CHAPITRE III

SYMPTOMES DES LÉSIONS DE UAPPAREIL OCULAIRE SENSITIF SÉMÉIOLOGIE DE CES SYMPTOMES

A. TROUBLES IRRIÏATIFS

Névralgie de l'ophtalmique. — Elle fait le plus souvenf partie de la névralgie de la face ou du trijumeau ; elle existe cependant à l'état isolé, portant sur la totalité du tronc ou sur une de ses branches seulement.

Cette névralgie procède par accès, précédés quelquefois de sensations anormales de cuisson, de fourmillement ou de piqûre: le plus souvent ils éclatent brusquement. La violence de ces accès est très variable : ils sont en général fort douloureux et peuvent arracher des cris au malade. Les irradiations douloureuses sont de règle et dépassent le territoire de l'ophtalmique.

La sensibilité objective n'est jamais normale ; parfois, il y a -anesthésie, surtout dans les cas anciens et graves ; plus fréquemment, les téguments, la conjonctive, la cornée sont le siège d'une hyperesthésie manifeste.

La photophobie et un léger blépharospasme sont presque constants.

Il en est de même des troubles vaso-moteurs ; ils consistent en rougeur et élévation de la température locale au niveau des zones douloureuses; la conjonctive est légèrement œdématiée, chémotique. Les glandes subissent une poussée d'hypersécrétion; les larmes sont abondantes et chaudes, les téguments présentent une sécrétion sudorale exagérée.

La pression au niveau de l'émergence des nerfs met en évidence l'existence de points douloureux, dont le plus constant et le plus sensible est le point sus-orbitaire, à l'émergence du frontal externe: le point nasal (émergence du nasal externe près de la poulie du grand oblique), et le point naso-lobaire (lobule du nez), sont fré-

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quents; au niveau de la bosse frontale et de la bosse pariétale (points d'anastomose du frontal avec les branches du plexus cervical), il n'est pas rare de trouver des points douloureux.

La durée des accès, leur intensité et leur fréquence sont très variables; les douleurs vont en général jusqu'à un maximum, ou paroxysme, pour décroître ensuite graduellement.

Dans r intervalle des accès, le malade ne ressent rien, ou éprouve des sensations de lourdeur ou de chaleur, qui lui font craindre le retour des accès et lui font éviter tout mouvement brusque de la tête, les impressions lumineuses vives, la fatigue oculaire, le froid, causes de rappel des accès. On peut constater quelquefois, quoique d'une façon moins nette, la persistance des points douloureux. C'est seulement dans les cas graves et anciens qu'il existe une anesthésie plus ou moins marquée, accompagnée ou non de troubles trophiques, portant sur la peau et les poils.

Le tic douloureux est une névralgie dans laquelle les troubles moteurs, au lieu de ne consister qu'en blépharospasme léger et de courte durée, prennent une importance symptomatique très grande; ce blépharospasme intense revêt la forme clonique ou tonique. Les douleurs sont atroces, et le pronostic est, en général, plus sévère.

La névralgie de l'ophtalmique est d'un diagnostic différentiel facile ; on éliminera aisément les douleurs plus ou moins fugaces, ou topoalgies, des neurasthéniques, les céphalées de nature diverse, l'asthénopie oculaire, les douleurs produites par des affections oculaires, et le début d'un zona ophtalmique.

Les névralgies dépendent quelquefois de causes qui nous échappent ; on leur donne alors le nom de (( névralgies essentielles », terme à rejeter absolument. L'état névropathique ou arthritique du sujet sont des causes prédisposantes, mais la cause immédiate, inconnue quelquefois, n'en est pas moins toujours existante.

Les névralgies peuvent être fonctionnelles, chez les hystériques par exemple. Presque toujours cependant, elles sont de cause organique; il s'agit, le plus souvent, d'une névrite du nerf ou du ganglion de Gasser, provoquée par une intoxication hétérogène (alcool, tabac, plomb), endogène (diabète, goutte), ou par une infection : la grippe, la syphilis, le paludisme, le rhumatisme, etc.

Les irritations mécaniques du nerf sur un point quelconque de

son trajet orbitaire ou crânien, sont provoquées par des tumeurs, des anévrysmes, des sinusites, des fractures osseuses, des gommes ou des tubercules, etc.... Nous devons faire, là encore, une place à part à la syphilis et à ses nmltiples manifestations, et signaler les névralgies des tabétiques ((( crises ophtalmiques )> de Pel, dues pour les uns, à une névrite vraie, pour les autres, à une irritation méningée) .

La cause de la névralgie peut résider plus haut encore, dans Y encéphale, ou, au contraire, dans une irritation des extrémités terminales du nerf (au niveau des dents, de la pituitaire, de l'œil, etc.).

On doit à Pitres une méthode précieuse pour le diagnostic du siège de la cause. Elle consiste à faire des injections de cocaïne, soit sous les téguments au point douloureux, soit le long du trajet du nerf dans son canal osseux, soit dans la cavité sous-arachnoïdienne. D'après le résultat obtenu. Pitres classe les névralgies en quatre classes :

a. Les névralgies qui s'apaisent (au moins momentanément) par une injection de cocaïne loco dolenti ; elles sont de cause terminale.

b. Les névralgies qui résistent aux injections de cocaïne loco (lohnti, mais qui s'apaisent par les injections faites sur le trajet du nerf, à condition qu elles portent au-dessus du point altéré; ce sont les névralgies de cause funiculaire (tronc nerveux).

c. Celles qui résistent aux deux premiers modes d'injection, mais qui cèdent aux injections intra-araclinoïdiennos, comme c'est le cas pour les douleurs fulgurantes des ataxiques ; ce sont les névralgies de cause radiculo-ganglionnaire.

(L Enfin, celles qui résistent à toutes ces injections, névralgies mal connues, qui paraissent rares et dont la cause réside plus haut, dans l'axe médullo-encéphalique.

Asthénopie oculaire. — Les manifestations sensitives de l'asthénopie s'accompagnent le plus souvent de troubles sensoriels et de troubles moteurs; l'étude en a été faite à propos de ces derniers (p. 88).

Douleurs dans les affections oculaires. — Nous n'y insisterons guère; disons seulement que ces douleurs ne sont pas toujours localisées à l'œil, mais s'irradient souvent au pourtour de

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l'orbite et au front; quelquefois même, les douleurs péri-oculaires existent seules et l'absence de douleurs au niveau de l'œil peut entraîner des erreurs de diagnostic.

La plupart du temps, les affections oculaires douloureuses sont accompagnées de symptômes réactionnels (kératiles, conjonctivites, iritis, glaucome, panophtalmie, ténonite, etc.); quelquefois cependant, la réaction inflammatoire est nulle (névrite rétro-bulbaire), ou presque nulle (certains glaucomes subaigus, etc.).

La kératalgie traumatique récidivante mérite une place à part. Quelques jours après un traumatisme insignifiant, le sujet ressent une brusque douleur; elle est localisée à l'œil sans irradiations, croit rapidement jusqu'à une intensité assez grande et décroît après quelques heures ou quelques jours: l'examen local fait constater souvent, mais non toujours, une légère exulcération ou une petite phlyctène de la cornée. Cette crise n'est pas unique et la récidive est fréquente, sous l'influence de traumatismes insignifiants; les crises vont en diminuant de fréquence et d'intensité.

Le diagnostic différentiel se fera par l'instillation de fluorescéine, qui colorera l'exulcération. On éliminera facilement le zona ophtalmique (anestliésie cutanée ^ vésicules cutanées, répartition typique des lésions, etc.), et l'herpès cornéen, fébrile ou non (vésicules cornéennes nombreuses, à bords taillés à pic, durant peu de temps); du reste, ces deux affections sont accompagnées d'anesthésie de la cornée, qui est au contraire toujours hyperesthésique dans la kératalgie récidivante.

Zona ophtalmique. — Le zona ophtalmique, malgré l'anesthésie cornéenne concomitante, doit être classé parmi les troubles irritatifs du trijumeau.

Les prodromes manquent quelquefois; le plus souvent, le zona est annoncé par des douleurs locales, de plus ou moins longue durée, variables aussi dans leur modalité et leur intensité; cette névralgie reste unilatérale. Les prodromes généraux consistent surtout en malaises, nausées, frissons, fièvre, anorexie ; lorsqu'ils existent, ils précèdent de peu le zona.

V éruption du zona éclate assez brusquement; elle apparaît sous forme de placards érythémateux, de surface inégale, reposant sur un œdème, qui atteint son maximum au niveau de la paupière.

En peu d'heures, on \oil apparaître sur ces placards des vésicules citrines, se fusionnant en grosses bulles irrégulières; elles se localisent à peu près sur le trajet des gros troncs nerveux, d'une façon assez inégale cependant; au niveau du front, elles forment des séries verticales, s'écartant un peu en forme d'éventail ouvert en haut: la paupière supérieure présente le maximum de bulles à sa partie supéro-interne. Si le fdet naso-lobaire est atteint, on trouve des vésicules au niveau du lobe du nez et sui* la pituitaire.

L'éruption ne dépasse jamais la ligne médiane (fig. 91), sauf dans les cas de zona ophtalmique double (Letulle). 11 peut coexister avec un zona des nerfs maxillaires supérieur ou inférieur.

L'éruption prend quelquefois le type purulent, gangréneux ou liémorrhagique. Après quelques jours, les vésicules et les bulles se dessèchent et donnent des croùtelles noires, très caractéristiques, qui se détachent ensuite et laissent des cicatrices blanches, indélébiles, permettant le diagnostic rétrospectif.

Les douleurs persistent souvent pendant un temps très long, avec une intensité considérable ; elles

coexistent avec une insensibilité ou une sensibilité atténuée des téguments (anesthésie douloureuse). Chez le vieillard surtout, ces douleurs ont une ténacité très marquée. Chez l'enfant, le zona, souvent accompagné de fièvre légère, est caractérisé par le peu d'intensité des douleurs.

Le zona ophtalmique peut se localiser aux téguments sans atteindre l'œil. Dans 60 7o des cas, il existe des manifestations oculaires. Les plus fréquentes portent sur la conjonctive: ce sont

Fig. 01. — Zona ophtalmique.

Éruption dans tout le territoire cutané de l'ophtalmique, y compris l'aile du nez. La paupière n'est pas en ptosis, mais en état de blépharospasme ; il relève de la photopliobie que provoquent les lésions cornéennes.

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des vésicules conjonctivales, accompagnées d'un peu de sécrétion et d'anesthésie de la muqueuse; leur pronostic est assez bénin ordinairement.

Leè complications du côté de Y iris sont peu fréquentes : il s'agit d'uile iritis primitive, légère, durant peu et ne laissant guère de traces, ou d'une iritis plus sérieuse et secondaire aux lésions cornéennes. Vhyjwtonie du globe n'est pas très rare. — Quant aux lésions de la rétine, du nerf optique, des nerfs ou muscles oculomoteurs, qui peuvent accompagner le zona, on doit les mettre, non sous sa dépendance, mais sous celle des lésions causales du zona (zona symptomatique).

Les complications cornéeyines ont, par contre, une importance considérable ; elles sont fréquentes (55 ^j^ des cas). On observe des kératites interstitielles, ou parenchymateuses, semblables aux kératites de l'hérédo-sypbilis, mais localisées généralement aux parties centrales de la cornée. Le plus souvent, il s'agit d'exulcéraiions cornéennes, succédant sans doute à des vésicules, qu'il est exceptionnel d'observer; de leur confluence résultent des pertes de substance épithéliale, d'étendue variable, à contours polycycliques ; la ftuorescéine les met en évidence. L'anestliésie cornéenne est la règle, sinon au début, au moins après un temps très court; il sera bon de la rechercher soigneusement dans toutes les parties de la cornée. Ces troubles cornéens sont accompagnés de baisse de la vision, de larmoiement et d'un léger blépharospasme.

Les lésions cornéennes régressent en quelques semaines, pour laisser à leur suite des opacités, en général légères, pouvant même disparaître après un temps variable. Quelquefois cependant, au lieu d'évoluer vers la guérison, les exulcérations s'infectent, pour donner lieu à une kératite purulente grave, compliquée d'hypopion.

Les fdets nerveux de la cornée gagnant le nasal interne (auquel aboutit aussi le naso-lobaire), les complications oculaires se produisent lorsque le nasal interne est atteint; l'éruption de l'aile du nez accompagne donc toujours les manifestations du côté de l'œil (fig. 91); telle est la loi d'Hulchinson, répondant à la majorité des cas, mais souffrant cependant quelques exceptions.

Le zona ophtalmique représente environ 7 de tous les zonas; il est plus fréquent chez l'homme et à l'âge adulte.

Nous n'insistons pas sur les diverses théories par lesquelles on a voulu l'expliquer. 11 faut, avec Landouzy, établir une distinction entre le zona vrai, souvent fébrile (herpès zoster), et les éruptions zostériformes (zona symptomatique, accompagné souvent de paralysies des muscles de l'œil). Des recherches récentes, il sendile résulter que le zona dépend d'une lésion, quelquefois myélomérique (axe cérébro-spinal), plus souvent rhizomérique (radiculo-ganglionnaire). Brissaud a signalé trois cas de zona ophtalmique coexistant avec une hémiplégie croisée, qui prouvait, dans ces cas, le siège central de la lésion. Cette lésion paraît dépendre d'une névrite, soit infectieuse (zona vrai), soit de tout autre ordre (éruptions zostériformes symptomatiques).

Le diagnof>tic différentiel du zona devra être fait avec l'herpès cornéen; cette affection prend la forme fébrile (le plus souvent au cours des infections pulmonaires), ou la forme névralgique, non fébrile, avec vésicules cornéennes, hypoesthésie de la cornée et névralgie de l'ophtalmique. Même dans cette seconde forme, il n'y a pas de vésicules cutanées, l'anesthésie cornéenne est rarement complète et la durée de l'évolution est assez courte. 11 existe de nombreux cas intermédiaires, d'un diagnostic très difficile; c'est ce qui a permis à beaucoup de cliniciens de rapprocher l'herpès cornéen des formes atténuées de zona.

La kératite neuro-paralytique sera facilement différenciée par l'absence des douleurs névralgiques et d'éruption cutanée ; les lésions oculaires du zona peuvent cependant ressembler à celles de la kératite neuro-paralytique; une tumeur irritant le trijumeau donnera d'abord du zona, puis détruira le nerf et provoquera secondairement l'affection neuro-paralytique.