CHAPITRE II
PHYSIOLOGIE DE L'APPAREIL OCULAIRE SENSITIF EXAMEN CLINIQUE DE CET APPAREIL
L'ophtalmique est un nerf extrêmement complexe ; il contient des éléments d'emprunt et des éléments qui lui sont propres.
Ses fihrea motrices (irido-dilatation) ont été étudiées ailleurs (p. o5). Ses fibres sécrétoires (humeur aqueuse, larmes, sécrétion conjonctivale, sécrétion des muqueuses sinusiennes) et vaso-motrices (intra-oculaires et extra-oculaires), le seront dans la lY^ partie. Ses éléments sensitifs seuls doivent nous retenir ici.
Son territoii'e sensitif est extrêmement étendu : il recueille des impressions sensilives cutanées (lobe du nez, parties inférieure et supérieure du nez mais non la partie moyenne, paupière supérieure, région antérieure de la tempe, front jusqu'au vertex), ostéo-périostées (les parties osseuses sur lesquelles ses filets cheminent), muqueuses (tiers antérieur des parois interne et externe des fosses nasales, les sinus frontaux, ethmoïdaux et sphénoïdaux, la conjonctive, les voies lacrymales), glandulaires (glande lacrymale, glandes conjonctivales), oculaires (toute la sensibilité si vive de la cornée, de la sclérotique et de toutes les membranes intra-oculaires), musculaires (tonus et sensibilité des muscles orbitaires), méningées (tente du cervelet et dure-mère formant le périoste de la région fronto-orbitaire de l'endocrâne).
Le globe oculaire, y compris la cornée et un anneau de la conjonctive, large de 3-4 millimètres, autour du limbe scléro-cornéal, est innervé par le système des nerfs ciliaires; le reste du territoire, énuméré plus haut, l'est directement par l'ophtalmique. Les fibres sensitives du système ciliaire passent, les unes par les nerfs ciliaires longs (allant directement au nasal), les autres par les nerfs ciliaires courts; mais ces dernières fibres traversent le ganglion sans s'y arrêter et gagnent le nasal par la racine sensitive du ganglion. Par conséquent, toutes les fibres du trijumeau, qu'elles
PHYSIOLOQfE DE L'APPAREIL OCULAIRE SENSLOF.
soient directes ou fassent partie du système ciliaire, sont identiques au point de vue neuronal : aucune cellule nerveuse n'est interposée sur leur parcours, de leurs origines au ganglion de Gasser.
Sensibilité oculaire. — Elle est très vive ; nous rappellerons seulement la sensibilité des cils et du bord palpébral, de l'iris et du corps ciliaire (douleurs localisées à la pression dans leurs inflammations, insuffisance fréquente de l'anesthésie locale dans les interventions sur l'iris enflammé, etc.); mais nous insisterons davantage sur celle de la conjonctive et de la cornée.
La conjonctive est rendue sensible par de nombreux nerfs : le lacrymal, le frontal, le nasal se partagent l'innervation de ses parties périphériques, les parties juxta-cornéennes étant innervées par les ciliaires.
La sensibilité à la douleur est très vive, mais s'atténue rapidement (corps étrangers tolérés) ; elle est plus marquée au voisinage du bord libre^des paupières.
La sensibilité au contact existe partout, sauf en quelques points épars, assez rares et variables selon les individus.
La sensibilité à la température n'a rien de spécial.
Les poisons n'agissent pas toujours de la même façon sur la conjonctive et la cornée : les anesthésiques locaux (cocaïne, stovaïne, etc..) agissent également sur ces deux membranes, mais plus lentement sur l'iris; le chloroforme insensibilise la conjonctive avant la cornée, tandis que l'inverse a lieu dans l'empoisonnement par la strychnine.
Le courant électrique est perçu comme une piqûre.
La cornée est rendue sensible dans ses parties centrales et moyennes par les nerfs ciliaires, dans ses parties périphériques par quelques nerfs venus de la conjonctive. Magendie et Claude Bernard ont montré que la section des ciliaires ne rend point insensible la partie marginale de la cornée.
La sensibilité à la douleur est très grande ; elle est reveillée par une pression moyenne de 1 à 2 milligrammes (Ivruckmann) : elle est moins vive chez le vieillard, surtout à la périphérie : au niveau de l'arc sénile, la sensation n'est perçue que par des pressions de 15 à 20 milligrammes (Cerise).
APPAREIL OCULAIRE SENSITIF
La sensibilité au contact a été niée par Frey et Kruckmann; Ranvier la déclare mauvaise à la périphérie et presque nulle au centre ; Nagel l'admet pour toute la cornée. Elle est en tout cas fort imprécise : un compas de Weber, constitué par deux poils, ne donne la double sensation que si les points de contact sont espacés de plus d'un demi-centimètre.
La sensibilité thenniqiie a été niée également; Nagel admet qne certains points seulement de la cornée sentent les différences de température; elles peuvent s'accompagner aussi de sensations douloureuses; un courant d'air, même chaud, produit la sensation de froid.
Réflexes à point de départ cornéo-conjonctival. — Les réflexes à distance consistent surtout en mouvements du corps ou de la têle, salivation, éternuement, mouvements de déglutition. Il existe aussi une contraction du ptérygoïdien interne, projetant la mâchoire du côté opposé (réflexe eornéo-mandibulaire de Solder). L'influence des impressions cornéo-conjonctivales sur la respiration est variable. Sur le sujet qui n'est pas en état de syncope, il peut se produire un arrêt de la respiration (Guttmann) ; cet arrêt est causé également par l'excitation de la muqueuse pituitaire ; il est probable que le nerf nasal représente la voie centripète de ce réflexe. Pendant l'état syncopal, si la syncope est d'origine respiratoire, la projection dans le cul de sac conjonclival de térébenthine, de sulfate de fer ou de cuivre, provoque fréquemment la reprise de la respiration (Chevrotier, Gélibert) ; cet effet ne peut être obtenu dans les syncopes d'origine cardiaque.
Les réflexes locaux sont des congestions et des réactions de défense. La réplélion des vaisseaux conjonclivaux est produite parles irritations cornéo-conjonctivales légères et courtes; des irritations plus fortes et prolongées entraînent en outre la réplétion des vaisseaux ciliaires.
Les réactions de défense produisent la fermeture des paupières, le myosis et la sécrétion de larmes. \' occlusion palpébrale n'est qu'un cHgnement si l'irritation est faible ; c'est une occlusion permanente dans le cas contraire. Le clignement est toujours bilatéral; il est plus énergique si l'excitant est froid que s'il est chaud. Le myosis n'est pas dû à la mise en jeu d'un réflexe allant jusqu'aux centres.
PHYSIOLOGIE DE L'APPAREIL OCULAIRE SEiNSITlF.
puisque la section du trijumeau ne l'empêche pas de se produire (Krause) ; il dépend d'un arc réflexe périphérique; la majorité des auteurs le jugent d'origine active, par contraction réflexe du sphincter ; d'autres pensent qu'il est passif, dû seulement à la réplétion plus grande des vaisseaux de l'iris (on sait en effet que, lorsque l'iris est congestionné, la pupille se rétrécit) ; il est vraisemblable que ces deux facteurs interviennent à la fois. Llii/persécrétion lacrymale ne manque jamais; elle joue dans le cas particulier un rôle de défense : elle contribue à entraîner les corps étrangers, évite la dessiccation de la cornée, facilite les mouvements palpébraux.
La sensibilité cornéenne est donc une sentinelle qui protège le globe oculaire. Nous verrons qu'une affection, le syndrome oculaire neuro-paralytique, s'accompagne toujours de troubles sensitifs profonds : l'anesthésie en est-elle le seul facteur ou ne s'agit-il pas de troubles trophiques ? Il faudrait au préalable démontrer qu'il existe réellement des nerfs trophiques de la cornée.
Les anciens classiques les admettaient. Berger et Lœwy les décrivent comme quittant le tronc du trijumeau avant le ganglion de Gasser et rejoignant l'ophtalmique par des anastomoses, ce qui explique que la gassérectomie ne produise pas toujours la kératite neuro-paralytique (fait mis en évidence par Krause et Leber).
La majorité des auteurs actuels nient l'existence de nerfs trophiques : (( la peau et la cornée n'ont d'autres nerfs trophiques que ceux qui président à l'activité fonctionnelle des cellules » (Morat et Doyon).
Les éclectiques admettent l'absence de nerfs trophiques vrais, différenciés pour cette fonction, mais accordent aux fibres du trijumeau une influence certaine sur la vitalité des vaisseaux, indépendamment de leurs propriétés vaso-motrices et sensitives. Angelucci, sectionnant le trijumeau par le procédé de Vulpian, constate, peu de temps après, des troubles graves des vaisseaux et la desquamation par endroits de l'épilhélium cornéen; si l'on produit un processus inflammatoire, la réaction est tumultueuse et désordonnée. Lodato a constaté les mêmes altérations dans la glande lacrymale après section du nerf lacrymal. Dans l'inanition, on retrouve des lésions vasculaires à peu près identiques.
APPAREIL OCULAIRE SE^SITIF
EXAMEN CLINIQUE DE l'aPPAREIL OCULAIRE SEÎNSIÏIF
Cet examen est très facile ; pour une exploration clinique rapide, on peut se contenter de toucher la surface de la cornée et de la conjonctive avec un objet mousse de petites dimensions (extrémité d'une sonde lacrymale), ou un fragment de papier; il faut tenir les paupières écartées, afin de ne pas toucher les cils ou le bord palpébral.
11 sera fait d'une façon plus précise avec les différents esthésiomètres cornéens; un des meilleurs et des plus simples est celui de Cerise. Ces appareils sont basés sur la mesure de la pression que développe un poil appliqué sur la cornée, avec une poussée suffisante pour provoquer la sensation de contact.
On devra toujours le pratiquer, non seulement au centre, mais à la périphérie de la cornée, au niveau de la zone périlimbaire de la conjonctive et de ses parties périphériques.
La recherche de la sensibilité cutanée (hyperesthésie, ou hypoesthésie, anesthésie) sera effectuée en tous les points de la région et sera complétée par celle des troubles sensitifs au niveau de la muqueuse piluitaire.
A cet examen de la sensibilité objective, il faudra ajouter celui de la sensibilité subjective. La douleur provoquée sera recherchée par de légères pressions digitales, au niveau de l'émergence des troncs nerveux : nasal interne et externe, frontal interne et surtout sus et sous-orbitaires. Au niveau du globe oculaire, on palpera la région des procès ciliaires, afin d'éveiller la douleur à la pression de l'iridocyclite ; il suffit de faire diriger le regard vers le sol, la tête restant droite, et de presser très légèrement, à travers la paupière fermée, sur la région ciliaire; celte région correspond à un cercle distant de 5à 4 millimètres du limbe cornéen. La douleur provoquée devra être étudiée aussi dans les mouvements du globe oculaire, qu'on fera déplacer dans les diverses directions.
La douleur spontanée est le trouble sensilif le plus fréquent ; l'interrogatoire du malade en précisera les caractères (intensité, localisation, durée, alternatives, etc.).
