AFFECTIONS DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE ET DU SANG

thromboses de l'artère et de la veine centrales de la rétine, dont nous connaissons déjà le tableau clinique, sont liées à l'artériosclérose. — L'atrophie optique a été notée par Bernheimer. — Le glaucome atTecte avec l'artério-sclérose des rapports importants (Terson et Campos, Bajardi, Joseph); elle n'est pas la seule cause de l'hypertension intra-oculaire, pour l'établissement et la persistance de laquelle d'autres facteurs doivent nécessairement entrer en jeu ; son importance étiologique est cependant considérable et montre la nécessité d'examiner et de soigner l'état général du glaucomateux. — Dans d'autres cas, l'artério-sclérose oculaire ne provoque spontanément aucun trouble appréciable, mais, au cours d'une intervention (cataracte, ponction de la chambre antérieure, etc.), la pression oculaire venant à diminuer brusquement, il en résulte une liémorrbagie, quelquefois incoercible (hémorrhagie expulsive), avec issue des membranes internes. — Les lésions artério-scléreuses du ganglion de Casser, des nerfs de l'œil et des centres, moteurs ou sensoriels, occasionnent aussi des troubles oculaires.

Les hémorrhagies graves déterminent des troubles visuels très importants. D'après Singer, les femmes sont les plus atteintes (79 hommes pour 95 femmes), ce qui tient à l'importance étiologique des hémorrhagies génitales. Les hémorrhagies du tube digestif (surtout gastriques) représentent 40 % des cas, celles de l'appareil génital de la femme 55^'/,), les saignées l^^o' les hémoptysies iO^o» les épistaxis graves 8 les opérations chirurgicales 5 % et les hémorrhagies uréthrales 1 7o- l's sont absolument exceptionnels dans les pertes de sang au cours de l'accouchement à terme, un peu moins dans les avortements (Assicot).

Le début peut se faire au moment même de l'hémorrliagie (1 fois sur 4) ; le malade, en état de syncope, constate sa cécité lorsqu'il reprend ses sens. Dans les 5/4 des cas, les troubles visuels ne surviennent qu'après o à 6 jours (Berger), 5 à 10 jours (Bistis), rarement plus lard. Bien que se manifestant un certain temps après l'hémorrhagie, il est rare que les troubles visuels s'installent progressivement; presque toujours le début est soudain. — Dans les cas unilatéraux (qui ne représentent que 15 7o)' s'agit tantôt d'amblyopie, tantôt d'amaurose; tandis que dans les cas bilatéraux (87 7o' d'après Singer), on constate l'amaurose bilatérale,

35 i TROUBLES OClJLAmES NERVEUX DANS LES DIVERSES AFFECTIONS.

plus rarement l'amblyopie bilatérale, plus rarement encore l'amaurose d'un côté et l'amblyopie de l'autre. Lorsqu'il existe une amblyopie, le champ visuel peut présenter des altérations diverses, depuis le scotome central jusqu'à l'hémianopsie; le sens chromatique et le sens lumineux sont souvent diminués. — L'examen ophtalmoscopique peut ne révéler aucune lésion, même dans les cas où la vision est perdue de longue date; ou bien, il ne montre rien au début et par la suite décèle une atrophie optique; enfin, il esl possible de constater de la papillite congestive et œdémateuse, ou un aspect trouble, avec hémorrhagies papillaires et exsudats péripapillaires. — Le pronostic de ces troubles visuels est fort grave; pour Fries, sur 100 cas d'amaurose, il se produit 20 fois la guérison complète, oO fois une amélioration et 50 fois l'amaurose persiste sans modifications. Pour Singer, la guérison a lieu dnns 14 7o des c is, l'amélioration dans 38 7o et l'état stationnaire dans 48 7o- La diversité des lésions constatées à l'ophtalmoscope indique que la pathogénie n'est pasunivoque; en général il s'agit d'altération des voies optiques périphériques.

Si les pertes sanguines sont moins abondantes, les troubles oculaires peuvent se réduire à des obnubilations visuelles, de la fatigue passagère de la rétine et du muscle accommodateur.

Chlorose. Anémie non symptomatique . — Elles sont accompagnées, presque toujours, de troubles oculaires légers, consistant en phénomènes moteurs (fUigue rapide de l'accommodation ou de la convergence) ou sensoriels (mouches volantes, photopsies, photophobie légère; plus rarement on observe la migraine ophtalmique fruste ou l'Iiéméralopie). — La constatation du pouls rétinien est assez fréquente (20 fois sur 55, d'après Schmall) ; sa production n'a pas encore été expliquée d'une façon très satisfaisante. Les artères rétiniennes sont en général peu colorées, ce qui tient à la qualité du sang qui circule à leur intérieur. La rétine peut être le siège d'hémorrhagies discrètes et disséminées ou de larges hémorrhagies en flaques; elles pourraient remplacer l'épistaxis (Panas) ; il y a quelquefois aussi des taches exsudatives. Les troubles subjectifs sont, ordinairement, beaucoup moins accentués que les constatations oplitalmoscopiques ne le font supposer. Le pronostic est favorable. — Dans un certain nombre de cas, on a signalé une. rétinite ou plutôl

AFFECTIONS DE L'APPAREIL CIRCliLATOlRE ET DU SANG. 555

une névro-rétinite avec aspect inflammaloire de la papille; rarement on a constaté la stase papillaire (Gowers, Dufour et Gonin). Ces phénomènes inflammatoires sont le plus souvent sans gravité et disparaissent spontanément; parfois cependant ils peuvent aboutir à l'atrophie optique.

Anémie pernicieuse. — Les hémorrhagies rétiniennes sont si fréquentes que Uondi en fait un symptôme constant de cette maladie, et que Quincke les considère comme un signe presque pathognomonique; Biermer, qui les a décrites le premier, les a trouvées chez presque tous les malades qu'il a examinés. Elles sont en général petites, atteignant rarement la dimension de la papille; punctiformes ou en flammèches, elles se localisent presque uniquement au pôle postérieur de l'œil, dans la région papillo-maculaire. — La rétine et la papille ont quelquefois l'apparence un peu voilée; le pouls veineux a été signalé. — Dans quelques cas, il existe des taches blanches qui occupent le centre des hémorrhagies et ressemblent à celles de la rétinite leucémique.

Ces diverses altérations se trouvent presque toujours dans l'anémie pernicieuse essentielle, dans 7 à 8 7o des cas d'anémie parankylostomes et plus rarement dans l'anémie par le botryocéphale.

Leucémie. — Elle provoque des troubles rétiniens variés, décrits sous le nom de « rétinite leucémique ». Assez fréquente, Leber admet qu'elle existe dans le 1/4 ou, au plus, le l/f) des cas de leucémie; Schirmer donne la proportion de 1/5. Si l'on ne pratiquait l'examen ophtalmoscopique que chez les leucémiques se plaignant de troubles de la vision, on la constaterait exceptionnellement, car les troubles fonctionnels sont minimes et hors de prof)ortion avec les lésions, souvent considérables, que l'ophtalmoscope décèle; il faut donc examiner systématiquement le fond de l'œil de tous les leucémiques et, dans 1/5 des cas environ, on pourra constater la rétinite.

La rétine est souvent le siège d'un trouble légei' et présente une teinte rose orangée ou légèrement jaunâti'e. — Les hémorrhagies sont nombreuses, surtout vers le pôle postérieur; mais elles diffèrent par leur teinte rose clair des hémorrhagies rétiniennes, plus foncées, qu'on est. habitué à rencontrer. — Des taches blanches, plus abondantes à la périphérie, arrondies et bordées d'un fin liseré hé-

morrhagique existent presque toujours; elles semblent faire une légère saillie, aussi les a-t-on considérées comme de véritables tumeurs leucémiques de la rétine. Quelquefois une de ces tacbes siège au niveau de la macula; il en résulte un scotome central et une baisse considérable de l'acuité visuelle. — La papille est ordinairement gonflée et ressemble à une papille de stase. — Les artères présentent souvent un aspect caractéristique : elles semblent charrier du lait dilué, ou elles ont seulement une apparence plus claire qu'à l'état normal. Les veines sont gonflées et bordées d'exsudats. — Au cours de la leucémie myéloïde chronique (Cariotti) , les vaisseaux rétiniens sont plus rectilignes qu'à l'état normal dans leur direction générale, mais ils sont a tortueux, serpentins, et l'ensemble rappelle assez ces paquets de varices des membres inférieurs, qu'on a comparés à des entrelacements de serpents ou à une méduse ».

Quelquefois ces altérations oculaires s'améliorent un peu; en général, le malade meurt peu de temps après la constatation de la rétinite, qui semble comporter un pronostic vital très sévère.

Hémophilie. — Incriminée dans la production des hémorrhagies intra-vitréennes récidivantes des adolescents, elle ne semble cependant pas jouer un rôle véritable dans leur pathogénie.