PLAIES PAR ARMES A FEU

Les corps étrangers n'empêchent pas toujours la plaie de se cicatriser; ils peuvent rester très longtemps dans les tissus; la plupart du temps Us sont éliminés par la suppuration. Mais aussi ils s'enveloppent d'un kyste, et resteraient indéfiniment, si, par la gène qu'ils font éprouver au malade lorsqu'ils sont un peu volumineux , on n'était quelquefois forcé de les extraire. Sanson a enlevé à un malade une chevrotine qu'il avait dans le mollet depuis huit ans ; elle était située bien au-dessous delà cicatrice; elle tendait toujours à descendre. Les grains de plomb s'enkystent très souvent, et restent dans l'épaisseur des organes sans causer de gène aux malades. Les grains de poudre n'ont d'inconvénient que cette espèce de tatouage qu'ils laissent sur la peau.

Traitement, — Lorsque les plaies d'armes à feu sont étroites , il faut les débrider, afin de prévenir l'étranglement que l'inflammation pourrait amener. Si, au contraire, elles sont ou supcrnciclies ou largement ouvertes, il est inutile, nuisible môme, d'y porter l'instrument tranchant. On doit se borner à faciliter l'élimination des eschares.

On extraira les corps étrangers. Si la plaie est superficielle et qu'il n'existe qu'une seule ouverture , on peut les retirer par l'orifice d'entrée. Si elle est profonde, et si le projectile est tout près des téguments du côté opposé à la plaie, une contre -ouverture sera pratiquée sur la saillie qu'il forme à l'extérieur. Il est quelquefois très difficile de trouver un projectile dans une'plaie, parce que celle-ci est sinueuse. Un soin qu'il ne faut pas oublier de mettre en pratique est de placer le malade dans la position qu'il occupait au moment où il a été frappé : on peut souvent, par ce moyen, rencontrer le corps étranger en explorant attentivement son trajet ; presque toujours il est nécessaire d'agrandir l'ouverture qui lui a donné passage.

Les pinces sont les instruments qui doivent être employés de préférence pour extraire les corps étrangers ; mais elles sont souvent insuflisantes. On a imaginé, pour les remplacer, plusieurs instruments, connus sous le nom de tire-balles. Ceux qu'on emploie généralement sont la pince^ la curette et le tire-fond^ réunis en un seul par Pcrcy sous le nom de tribtUcon.

La spatule, une élévatoire suffisent dans quelques cas pour extraire les balles implantées dans les os ; quelquefois il est nécessaire de faire usage du tire- fond. Mais lorsque la balle déformée offre un diamètre plus grand que l'ouverture d'entrée , il est nécessaire d'élargir cette ouverture avec le ciseau et le maillet ou le trépan. 11 est souvent fort difficile de reconnaître les débris de vêtements, etc., car ils n'ont pas le son ni la résistance des bafics et des boutons ; mais ils sont en général à peu de distance de l'orifice de la plaie , et il est facile de les saisir. Lorsqu'une plaie est trop étroite pour que l'extraction puisse se foire , et que le débridement est dangereux à cause de son siège, on peut la dilater avec l'éponge préparée.

Après avoir débridé et extrait les corps étrangers, on procède au

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pansement; il est évident que dans ces sortes de plaies il n'est pas possible d'obtenir une réunion par première intention. Aussi se contentera-t-on *de compresses imbibées de liqueurs aromatiques, si le membre est frappé de stupeur, et plus tard de simples émoUients, afin de faciliter la chute des escliares. Quant aux pansements consécutifs, à l'élimination des parties mortifiées , ils présentent peu d'indications particulières; ils sont renouvelés autant de fois que la suppuration l'exigera. Quand la perte de substance est étendue, on applique des bandelettes de diachylum et on place le membre dans une position telle que la rétraction du tissu de cicatrice ne puisse mettre obstacle aux mouvements articulaires.

Les complications des plaies d'armes à feu seront traitées suivant les indications. L'hémorrhagie sera combattue par la ligature ou la compression ; la stupeur par les excitants. S'il existe une fracture comminutive , les esquilles seront extraites ; pour cela , il est quelquefois nécessaire de faire des débridements étendus. Enfin , il est des cas tellement graves que l'on est forcé d'avoir recours à l'amputation.

L'amputation sera indiquée dans les circonstances suivantes :

1° Lorsqu'un membre aura été emporté par un boulet; l'opération aura l'avantage de substituer une plaie régulière à une autre plaie extrêmement irrégulière, compliquée de contusion profonde des parties molles, etc., de lésions osseuses accompagnées d'esquilles, de pointes qui irritent les tissus. Il est incontestable que, dans ces cas, l'amputation préviendra'une suppuration très longue, très abondante*, et qui souvent ne se termine que par une cicatrice irrégulière qui se déchice avec la plus grande facilité, et laissant, dans la plupart des cas, subsister un moignon douloureux qui ne peut rendre aucun service.

2" Lorsque la plaie intéresse les troncs artériels et veineux de la cuisse ou du bras, et lorsque dans les mêmes régions il existe en même temps qu'une lésion de l'artère, une fracture comminutive. La gangrène est presque infailliblement la suite de ceS sortes de plaies ; aussi, dans ces circonstances, ne faut-il pas hésiter à pratiquer une opération, fort grave sans doute, et qui peut seule offrir quelque chance de saluU

3" Lorsqu'une articulation est ouverte et que les surfaces articulaires ont été fracturées.

Il existe encore des cas qui nécessitent l'amputation immédiate. Mais ceux-ci ne peuvent pas être formulés d'une manière aussi générale ; telles sont les fractures comminutives avec destruction des parties molles et conservation de la peau ; les hémorrhagies qui ne peuvent être arrêtées que par la ligature du vaisseau principal du membre, lorsqu'il existe une perle de substance extrêmement considérable. Mais , nous le répétons, dans ces divers cas l'amputation n'est pas aussi formellement indiquée ; il est des circonstances où il y a encore possibilité de conserver le membre au blessé ; c'est au chirurgien à reconnaître par son expérience et son tact quels sont les cas dans lesquels il est réellement utile d'opérer.

Lorsque Ton a jugé* l'amputation nécessaire, on y procédera immé-

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dialement. L'observation a en effet prouvé que les amputations immédiates donnaient des résultats plus favorables que les amputations consécutives.

Au membre thoracique, l'amputation sera pratiquée soit dans la continuité, soit dans la contiguïté; elle sera faite indifféremment, en se fixant sur cette règle qu'elle sera exécutée le plus loin possible du tronc. Au membre abdominal les mômes principes sont applicables * mais on évitera l'articulation de la jambe avec la cuisse.

Le traitement général des plaies par armes à feu varie pour chaque période. Dans la période de stupeur, on administrera des cordiaux, des excitants ; dans la période inflammatoire , on fera usage des antiphlogistiques locaux ou généraux, mais toutefois avec une certaine réserve, car il ne faut pas oublier qu'il faut conser>-er au blessé le plus possible de forces , afin qu'il puisse fournir aux frais d'une suppuration extrêmement abondante ; la troisième période sera traitée par des toniques ; on se conduira d'ailleurs d'après les indications qui peuvent se rencontrer pendant le long espace de temps qui doit s'écouler jusqu'à la gucrison complète.

S 6. — Plaies par arrachement.

Toutes les parties saillantes du corps peuvent être arracliccs. Cet arrachement peut être complet ; quelquefois il n'est que partiel.

C'est principalement aux membres que l'on observe des plaies par arrachement. On les rencontre au niveau des articulations.

Ces plaies sont remarquables par l'irrégularité de la solution de coulinuitc, le peu de douleur'qui les accompagne et le défaut d'écoulement de sang.

L'inégalité de la plaie se comprend parfaitement bien quand on songe à la résistance différente que présentent les parties molles et à la rétraction qui se manifeste dès que la solution de continuité est produite. Ainsi les ligaments sont les premiers à se rompre, puis les tendons, enfin les muscles, les nerfs. Les vaisseaux et la peau se rompent en dernier.

L'inégalité de résistance et de contractililé des tuniques artérielles explique d'une manière très satisfaisante l'absence d'hémorrhagies ; en effet, les tuniques interne et moyenne se rompent les premières ; l'externe, au contraire, plus résistante, se rompt la dernière longtemps après les deux premières, elle s'allonge en un long tube dont le sommet ttt effilé, tordu sur lui-même, de telle sorte que le sang ne peut couler au dehors ; ajoutez à cela que les artères possèdent encore la propriété de se rétracter, et qu'elles ne tardent pas à se trouver cachées dans l'épaisseur des tissus, ce qui apporte encore un obstacle à l'hémorrhagie.

I.a lenteur avec laquelle la peau se rompt, sa contractilité, que nous avons vue être très considérable, rendent presque toujours saillants à l'extérieur les muscles, les tendons, et surtout les nerfs.

Souvent les tendons se trouvent entraînés avec les organes qui sont

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arrachés ; celle |>arUcularité s*observe surtout aux doigts et aux orteils. M. le professeur Nélaton a déposé au musée Dupuytren plusieurs pièces sur lesquelles on peut observer une lésion de ce genre.

Les plaies par arrachement ne sont graves que par la mutilation qui en est la suite; rarement il survient des accidents inflammatoires considérables ; elles se réunissent souvent par première intention , et la suppuration qui les accompagne cause peu de symptdmes alarmants. Elles ne provoquent pas le développement d'accidents généraux comme les plaies contuses et les plaies par armes à feu : ainsi on ne rencontre jamais cette stupeur si commune dans les lésions dont nous venons de parler.

Le traitement en est très simple : il suffit d'égaliser les bords de la plaie, de réséquer les parties d*os dénudées et de réunir par première intention.

Les plaies par arrachement incomplet provoquent des symptômes beaucoup plus graves. Elles sont souvent accompagnées de luxations; elles diffèrent des précédentes par les accidents qui sunriennent pendant le traitement : c'est ainsi que Ton voit la mort être très souvent la suite de lésions de cette nature. Quoique la solution de continuité soit quelquefois bornée à la peau, l'inflammation se propage très souvent jusqu'au! articulations.

Leur traitement est le môme que celui des précédentes. On doit tâcher d'obtenir la réunion immédiate. Un traitement antiphlogistique énergique, les irrigations continues d'eau froide, seront les moyens qui devront être employés pour prévenir l'inflammation.

§ 7. — Plaies par morsures*

Les plaies par morsures présentent une très grande analogie avec les plaies contuses. il faut seulement remarquer que le plus souvent il existe une série de contusions disposées sur deux lignes parallèles, contusions qui, en apparence, no présentent pas de gravité, mais qui, par leur multiplicité et par leur profondeur, peuvent fort souvent causer des accidents sérieux, tels qu'un phlegmon diffus : les morsures de cheval sont dans ce cas.

Les morsures de chien sont moins graves que les précédentes quand les tissus n'ont pas été déchirés et mâchés par l'animal i Elles se réunissent quelquefois par première intention ; d'autres fois elles suppurent, mais donnent rarement lieu à des phlegmons diffus.

Les morsures par les dents de l'homme paraissent tenir le milieu entre les deux précédentes ; elles peuvent causer des phlegmons très étendus.

Le traitement de ces plaies est fort simple ; il est le même que celui des plaies contuses. S'il existait quelques lambeaux mâchés et fortement contus, il faudrait les exciser ou attendre que la suppuration les eût détachés. Une surveillance active est nécessaire â la suite des plaies par morsure, car il ne faut pas iierdre de vue qu'elles sont souvent