés. — Les hallucinations visuelles sont
des images, souvent complexes, reproduisant des scènes de la vie, mais n'étant pas directement provoquées par elles; elles se produisent les yeux étant ouverts ou fermés ; elles peuvent s'accompagner de délire ou d'autres hallucinations sensorielles.
Les photopsies sont de simples sensations lumineuses sans images, se produisant aussi bien lorsque l'œil est tenu fermé. Elles affectent les aspects les plus divers, depuis celui de points, de lignes brisées, de bandes en demi-cercle, jusqu'à celui d'une lumière intense couvrant la totalité du champ de la vision. Ces taches lumineuses peuvent être fixes : le plus souvent elles varient de forme, se déplacent dans un sens toujours le même ou sans ordre aucun ; quelquefois ce sont des boules de feu ou des flammèches, qui semblent jaillir d'un soleil de feu d'artifice. Ces sensations peuvent rester cantonnées dans une zone du champ visuel. Elles ne sont jamais de couleur blanche ; elles ont la teinte de la flamme ou sont colorées.
L'éblouissement est une sensation de lumière trop intense : il est dû soit à la photophobie rétinienne, soit aux photopsies : lorsqu'il est assez marqué, il s'accompagne de perte momentanée, complète ou incomplète, de la vision.
La vision colorée est perçue à la fois sur tout le champ visuel, ou seulement en des points limités. Lorsqu'elle porte sur la totalité du champ visuel, il s'agit de vision colorée proprement dite; la vision rouge (érythropsie) est de beaucoup la plus fréquente ; elle peut être précédée d'une vision verte (couleur complémentaire), très fugace: en général, elle est de courte durée, n'excédant pas quelques minutes; rarement elle dure 24 heures. La vision jaune (xanthopsie) est peu fréquente ; les visions verte et violette sont exceptionnelles.
Les scotonies colorés sont caractérisés par l'apparition, dans le champ visuel, de taches colorées, plus ou moins bien limitées, le plus souvent rouges ou vertes. Ils ont en général une durée un peu prolongée : on ne les confondra donc pas avec des images secondaires, de couleur complémentaire à celle d'un objet longtemps fixé. Ces scotomes colorés sont rares.
La migraine ophtalmique, ou scotome scintillant, est un syndrome, ou mieux un groupement de symptômes, dont les plus im-
portants sont une héniicrânie, une hémianopsie homonyme et l'apparition dans le champ hémianopsique de sensations lumineuses très particulières. Selon que ces symptômes sont plus ou moins au complet, Gharcot la nomme « migraine ophtalmique type » ou a migraine ophtalmique fruste » : dans quelques cas, certains accès présentent une partie des symptômes, et d'autres accès, l'autre partie (migraine ophtalmique dissociée) : enfm des troubles connexes, assez rares, peuvent coexister et donner le tableau de la « migraine ophtalmique accompagnée )).
L'accès débute en général par la perte brusque de la vision d'une moitié de l'espace (hémianopsie latérale homonyme) : il est rare que toute vision disparaisse (double hémianopsie) ; l'hémianopsie supél'ieure ou inférieure est absolument exceptionnelle ; nous en possédons cependant un cas personnel inédit. Les limites du scotome sont en général animées de vibrations et de trémulations. Ce scotome hémianopsique revêt ce caractère très particulier de passer par la macula, et les patients voient, les objets qu'ils regardent, coupés exactement par leur milieu. Ce fait montre bien qu'il s'agit d'un trouble portant au niveau des voies optiques périphériques; on sait, en effet, que dans les hémianopsies de cause centrale, la conservation de la vision maculaire est la règle.
Dans des cas plus rares, le scotome n'affecte pas la forme hémianopsique typique, mais celle de petites taches hémianopsiques, quelquefois celle de scotomes centraux.
La photopsie présente un caractère spécial : elle prend presque toujours l'aspect d'un arc de cercle ou d'une demi-circonférence, siégeant dans la région scotomateuse, et dont la concavité est tournée du côté du point de fixation: cet arc lumineux n'est pas constitué par une ligne régulière, mais par des lignes brisées, adaptées entre elles de façon à simuler des (( fortifications à la Vauban », ou le bord d'une scie rotative. De cet arc lumineux, coloré ou jaune, jaillissent des éclairs, des boules colorées; l'arc lui-même est animé de mouvements, soit de vibrations sur place, soit de déplacements d'ensemble le portant du centre vers la périphérie, où il finit par s'éteindre.
La céphalalgie affecte le plus fréquemment le type d'une hémicrânie siégeant du côté de l'hémisphère intéressé, c'est-à-dire du
côté opposé à riiémianopsio ; quelquefois toute douleur est absente. Le malaise général est souvent très marqué, allant jusqu'aux nausées et aux vomissements.
Les troubles connexes consistent en apliasie ou amnésie fugaces, en troubles de la sensibilité (hyperesthésie ou anesthésie dans le domaine du trijumeau), (mi troubles sensoriels olfactifs ou auditifs (migraines sensorielles de (^barcot),ou en troubles moteurs, tels que paralysies fugaces des membres, de la face ou des nmscles des yeux. Ces paralysies, quand elles existent, ont une allure qui les éloignent des paralysies récidivantes de la III'^ paire, que nous avons décritt^s (p. 118), sous le nom de migraine opbtalmoplégique, ad'ection différente de la migraine opbtalmique.
L'accès aigu dure en général 10 à 15 minutes, souvent plus: il est fréquemment suivi de lassitude et de cépbalée, durant pai fois un jour ou deux. Il est unique ou se reproduit à intervalles variables.
II. Troubles de nature paralytique ou inhibitrice. — 1« Troubles de F acuité visuelle. — Les obnubilations visuelles sont des troubles passagers, unilatéraux, ou plus souvent bilatéraux, survenant en général assez brusquement et allant de l'amblyopie la plus légèi*e à l'amaurose complète. Elles s'accompagnent de vertige, dû plutôt à l'affection causale. Ces obnubilations peuvent se répéter fréquemment et atteindre, dans certains cas, le chiffre de 150 en une journée.
Les amblyopies sont essentiellement des diminutions de l'acuité visuelle produites par une altération de l'appareil oculaire sensoriel : on ne doit pas, en effet, donner ce nom aux troubles de la vision dus à une lésion des milieux (taie, cataracte, etc.), ou à l'insuftisance visuelle tenant à un vice de réfraction, qu'il faut savoir corriger exactement pour la détermination de Lacuité visuelle. Les amblyopies offrent tous les degrés entre la vision nonnale et la vision nulle; elles sont unilatérales ou bilatérales: leur marche clinique, leur durée sont absolument variables.
L'amblyopie peut être généralisée à toute la rétine ou n"étre localisée qu'à certains points, le faisceau maculaire étant seul pris, par exemple: on donne à ces amblyopies localisées le nom de ( scotomes relatifs » ; nous en reparlerons (p. 189K
L'amaurose est le cas de l'individu dont un œil, ou les deux yeux, ne distinguent même plus le jour de la nuit, et n'éprouvent aucune sensation lumineuse; la pression digitale du globe n'éveille plus les phosphènes. La pupille est modérément dilatée, se contracte encore dans le regard en convergence, mais n'obéit plus à la lumière ; l'éclairage de l'œil atteint ne provoque pas la réaction pupillaire consensuelle du côté opposé. Il faut se garder de confondre cet état des réflexes pupillaires avec le signe d'Argyll Robertson (tabétique ou syphilitique devenu ultérieurement aveugle).
L'amaurotique marche généralement la tête levée, comme cherchant le maxinmm de lumière.
Les amblyopies et l'amaurose sont, pour la plus grande majorité des cas, des symptômes permanents; l'amblyopie peut, à la longue, s'améliorer ou guérir. Mais il en est d'autres où elles surviennent plus ou moins brusquement, persistent un temps très court ou fort long, et guérissent en quelques jours ou en quelques minutes (hystérie ou hystéro-traumatisme).
2° Troubles portant sur le champ visuel. — Les mouches volantes (myodésopsie) sont de deux ordres : tantôt elles ont l'aspect de petits cercles ou de globules clairs, isolés les uns des autres ou se groupant de façons diverses, pour figurer des chaînettes, des amas irréguliers, etc., ce sont les mouches volantes physiologiques; — tantôt, au contraire, elles sont d'origine pathologique et se manifestent sous la forme de filaments, de membranes flottantes ou de petites taches noirâtres, se déplaçant dans le champ visuel. Quand l'œil est tenu absolument immobile, elles disparaissent, car elles s'amassent dans les parties déclives; si l'œil est brusquement agité, elles sont projetées en tous sens, d'où elles retombent comme de la suie vers la région inférieure. Elles constituent en fait de petits scotomes mobiles, mais, de par leur mobilité et leurs très petites dimensions, elles échappent à une détermination clinique précise.
Les rétrécissements du champ visuel affectent des types très divers : diminution à peu près égale dans tous les méridiens [rétrécissement concentrique), diminution inégale selon les méridiens, avec transition insensible ou, au contraire, avec atteinte beaucoup plus marquée d'un méridien [rétrécissement avec encoches). A côté de
ces rétrécissements généralisés, il en existe de Jimités à un seul méridien ou à une seule zone du champ visuel ; le périmètre en précisera les contours.
La limite du cliamp visuel passe quelquefois par le méridien vertical, qu'elle suit à peu près régulièrement sans couper la région centrale qu'elle évite; si cette altération est unilatérale, il s'agit d'un rélrécissement pseudo-hémianopsique (fig. 86) ; d'autres caractères (irrégularité des limites, aspect de la papille, etc.), permettront de distinguer cette variété de rétrécissement des hémianopsies vraies.
Les hémianopsies sont des rétrécissements du champ visuel ayant pour caractère d'atteindre la moitié du champ de chaque œil; cette bilatéralité est indispensable pour qu'on puisse parler d'hémianopsie.
OG. 01'
Fig-. 67. — Hémiaiiopsie homonyme gauche (^).
L'hémianopsique se rend rarement compte de la nature de son trouble visuel ; souvent même il n'en est aucunement gêné : ceci tient à l'intégrité du point de fixation. L'examen périmétrique, pratiqué systématiquement, permettra de ne pas laisser passer inaperçu ce trouble, dont la valeur séméiologique est si grande.
hliémianopsie latérale homonyme (fig. 67) est constituée par la perte de la vision des deux yeux dans la moitié droite ou la moitié gauche de l'espace ; la ligne séparant la partie conservée de la partie
(^) Les hactiures limilent le cliamp visuel normal, la partie grisée est la partie manquante par suite de la lésion.
perdue ne coupe pas le point de fixation, mais le contourne à quelques degrés de distance, de telle sorte que l'hémianopsique a conservé la fixation centrale: ceci est du au trajet et à la projection corticale spéciale du faisceau maculaire.
Le champ conservé a ses limites normales, ou présente un rétrécissement périphérique (fig. 68). Le champ temporal persistant est
OG. OD
V\^. (38. — llémianopsie liomoiiyine droite, avec rélrécissetnent des champs conservés.
toujours plus grand que le champ nasal (voy. p. 160). La perceptioir lumineuse hrute persiste le plus souvent dans le champ hémianopsique (bard) ; il existe quelquefois des hallucinations visuelles dans ce champ. L'examen ophialmoscopique ne révèle aucune altération de la papille, sauf dans les périodes tardives et seulement dans certains cas spéciaux, dont nous étudierons laséméiologie. La réaction pupillaire à la convergence et à l'accommodation est toujours conservée ; parfois la réaction photo-motrice est abolie si la lumière est projetée sur la moitié aveugle de chaque rétine et conservée si la projection est faite sur la moitié voyante des rétines (réaction pupillaire hémiopique de Wernicke) (p. 84 et 154).
L'hémianopsique gauche (qui a perdu la vision de la moitié gauche de l'espace) lit très bien lorsqu'il a commencé la ligne (déplacement de gauche à droite); mais il est fort gêné pour retrouver la ligne suivante (déplacement de droite à gauche), aussi doit-il maintenir le doigt sur le début des lignes: de même, il ne pourra
SYMPrOMES DES LÉSIONS DE L'APPAREIL OCULAIRE SENSORIEL. 185
pécher en rivière si le courant passe devant lui de sa droite \ers sa gauche, tandis qu'il le pourra dans le cas contraire, etc.... L'hémianopsique droit retrouve bien le commencement de la ligne suivante, mais ne peut la parcourir. Les hémianopsiques ont fréquemment une démarche oblique, parce qu'ils regardent par leur champ conservé. L'hémianopsie homonyme est ordinairement accompagnée d'une conservation à peu prés complète de l'acuiti' visuelle centrale.
Ces hémianopsies sont nommées homonymes, car elles atteignent la moitié de mémo nom (droite ou gauche), de chaque cham]>
OG. OD
Fig. 09. — llémianopsie Iioiiioiiyme droite en secteur (héniiaiiopsie incomplèle).
visuel. Souvent elfes sont iiicom jilcles, n'atteignant que le quart de chaque champ, quelquefois moins ; ce sont alors des liémianopsies en secteui- (fig. 69) ou des scolo}ne.s ]ie)}ii(nwpsir/iies (fig. 70) ; ce qui les caractérise, c'est leur aspect identique et la synK'trie de leui' topographie.
L'hémianopsie latérale homonyme peut êtrecoinpielée, c'est-à-dire empiéter sur les champs conservés : le scotome déborde sur la ligne de séparation, et occupe les trois quarts de chaque champ (fig. 71): là encore le caractèie de symétrie est très important.
L'hémianopsie homonyme peut être double, c'est-a-dire porter sur tout le champ visuel, avec conservation de la vision centrale (fig. 72). Piarement, elle est double d'emblée: dans la majorité des cas, il existe une llémianopsie, à laquelle s'ajoute bientôt l'hémia-
nopsie de nom contraire : le sens chromatique est normal dans la petite zone centrale conservée, ce qui permet d'éliminer le rétrécissement concentrique dû à l'amblyopie hystérique.
Lorsque la vision centrale fait également défaut, la cécité est
OG. CD
Fig. 70. — Scotomes liémianopsiques droits (hémianopsie incomplète).
absolue : on la nomme cécité corlicale, pour bien préciser qu'il ne s'agit pas d'une lésion portant sur l'appareil de réception. Les
OG. OD
Fig. 71. — Hémianopsie homonyme droite complète et gauche en secteur (hémianopsie complétée).
troubles de l'orientation sont souvent considérables, plus marqués que lorsqti'il s^agit de cécité produite par une lésion de l'appareil
Yisiiel périphérique ; la mémoire visuelle est conservée ; les pupilles réagissent à la lumière. Il n'est pas rare que la vision centrale réapparaisse après un temps, tandis que l'hémianopsie double per-
OG. OD
Fig. 72. — Hémianopsie double avec conservation de la vision centrale.
siste. La cécité corticale ne doit pas être confondue avec la cécité psychique, dont nous reparlerons (p. 195).
hlié)nianopsie hoinonijnie supérieure est caractérisée par la perte de la vision dans la moitié supérieure de chaque champ visuel; il est rare qu elle ne soit pas accompagnée d'une ébauche d'hémianopsie latérale. Il en est de même de Vhéinianopsie Jwnionyme inférieure.
Les hémianopsies hétéronynief; sont constituées par la perte de la vision dans la moitié de chaque champ visuel, mais portant sur des régions de nom diiïérent : moitiés droite de l'œil gauche et gauche de l'œil droit (hémianopsie bi-nasale), ou moitiés droite de l'œil droit et gauclie de l'œil gauche (hémianopsie bi-temporale). Lliémianopsie bi-nasale (fig. 73) est extrêmement rare: par contre, Vhémianopsie bi-temporale (fig. 74) est assez fréquente. Déjerine refuse, ajuste titre, le nom d'hémianopsie vraie à ces formes héléronymes: elles ne sont pas dues, en effet, à une lésion intéressant un seul tronc nerveux, contenant des conducteurs différents, mais à l'atteinte de deux conducteurs nerveux. Au point de vue clinique, il existe aussi de notables différences : dans les hémianopsies hoiîionymes, il est assez rare de constater le rétrécissement des
champs conservés, l'irrégularité de la ligne de séparation, Tinégalité marquée des scotomes dos deux yeux, l'abaissement de l'acuité
OG. OD
Fi^^ 73. — Héiniauopsie liétéroiiyme bi-nasale.
visuelle, la réaction pupillairo hémiopique de Wernicke, des phénomènes de névrite et d'atrophie optique ; tous ces symptômes sont
OG. on.
l'ig. 7i. — Hémianopsie héféronyme bi-temporale.
la règle dans les hémianopsies hétéronymes. L'étude séméiologiquc nous fera comprendre ces différences.
Les hémianopsies sont en général définitives ou améliorables seulement à la longue : plus rarement, elles sont fugaces [hémianopsies transi loi rrs). Elles peuvent traverser des alternatives nettes
d'augmentation et de diminution {Jiéinianop.sies oscillantes (VOppenheini).
Les scotomes sont des lacunes dans le champ visuel, dont ils peuvent atteindre les limites périphériques, normales ou rétrécies. On distingue, selon leur nature, des scotomes positifs, se projetant en noir sur les objets fixés, et des scotomes négatifs, caractérisés seulement par l'absence de vision au niveau de leur projection dans l'espace. II existe des scotomes absolus, où toute perception est perdue, et des scotomes relatifs, où la perception, sans être perdue, est seulement très troublée. On observe des scotomes pour les couleurs, même pour certaines couleurs seulement, alors que les objets blancs sont perçus normalement.
Les scotomes centraux atteignent un œil ou les deux yeux. Ils siègent exactement au point de fixation, dont leur limite s'éloigne plus ou moins: le scotome central est en général isolé des autres scotomes, s'il en existe: il peut cependant, en s'élargissant, s'unir ultérieurement à un scotome périphérique.
Les scotomes para-centraux siègent dans les parties centrales mais n'atteignent pas, du moins primitivement, le point de fixation. Il existe une variété très spéciale de scotome para-central ; c'est celui de l'amblyopie toxique alcoolo-nicotinique : il débute par un agrandissement de la tache aveugle de Mariotte (de Lapersonne), puis se développe du côté du point de fixation, qui finit par être englobé; il offre encore cette particularité de ne manifester d'abord pour les couleurs, qui sont atteintes successivement dans cet ordre : vert et jaunt;, puis rouge, puis bleu, pour se porter sur le blanc et devenir absolu que plus tardivement. L'étendue de ce scotome est en général plus grande pour les couleurs que pour le blanc (fig. i04 et 105).
Les scotomes péri-centraux affectent une forme annulaire et contournent la région centrale sans l'atteindre (fig. 75). Parfois ils sont semi-annulaires, ou en croissant (fig. 78), presque toujours en voie de développement ou de régression ; ce qui le démontre, c'est que souvent le scotome absolu en croissant se continue par un scotome relatif qui complète l'anneau (fig. 82). A la longue, le scotome annulaire peut s'étendre et gagner vers le centre ou vers la périphérie, avec laquelle il se confond sur une partie de son étendue.
190 APPAREIL OCULAinE SENSORIEL (APPAREIL Dh LA VISION).
On rencontre quelquefois, mais assez rarement, deux scotomes annulaires, concentriques Tun à l'autre.
Les scotomes périphériques ont tous les aspects possibles : uniques
Yues à l'état normal, c'est-à-dire le jaune et le vert, puis le rouge, puis le bleu.
Les rétrécissements du champ visuel affectent également tous les aspects décrits pour la lumière blanche : rétrécissements concoitriques ou irréguliers, rétrécissements ou lacunes hémianopsiques (hémi-dyschromatopsie, hémi-achromatopsie) . Ces troubles de la vision chromaliqne existent quelquefois, alors que la vision du blanc reste normale. Si le champ pour le blanc est altéré, les champs chromatiques le sont d'une façon correspondante ou, au contraire, d'une façon exagérée par rapport à l'altération pour le blanc.
Dans d'autres cas, les troubles portant sur le sens chromatique, au lieu d'être localisés à certaines parties du champ visuel, atteignent la totalité de la vision des deux yeux. Il s'agit alors de cas congénitaux :
L'achromatopsie est l'absence de toute sensation colorée; c'est une affection extrêmement rare : le sujet ne distingue aucune couleur, mais reconnaît les différences de clarté : le monde extérieur est Yu blanc sur noir, comme une gravure. Si on lui demande de grouper
ou multiples, entassés dans une seule zone du champ visuel ou disséminés, de très petites dimensions ou couvrant de larges territoires, gagnant la région centrale ou la périphérie.
¥ig. 75. — Scotoiiie annulaire.
En pointillé, scotome absolu. En hachures, scotome relatif.
Troubles portant sur le sens chromatique. — Toutes les formes de scotomes étudiés pour la lumière blanche peuvent se rencontrer pour les couleurs ; ils portent sur une ou plusieurs couleurs, à l'exclusion des autres ou sur toutes les couleurs, mais de façon inégale. Les couleurs les plus atteintes sont les moins bien
différentes tonalités de vert ou de jaune, il groupera le vert clair, le rouge clair, le violet clair, le bleu clair, etc. ; pour le rouge ou le violet, il groupera le vert foncé, le violet foncé, le bleu foncé, etc. Toutes les modalités peuvent du reste se rencontrer.
L'acuité et le champ visuel sont parfois normaux: cependant il n'est pas rare de trouver un scotome central. Même en son absence, l'acuité visuelle est notablement au-dessous de la normale et oscille entre un et cinq dixièmes. Le nystagmus et la photophobie sont presque de règle. Cette affection est quelquefois familiale; elle est plus fréquente dans le sexe masculin.
La dyschromatopsie congénitale, ou daltonisme, est infiniment plus fréquente (5 7o de tous les sujets). Elle revêt plusieurs types : les trichromates anormaux distinguent toutes les couleurs, mais ont des lacunes dans les nuances des diverses couleurs: les protanopes sont les aveugles pour le rouge: les deutéranopeSy les aveugles pour le vert (les plus nombreux); les IritanopeSy les aveugles pour le bleu et le jaune (les plus rares). La fréquence du daltonisme montre l'importance de l'examen chromatique.
Théoriquement, ces sujets ne devraient pas voir la conleur pour laquelle ils sont aveugles; cependant, en pratique, ils arrivent généralement à distinguer cette couleur des autres par les différences de clarté; dans ces recherches, il faudra donc toujours présenter des couleurs de clarté égale (planche I).
4« Troubles du sens lumineux. — L'héméralopie est caractérisée par la gêne qu'éprouve le malade à se conduire lorsque la lumière diminue d'intensité, au crépuscule par exemple; cette gêne peut aller jusqu'à une impossibilité absolue. Cet état ne s'accompagne d'aucun autre trouble du côté du champ ou de l'acuité visuelle centrale, à moins de lésions concomitantes; seul le champ visuel périphérique est diminué. Ce symptôme incommode tellement le malade qu'il le signale lui-même.
La nyctalopie est l'état inverse; la vision est meilleure lorsque l'éclairage diminue; mais, alors qu'il s'agit dans l'héméralopie d'une altération de l'appareil sensoriel, la nyctalopie est produite par des conditions mécaniques (jeu de la pupille, état du cristallin), permettant à la lumière de pénétrer plus ou moins bien jusqu'à la rétine.
192 APPAREIL OCULAIRE SENSORIEL (APPAREIL DE LA YISIOiN).
