B. — SYMPTOMES SELON LE SIÈGE LES LÉSIONS ET LEURS ASSOCIATIOINS

I. Lésions oculaires. — Nous éliminerons les lésions oculaires capables d'abaisser la vision, mais ne portant pas, directement ou indirectement, sur la partie sensorielle de l'œil. De ce nombre sont les inflammations ou les opacités de la cornée, les obstructions de l'orifice pupillaire par inflammation de l'iris, les luxations du cristallin, les cataractes, etc., enfin les vices de réfraction et les déviations paralytiques du globe, qui provoquent une marche fautive des rayons lumineux. Les affections que nous étudierons sont les glaucomes, les affections choroïdiennes et les affections rétiniennes.

Les glaucomes sont caractérisés par l'augmentation du tonus de l'œil, ou hypertonie. La fréquence et la gravité de ce symptôme doivent toujours faire rechercher la tension oculaire selon le procédé décrit (p. Too).

Il existe plusieurs variétés : le glaucome aigu se produit brusquement, souvent la nuit, précédé parfois d'une période prodromique. Les douleurs sont atroces, fréquemment accompagnées de vomissements. L'œil est rouge, l'injection siège dansTépisclère ; la cornée est hypoesthésique, terne: la pupille élargie, immobile et verdâtre (d'où le nom de glaucome) ; la vision est nulle ou très basse. L'œil est très dur. La vision revient en partie, mais le malade reste exposé à des poussées nouvelles.

Le glaucome subaigu irritatif est caractérisé par une violence moindre de l'affection ; la marche en est plus lente et sujette à améliorations et à rechutes. La vision reste assez basse. Dans l'intervalle des accès, on constate que le champ visuel est rétréci, surtout du côté nasal, bien que tous les types de rétrécissement puissent se rencontrer ; les champs des couleurs subissent un rétrécissement correspondant à celui du blanc. L'examen ophtalmoscopique fait constater un refoulement en arrière de la papille optique, qui se présente excavée; par l'image droite, on peut mesu-

î'or Lt profondeur de cette dénivellation. Les vaisseaux papillaires doivent gravir les parois de l'excavation pour pénétrer dans la rétine; il s'en suit qu'ils paraissent faire un coude au niveau de ses limites, puis disparaître. Alors que l'excavation pliysiologique n'atteint jamais le bord de la papille, l'excavation glaucomateusc l'atteint toujours par une de ses parties. Autour de la papille, on voit souvent une atrophie choroïdienne en forme d'anneau ; c'est le halo glaucomateux.

Le glaucome chronique, ou glaucome nerveux de Donders, affecle une allure très insidieuse; il n'y a ni rougeur, ni douleur.

OG. OG

V'\'^. 70. — Glaucome Fig-. 77. — Glaucome

(degré peu accentué]. (degré plus marqué).

limites (lu champ du blanc. liiniles du champ du hicii

.... limites du champ du vert.

ni phénomènes irritatifs; la vue baisse lentemenl. L examen périraétrique révèle un rétrécissement, toujours très marqué, du champ visuel, dont les caractères sont à peu près ceux du glaucome subaigu. L'excavation de la papille existe; la tension oculaire est normale ou augmentée, seulement dans une faible mesure et par périodes.

L'hydrophtalmie, ou glaucome infantile, s'accompagne d'une augmentation, parfois énorme, des globes (buphtalmie ou œil de bœuf) ; chez l'enfant, la coque scléro-cornéenne se laisse dis-

190 APPAREIL OCULAIRE SENSOPxIEL (APPAREIL DE LA VISION).

tendre. La vue est très mauvaise; l'excavalion papillaire existe, mais l'œil n'est pas ordinairement dur. Le pronostic est désastreux.

Les choroïdites retentissent toujours, plus ou moins, sur la rétine, ce qui montre le rôle important de la clioi'oïde dans la nutrition de cette membrane; très fréquemment, du reste, l'inflammation les atteint à la fois : chorio-rétinites. Dans la grande majorité des cas, il s'agit d'infection syphilitique, acquise ou héréditaire. La chorio-rétinite diffuse a une marche plutôt subaiguë: elle répond aux premières périodes de la syphilis. Elle s'annonce par une sensation de nuage devant les yeux, de fumée, quelquefois de papillotement des objets, comme celui de l'air chaud sur une route. La vision est en général très basse ; le champ visuel peut être normal; le scotome annulaire ou semi-annulaire n'est pas rare.

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Fig. 78. — Chorio-rétinite Vig;. 70. — Clioroïdite disséminée,

(scotome semi-annulaire).

A l'ophtalmoscope, on constate un trouble diffus siégeant dans les parties postérieures du corps vitré (trouble poussiéreux) ; la rétine paraît gris rouge sombre. La guérison survient ou la vue se perd par divers processus. — La choroïdite disséminée est constituée par des plaques éparses dans la périphérie de la chorio-réline. Celte affection succède à la forme diffuse ou s'installe d'emblée. Le champ visuel présente des scotomes limités (fig. 79) ; quelquefois on trouve un scotome annulaire, le plus souvent incomplet (fig. 78); des scotomes isolés peuvent coexister avec ce scotome annulaire. La

vision centrale reste normale, à inoins qu'une plaque de choroïdile siège à la macula, ou que le nerf optique soit atteint. L'ophtalmoscope monti'e des taches rondes ou ovalaires, assez bien limitées, tranchant en blanc sur le reste de la rétine; à leur niveau, en effet, la choroïde est atrophiée et la teinte blanche de la sclérotique apparaît. Souvent des dépôts pigmentaires les bordent. — La choroïdite peut être réduite à une seule plaque portant sur la région maculaire : choroïdite maculaire ; la vision centrale est alors perdue et le champ visuel présente un scotome central absolu (fig. (^S). Quelquefois les plaques d'atrophie choroïdienne se groupent au pôle postérieur de l'a'il, pour former un anneau autour de la région papillo-maciilaire : choroïdite aréolaire de Fœrster; le pigment est extrêmement abondant; le scotome annulaire n'y est pas rare.

La tuberculose de la choroïde est toujours secondaire à une autre localisation. Elle atfecte la foDiie miliaire, dont l'aspect est celui d'un semis de granulations blanchâtres, qui ne se manifeste par aucun signe subjectif : la forme conglomérée en tuhercult^ de la dioroide est exceptionnelle.

Les tumeurs de la choroïde sont presque toujours des sarcomes.— Dans une première période, il n'y a aucun symptôme subjectif ou seulement des troubles visuels, se manifestant sous forme de scotome localisé, du au refoulement de la rétine par la tumeur sous-rétinieime : souvent le scotome est plus grand que la projection de la tumeur, une notable partie de la rétine étant décollée par un exsudât sous-jacent. L'ophtalmoscope montre parfois la tumeur, noirâtre le plus souvent (sarcome mélanique), d ispecl sessile ou un peu pédiculé ; mais presque toujours elle est masquée par le décollement rétinien. — Dans une deuxième période apparaissent la dureté du globe et les douleurs. Si la tumeur n'est pas directement visible, il faut tenir grand compte de la coïncidence du décollement et de l'hypertension oculaire ; presque tous les décollements dus à une autre cause sont accompagnés d'hypotonie. — Enfin, dans une troisième période, la coque oculaire cède et par son ouverture se fait un fongus malin.

Les altérations de la rétine sont traumatiques, hémorrhagiques, ischémiques, exsudatives, pigmentaires ou cancéreuses.

198 APPxVREIL OCULAIRE SENSORIEL (APPAREIL DE LA VISION).

Les traumatismes de la rétine sont fréquemment de degré léger. Dans la commotion de la rétine, la vision s'abaisse et la région maculaire apparaît d'un blanc laiteux; en quelques jours la guérison a lieu. Les photo-traumatismes rétiniem, dus aux éclipses de soleil ou aux éblouissements électriques, s'accompagnent d'un scotome central rouge sombre ou vineux ; sa durée est ordinairement très courte, mais, dans certains cas, il persiste durant des mois et des années. L'ophtalmoscope montre presque toujours un fond d'œil normal.

Le décollement de la rétine relève de causes diverses, qui sont par ordre de fréquence : les traumatismes (contusions, perforations, hémorrhagies, tractus cicatriciels intra-vitréens, avec atrophie du globe), la myopie, les infections, les néoplasmes, exceptionnellement d'autres affections. Le début en est plus ou moins brusque. —

Les symptômes subjectifs seront une baisse de la vision centrale, minime si le décollement occupe un point périphérique, marquée s'il s'approche du pôle postérieur, allant jusqu'à la perte de toute vision centrale s'il atteint la région maculaire. Les objets dont l'image se projette sur la partie décollée apparaissent déformés (métamorphopsie) ou flottants, car le décollement est mobile. Le champ visuel présente un large scotome correspondant (fig. 80); les champs des couleurs sont très rétrécis; leur détermination est importante, car elle indique les zones rétiniennes non décollées, mais souffrant des tiraillements exercés sur elles par la partie décollée (Cantonnet) ; elle a donc une certaine valeur pronostique. — Objectivement, l'ophtalmoscope nous fait voir une sorle de masse grisâtre, coupée de sillons dont les vaisseaux rétiniens, noirâtres et sans reflet, suivent les vallonnements; cette masse est mobile lorsque l'œil se déplace. L'œil est hypotone. Le décollement

SYMPTOMES DES LÉSIOiNS DE L'APPAREIL OCULAIRE SENSORIEL. 100

siège au début on un point quelconque de la rétine; plus tard, le liquide sous-rétinien glisse vers les parties déclives et le décollement siège en bas.

Les hémorrhagies rétiniennes se produisent à la suite de trauniatismes, de lésions des parois vasculaires ou par exagération de la pression artérielle. Elles revêtent, dans leur forme, leur nombre et leur étendue, différents types : hémorrbagies en flammèches, éparses dans le pôle postérieur et à direction radiée vers la papille; hémorrhagies en pointillé ti'ès menu, plus ou moins discrètes: larges flaques hémorrliagiques couvrant une vaste étendue de rétine ; enfin petite tache au niveau de la macula. Elles peuvent être accompagnées d'exsudats rétiniens. L'examen du champ visuel montre des scotomes correspondant aux parties de la rétine insensibles; s'il s'agit de petites hémorrhagies en pointillé, les scotomes minuscules qu'elles déterminent passent inaperçus.

L'obstruction de l'artère centrale de la rétine, produite pai' un embolus ou par des phénomènes d'endartérite oblitérante aboutissant à la thrombose, débute en général par un trouble subit. Le plus souvent, la vision est abolie en totalité (obstruction du tronc de l'artère) : quelquefois (fig. 81), un seul secteur du champ visuel est perdu (obstruction d'une seule branche) :

d'autres fois, au contraire, seul un secteur est conservé (perméabilité d'une branche ou suppléance fonctionnelle par la circulation choroïdienne, lorsqu'il existe des artères cilio-réliniennes assez développées). — A l'ophtalmoscope, on constate un trouble laiteux du pôle postérieur de ïœ'û, au niveau duquel la rétine paraît un peu œdématiée : sur ce fond opalescent tranche une tache rouge arrondie, qui correspond à la macula. Les artères sont filiformes; les hémorrhagies sont rares. La vision est en général perdue définitivement.

Plus tard, le trouble laiteux disparaît et Ton trouve Laspect ophtalmoscopique d'une atrophie papillaire.

L'obstruction de la veine centrale de la rétine ne provoque pas aussi complètement la perte de la vision ; les ^veines sont tortueuses et distendues, bordées d'hémorrhagies nombreuses et vastes; la papille optique est œdématice et saillante, couverte elle aussi de taches hémorrhagiques.

• Les exsudats rétiniens afl'ectent tantôt la forme discrète et disséminée, tantôt la forme confluente: ils sont presque toujours limités au pôle postérieur, s'ordonnant plus ou moins autour de deux centres : la macula (constellation maculaire) et la papille. Ces exsudats sont accompagnés ou non d'hémorrhagies. Ils se projettent sous la forme de scotomes à bords assez mal limités. Leur présence au niveau de la macula entraîne un scotome ceniral: en général cependant ils la respectent. Leurs causes les plus fréquentes sont les néphrites, le diabète, la leucémie, etc.

La dégénérescence pigmentaire de la rétine, désignée à tort sous le nom de « rétinite pigmentaire », présente des lésions anato-

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Fig. 82. — Dégénérescence pigmentaire Fig. 85. — Dégénérescence pigmentaire de la rétine (degré peu marqué). de la rétine (degré très accentué).

En pointillé, scotome absolu. — En hachures horizontales, scotome relatif.

miques qui portent autant sur la choroïde que sur la rétine. Elle apparaît au début de l'adolescence ; son premier symptôme est l'héméralopie, qui se développe au point que ces malades fuient les

S\MPTOMES DES LÉSIONS DE L'APPAREIL OCLLAmE SENSORIEL. 201

endroits peu éclairés; l'acuilé visuelle centrale reste normale pendant très longtemps, tandis que le champ visuel est atteint de bonne heure. On constale au début un scotome annulaire large (tig. 82), se tenant environ entre 20° et 40« ; il commence sous la forme d'un allongement en haut et en bas de la tache de Mariotte et se complète ensuite. Puis les limites périphériques se rétrécissent irrégulièrement et le champ n'occupe plus que quelques degrés autour du point de fixation (fig. 85) : on voit quelquefois l'acuité visuelle centrale rester presque normale dans un champ si exigu et les malades, incapal)les de se conduire, peuvent enfiler une aiguille. — L'examen ophtalmoscopique décèle des taches pigmentaires très petites, ramifiées en forme d'ostéoblastes, localisées au début à la périphérie de la rétine, gagnant les régions centrales avec les progrès de la maladie. La teinte générale de la rétine n'est plus la teinte rose, mais devient jaune sale, « feuille morte ». L'aflection marche fatalement vers la cécité, quelquefois complète, d'autres fois presque complète et empêchant le sujet de travailler (cécité économique).

Le gliome de la rétine se développe dans les trois premières années de la vie, jamais plus tard. L'orifice pupillaire prend un reflet chatoyant (reflet d'o'il de chat) ; on constate que la vision de cet œil est dès ce moment perdue. La tumeur augmente rapidement de volume, l'œil devient dur et douloureux; la coque oculaire cède et le gliome envahit les régions orbitaire, crânienne, etc....

II. Lésions du nerf optique. — Les lésions portant sur le nerf optique l'atteignent dans ses portions orbitaire, canaliculaii'e ou intra-crânienne. Au point de vue symptomatique, il y a lieu de diviser le nerf optique en deux parties seulement : sa portion intrabulbaire, comprise dans te bulbe oculaire (papille et lame criblée), et sa portion rétro-bulbaire, correspondant k tout le reste de son trajet ; bien des lésions porteront sur la totalité du nerf.

Sa portion intra-bulbaire, ou papille, est atteinte par des inflanunations qui constituent les papillites ; celles-ci, le plus souvent d'origine syphilitique, débutent par ime baisse de la vision, en général très considérable; elle est accompagnée d'un rétrécissement du champ visuel (fig. 84 et 85), présentant ces caractères

202 APPAREIL OCULAIRE SENSORIEL (APPAREIL DE LA VISION), d'être irrégulier, d'atteindre avec intensité tel méridien alors que

OG

''ig. 84. — Atrophie optique (au début).

limites du blanc. - -

OG

Fig. 85. — Atrophie optique (très marquée).

limites du bleu.

limites du vert.

les méiûdiens voisins sont presque normaux, disposition d"où résultent des aspérités et des encoches dans la ligne limitante. Les champs des couleurs sont relativement beaucoup plus atteints que celui du blanc (nous avons vu que dans le glaucome ceci n"a pas lieu). Quelquefois ce rétrécissement peut simuler une hémianopsie (fjg. 86), mais il n'en a ni la symétrie aux deux yeux ni la régularité de contours. La papille apparaît à l'ophtalmoscope congestionnée, à bords flous; les artères sont diminuées de calibre et les veines un peu distendues.

Les papillites non soignées vont vers l'atrophie papillaire: la papille devient blanche, plate, quelquefois même très légèrement excavée, moins profondément que dans le glaucome où les vaisseaux

Fig. 86. — Rétrécissement pseudoliémianopsique dans l'atrophie optique

limites du blanc. limites

du bleu. limites du vert.

font des coudes à leur sortie de la papille: ses bords ne sont pas nettement limités, mais pourvus de nombreuses petites bavures blancbes empiétant sur la réline ; les artères sont filiformes: telle est Y atrophie papillaire post-névriiique.

L'œdème de la papille, ou stase papillaire, est caractérisé par la distension œdémateuse de la papille, venant faire dans l'œil une saillie arrondie en forme de tête de clou à tapis: à l'image droite on peut évaluer cette saillie, qui atteint souvent plusieurs millimètres: la papille paraît infiltrée et notablement plus large qu'une papille normale, dont elle peut doubler le diamètre ; ses bords sont diffus ; les artères sont petites, les veines gonflées: ces vaisseaux, noyés et disparaissant par places dans l'œdème, descendent sur les flancs de la saillie papillaire, pour gagner la rétine. La vision, malgré l'intensité de ces lésions ophtalmoscopiques, peut rester longtemps normale : souvent cependant des obuubilations passagères se produisent. Le

cliamp visuel périphérique est parlois mtact, mais la tacne cie ^lariotle est notablement agrandie (fig. 87). Si l'affection ne guérit pas par cessation de la cause, elle fait place à une atrophie post-névritique.

Dans l'atrophie papillaire simple, ou primitive, la dégénérescence des faisceaux nerveux s'installe d'emblée. Elle se distingue facilement de l'atrophie post-néviitique, parce que les bords de la papille sont nets, comme tracés au compas et sans bavures; la teinte de la papille et l'aspect des vaisseaux est le même que dans la forme post-névritique. L'atrophie optique reste quelquefois partielle, sans gagner toute l'étendue de la papille.

La portion rétro-bulbaire du nerf optique est assez souvent atteinte isolément: les troubles subjectifs peuvent avoir une grande intensité, la vision est même abolie, alors que Lexamen objectif

du fond de l'œil ne révèle rien d'anormal. Ultérieurement cependant, si la guérison ne survient pas, on voit apparaître des lésions d'atrophie papillaire par dégénérescence descendante. Les affections l'étro-bulbaires ont fréquemment le caractère de ne porter que sur le faisceau maculaire. Il en résulte un scotome central, absolu ou relatif, avec intégrité de la vision périphéi'ique.

Les infections rétro-bulbaires ont parfois une marche aiguë, au cours des maladies qui intéressent directement le nerf, le compriment ou l'infectent médiatement par sinusite sphénoïdale (de Lapersonne). La forme subaiguë est de beaucoup la plus fréquente: quant à la forme chronique, nous verrons qu'il s'agit d'une affection héréditaire et familiale (p. 213).

Le nerf optique peut être le siège dliémoirhagies : celles-ci se font quelquefois dans le tronc même du nerf, plus souvent dans ses gaines. Cet hématome des gaines se produit spontanément ou à la suite de traumatismes: son existence, longtemps disculée, est aujourd'hui prouvée (Rollet). A l'ophtalmoscope, il est parfois possible de voir un anneau péri-papillaire brun foncé; plus rarement, on trouve de la stase papillaire ou des hémorrhagies papillo-rétiniennes.

Les altérations du nerf optique sont assez souvent associées à des affections soit oculaires, soit orbitaires, telles que blessures musculaires, osseuses, hémorrhagies, etc., ou à des paralysies des nerfs moteurs et sensitifs. Nous avons indiqué (p. 98 : fig. 58 et 59) qu'à la localisation au niveau du sommet de l'orbite (fente sphénoïdale et trou optique) correspond Vophtahnoplégie sensoriosensitivo-motrice. Dans le crâne, les lésions du nerf optique s'associeront à celles des nerfs contenus dans la paroi du sinus caverneux ou à celle du nerf olfactif; le voisinage de l'hypophyse et de la crosse de la carotide expliquent ces lésions simultanées.

111. Lésions du chiasma. — Les lésions du chiasma sont produites par une augmentation de volume de l'hypophyse ou de la crosse carotidienne, par une fracture de la base, par des inflammations méningées, par l'hypertension du liquide céphalo-rachidien dans lequel il baigne, quelquefois par un épithéliome du sinus sphénoïdal (Morax). Si la lésion porte sur un de ses angles externes, droit ou gauche, il s'en suivra une dégénérescence du faisceau tem-

poral, ou direct, de ce côté et un scotome de la partie nasale de l'œil correspondant; si elle agit à la fois sur les deux angles latéraux, il se produira une hémianopsie hi-nasale, très rare, nous Lavons vu.

Si la lésion porte au contraire au niveau de ses angles antérieur ou postérieur, la dégénérescence des deux faisceaux nasaux, ou croisés, se produira et le malade aura perdu la vision de la moitié temporale du champ de chaque œil : hémianopsie hi-temporale.

Sa lésion en masse produit la double cécité.

IV. Lésions des bandelettes optiques. — Les bandelettes sont atteintes surtout par des affections méningées ou vasculaires, des tumeurs, quelquefois des projectiles. Si la bandelette est détruite dans toute son épaisseur, ce qui est le cas le plus fréquent, on conslate une hémianopsie latérale homonyme, qui siège du côté opposé à la bandelette lésée : — lésion de la bandeletle droite : hémianopsie homonyme gauche: et inversement. Si la bandelette n'est détruite qu'en partie, l'hémianopsie n'est pas complète, il n'y a que des scotomes hémianopsifjues homonymes.

Les fibres optiques étant groupées hinoculairement dès le commencement des bandelettes, toutes les lésions siégeant depuis la fin du chiasnia jusqu'à fécorce inclusivement, produisent une hémianopsie homonyme, du côté opposé à la lésion.

V. Lésions des centres optiques primaires. — Les données cliniques manquent sur la symptomatologic des lésions limitées à ces centres. La théorie fait cependant penser que l'atteinte du corps genouillé externe (relai des voies optiques à destination corticale) produit une hémianopsie latérale homonyme du côté opposé; — celle du tubercule quadrijumeau antérieur (centre de réflexion dans l'arc réflexe photo-moteur de la pupille) produit la perte de la réaction pupillaire à la lumière, la vision et les autres réflexes pupillaires restant normaux, ce qui correspond au signe d'Argyll Robertson. Plusieurs auteurs (Dejerine) admettent que ce symptôme est dû à une lésion siégeant au niveau du tubercule quadrijumeau ou dans son voisinage immédiat: d'autres (Mœbius, Marina, Lafon), localisent la lésion dans le ganglion ophtalmique.