G. — AFFECTIONS DU BULBE

Le bulbe intéresse l'ophtalmologiste par son rôle dans l'innervation sympathique de l'œil (centre bulbaire du sympathique) et par son influence dans l'équilibre oculo-moteur, en connexion avec l'appareil labyrinthique (noyau de Deiters).

Les troubles oculo-sympathiques provoqués par des lésions bulbaires sont connus depuis peu, mais leur existence est certaine : ({ une lésion unilatérale du bulbe peut provoquer des troubles oculopupillaires, qui consistent en un rétrécissement de la pupille, en un

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rétrécissement de ta fente palpébrale, ainsi qu'en une rétropulsion du globe oculaire; ils paraissent semblables à ceux qui résultent de la section des deux premières paires dorsales » (Babinski et Nageotte). Les troubles pupillaires seraient directs, s'il s'agit d'une lésion du sympathique au niveau du bulbe, etci'oisés, si le sympathique est lésé au niveau des hémisphères (Cestan et Chenais). — Les troubles oculo-sympathiques peuvent être isolés et réaliser le type du syndrome de Claude Bernard-Horner, ou être associés à d'autres paralysies, surtout des membres. — Comme les faisceaux pyramidaux s'entre-croisent plus bas que les conducteurs sympathiques, il se produit souvent des paralysies alternes : nous connaissons (page 106) le syndrome de BdbinsLi-Nageotte et le syndrome de Cestan-Chenais. Nous avons indiqué que l'hémiplégie, qui figure parmi les symptômes de ce dernier, au lieu d'être simple, est alterne du type Avellis (paralysie de la corde vocale et du voile du palais du côté opposé k l'hémiplégie).

Le syndrome du noyau de Deiters (Bonnier) a été étudié en détail (page 106); il comprend une variété très grande de troubles oculomoteurs. Il est d'origine réflexe ou dépend d'une altération organique du noyau. Dans ce dernier cas, il se produit une dégénération ascendante du faisceau longitudinal postérieur, du côté opposé à la lésion (Thomas). Ce que nous savons du rôle très important de cette voie d'association entre les noyaux oculo-moteurs, nous fait comprendre la place que tiennent les symptômes oculaires dans ce syndrome.

La sclérose en plaques, la syringomyélie (ou mieux, dans ce cas, syringobulbie), le tabès bulbaire, peuvent donner lieu à ces syndromes oculo-sympathiques ou oculo-moteurs. Le tabès, en particulier, peut provoquer des phénomènes labyrinlhiques, sur lesquels P. Bonnier a insisté.

Polio encéphalite inférieure aiguë. — Cette très grave affection (revêtant quelquefois le type hémorrhagique de Leyden) est comparable à la polioencéphalite supérieure aiguë; elle atteint fréquemment la VP paire, plus rarement la 111°; on a signalé la déviation conjugée de la tête et des yeux, le blépharospasme clonique et même la névrite optique; ces derniers phénomènes sont dus à son extension hors du bulbe.

La parahjsie spinale infantile peut donner lieu à une variété de polioencéphalite inférieure aiguë, qui n'est pas toujours mortelle et est susceptible de régression, au moins partielle.

Paralysie labio-glosso-laryngée. — Lorsque celte affection (nommée aussi polioencéphalite inférieure chronique ou paralysie bulbaire progressive] est bien limitée au bulbe, elle ne donne pas de troubles oculaires. Mais elle peut se propager vers la moelle (forme bulbo-spinale) ou vers la partie supérieure (forme bulboponto-pédonculaire) ; dans sa marcbe ascendante, elle frappe généralement le pneumogastrique et entraîne la mort avant d'avoir atteint la protul)érance. — On observe cependant quelquefois cette forme supérieure ; les noyaux oculo-moteurs sont alors touchés progressivement et dans l'ordre suivant : VL, IV% III'' paires; la VU'' paire est presque toujours intéressée; Mœbius a signalé l'insuffisance de convergence.— Dans certains cas, la polioencéphalite supérieure (oplitalmoplégie) ouvre la scène, gagne le bulbe et même la moelle; ce fut le cas du poète H. Heine, dont Sauvineau cite l'exemple typique : le premier symptôme fut une ophtalmoplégie interne double et totale (pupille et accommodation); longtemps après, apparut l'ophtalmoplégie extrinsèque, puis à courts intervalles, la paralysie labio-glosso-laryngée et l'atrophie musculaire progressive.

Paralysie bulbaire asthénique. — Cette « asthénie motrice bulho-spinale » (Raymond), ou « syndrome d Erb-Goldflam », s'accompagne très fréquemment de troubles oculo-moteurs ; Spiller et Buckmann ont même cité un cas où l'asthénie n'atteignait que les muscles oculaires. Ils ont comme caractère d'être, de môme que les autres troubles moteurs du corps, sous la dépendance de la fatigue. Au réveil, ils sont nuls ou presque nuls, surtout dans les périodes initiales de l'affection; vers la fin de la journée ils sont très marqués.

Le ptosis est extrêmement fréquent, bilatéral, souvent inégal d'un œil à l'autre; c'est un ptosis léger (fig. 94) qui s'augmente par l'ouverture volontaire et prolongée des paupières; le malade essaye de suppléer aux releveurs palpébraux insuffisants par la contraction du frontal (rides du front); il prend l'attitude classique des ptosiques et marche la tête renversée en arrière (démarche de l'astrologue) ; plus tard, il n'essaye plus de lutter et laisse ses paupières se refermer.

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— On a signalé e.vceplionnellement la lagophtalinie, par insuffisance de l'orbiciilaire palpébral. — L'ophtalmoplégie extrinsèque est très fréquente; rarement complète, elle ne r~ porte que sur certains muscles: il en résulte un strabisme (très attéluié, car le muscle a conservé la plus grande partie de son tonus), et de la diplopie dans certaines directions du regard.

(]ette ophtalmoplégie extrinsèque est quelquefois si marquée et si persislante, ne présentant plus les caractères de variabilité selon l'état de repos ou de fatigue, qu'on a décrit une forme ophtalmoplégique du syndrome d'Erb-Goldtlam, attachant à cette expresv^ion l'idée d'une ophtalmoplégie vraie (polioencéphahte), associée à la myasthénie. — Fontanel cite un cas de et les mouvements associés des yeux étaient très difficiles; dans une observation de Murri la convergence était très gênée.

On a dit que l'ophtalmoplégie interne n'existait jamais; il est vrai qu'elle est très rare, mais les observations de Leclerc, Josserand (cités par Fontanel), Grocco, Dumarest, prouvent son existence: après quelques contractions provoquées, la pupille et le muscle ciliaire sont paralysés pendant un certain temps.

Fig-. 9i. — Paralysie bulbaire asthénique. ( Dejeriiie.)

Femme de 59 ans. L'afl'eclion datait de i ans; Toplitalmoplégie extrinsèque était totale. Remarquer le demi-ptosis bilatéral et l'élévation compensatrice des sourcils.

Lannois où la convergence

DE LAPERSO>iNE ET CANTONNET.

"290 TROUBLES OCULAIRES NERYEUX DAPsS LES DIVERSES AFFECTIONS.