VII. Tumeurs blanches des articulations du bassin

Les tumeurs blanches des articulations du bassin reconnaissent les mêmes causes que toutes les autres tumeurs blanches ; cependant l'état puerpéral paraît exercer une influence spéciale sur la production de cette maladie. La profession entre- t-elle aussi pour quelque chose dans ■

son développement ? Les trois malades observés par Hahn (1) étaient tous des tailleurs.

Au début , le malade éprouve dans l'articulation une douleur qu'il prend pour un rhumatisme ; celle-ci augmente le soir ; il se manifeste un besoin d'étendre la colonne vertébrale, mouvement qui , d'après Hahn, procure un soulagement momentané. Bientôt la douleur, d'abord sourde et légère, devient plus intense et plus fréquente, la claudication est plus prononcée ; la douleur se fait sentir à la fesse et le long de la cuisse jusqu'au genou, quelquefois même cette dernière articulation est seule douloureuse ; la marche exaspère beaucoup les douleurs, il en est de même de toute pression exercée sur la crête iliaque ou sur le grand trochanter, de telle sorte que le patient ne peut rester couché • sur le côté malade. La pression exercée sur l'épine iliaque postérieure détermine de la douleur et fait reconnaître de l'empâtement dans la région sacro-iliaque. L'os des iles est abaissé, ce qui rend le membre plus long et en même temps aplatit la fesse et augmente la profondeur du sillon qui la sépare de la cuisse. Dans la station, le poids du corps porte tout entier sur le membre sain ; le membre malade amaigri est porté légèrement dans l'abduction, le genou un peu fléchi, la pointe du pied en avant (Bahn), ou légèrement en dehors (Boyer).

A l'allongement du membre succède, dans quelques Cas, un raccourcissement ; on a même signalé un cas dans lequel il y avait alternativement allongement et raccourcissement. Ce phénomène ne peut être attribué qu'au déplacement de l'os iliaque.

Bientôt ces symptômes s'exaspèrent, le séjour au lit devient indispensable ; il y a bien encore possibilité de faire exécuter au membre inférieur quelques mouvements, mais ce n'est qu'avec peine. Le malade garde de préférence le décubitus dorsal, la cuisse à demi fléchie.

Au bout d'un temps plus ou moins long, six ou huit mois, quelquefois un an et plus, l'engorgement prend plus de développement; il forme un abcès qui s'ouvre, tantôt au voisinage de l'articulation, d'autres fois à la face postérieure de la cuisse, au pli de l'aine, et le malade ne tarde pas à succomber aux accidents résultant de l'infection putride ou d'une abondante suppuration. Dans d'autres cas plus heureux, la maladie cesse de faire des progrès et le malade guérit sans qu'il reste aucune trace de la lésion primitive ; d'autres fois l'ankylose de la symphyse sacro-iliaque amène une claudication en rapport avec l'étendue du déplacement.

Cette maladie peut être confondue surtout avec la coxalgie. Dans rénumération des symptômes, nous en avons signalé quelques-uns qui sont communs à ces deux afl'ections, la douleur de la cuisse, de la hanche, du genou; l'allongement, puis le raccourcissement du membre. Dans la tumeur blanche de l'articulation sacro-iliaque, les mouvements de la cuisse sur le bassin ne présentent que peu ou point de

(1) Hahn, Ueber die Sacro-Coxalgie {Algemeine mediciniêche Central-Zeitung, Berlin, 1853).

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douleun ; dans la coxalgie, au contraire, les douleurs sont très violentes ; la distance entre l'épine iliaque et le ^and irochanter est la même qu'à l'état normal dans l'affection de l'articulation sacro-iliaque; elle est différente, au contraire, dans celle de l'articulation iléo-fémorale.

Les altérations anatomo-pathologiques que l'on observe à la suite de cette affection sont les mêmes que celles que l'on rencontre à la suite des tumeurs blanches. Habn pense que la maladie débute tantôt par les os, tantôt par les ligaments. M. Nélaton pense que « l'articulation » sacro-iliaque chez les enfants, et chez les femmes jeunes et nouvelo lement accouchées , doit être assimilée aux articulations diarthro- " diales des membres ; on sait, en effet, que dans ce cas on y trouve » une membrane synoviale qui disparaît plus tard par les progrès de. » l'âge. C'est probablement une inflammation de cette membrane se- N reuse qui est le point de départ de la maladie (1). n

Le traitement est le même que celui des tumeurs blanches en général. Quelques malades se sont bien trouvés d'un bandage propre à soutenir le bassin , et surtout d'une ceinture qui le comprimait latéralement. Ce serait donc un moyen qu'il ne faudrait pas négliger.

L'articulation de la symphyse du pubU est plus rarement encore que la précédente le siège d'une tumeur blanche. Ce genre d'affection s'observe principalement chez les femmes récemment accouchées ; elle est caractérisée par de la douleur à la région pubienne, de la claudication, une mobilité anormale ; les abcès qui résultent de cette lésion viennent s'ouvrir dans la région pubienne, dans les grandes lèvres, dans les aines. On l'a vue coïncider avec les tumeurs blanches de l'articulation sacro-iliaque : on rencontre alors un changement de niveau entre les os iliaques ; l'un des pubis s'élève au-dessus de l'autre, et des mouvements plus ou moins étendus et douloureux peuvent être produits.

Son traitement est le môme que celui de la tumeur blanche de l'articulation sacro-iliaque.

Vin. Tumeur blanche de l'articulation ilio-fémorale (féhobocoxalgie).

Cette affection, décrite dans les traités classiques sous le nom de coxalgie^ est souvent accompagnée de déplacement du fémur, ceux-ci se trouvent décrits à part sous le nom de Itiocation spontanée du fémur ; mais il est trop évident que la seconde de ces affections n'est qu'une conséquence de la première pour que nous les séparions.

Anatomie pathologique. — La cavité cotyloide est agrandie par le fait de la destruction du cartilage qui la tapisse, et l'usure de la sub-

1) NÉLATON, TraiU d€ pathologie chirurgicale, 1847, t. U, p. 247.

LUXATIONS PATHOLOGIQUES. 4fS

siance osseuse, usure qui se fait quelquefois d'une manière uniforme dans toute la cavité, mais qui plus souvent existe en haut et en arrière ; on a vu la destruction occuper le fond de la cavité cotyloïde ; ce phé> nomène s'observe surtout chez les jeunes enfants, lorsque les trois os qui doivent constituer l'os iliaque ne sont pas encore réunis. La tête fémorale a, au contraire, diminué de volume par le fait de la destru)}tien du cartilage d'incrustation et de l'altération osseuse.

La synoviale est fongueuse ; le bourrelet adipeux^ qui existe dans l'articulation, est tantôt considérablement tuméfié, de manière à remplir plus ou moins complètement la cavité cotyloïde ; d'autres fois il est aplati, ulcéré. Le ligament rond est rompu, quelquefois détruit; la capsule articulaire est distendue, perforée.

La tête fémorale est souvent déplacée ; elle se loge le plus souvent dans la fosse iliaque externe, appuyant sur l'échancrure postéro-supèrieure ; d'autres fois elle se place dans la fosse obturatrice ; sur l'éminence ilio-pectinée ; on l'a vu pénétrer dans le bassin lorsque le fond de la cavité cotyloïde était détruit.

Si l'on cherche à expliquer les causes du déplacement , on voit qu'un grand nombre de théories ont été invoquées. M. Parise les range sous trois catégories principales : 1" accumulation de sérosité dans la cavité cotyloïde ; 2** développement d'une tumeur dans la même cavité, la tuméfaction du sourcil adipeux serait dans ce cas ; 3** carie du bourrelet cotyloïdien.

La première théorie, celle de J.-L. Petit, a été vivement attaquée par Andry, par Boyer, mais elle a été reprise par M. Parise (1), qui a démontré qu'une injection de liquide dans la cavité articulaire chassait immédiatement la tète. Il résulterait donc de ce fait capital qu'un certain nombre de luxations spontanées du fémur seraient la conséquence d'une hydarthrose de l'articulation ilio-fémorale que la profondeur de l'articulation et l'épaisseur des parties molles n'aurait pas permis de reconnaître. Quant au sens du déplacement, il peut être parfaitement expliqué : par l'inégale distension de la capsule, évidemment plus résistante en avant et en bas; par l'action musculaire, les adducteurs l'emportant sur les abducteurs ; enfin par la position que prend le malade dans son lit. Cette théorie n'exclut pas la vraisemblance des deux autres. Il est probable que le déplacement est quelquefois la conséquence de la destruction du sourcil cotyloïdien ou du gonflement du bourrelet adipeux.

Symptomatologie, — Le malade éprouve, dans la région de l'aine, une douleur d'abord vague, augmentant pendant la marche et disparaissant par le repos. Plus vive la nuit que le jour, la douleur devient plus intense quand on presse sur le grand trochanter ou qu'on imprime

(1) Parise, Recherches historiqws, physiologiques et pathologiques sur le mécanisme des luxations du fémur { Archives généraUs de nUdeiitie , l«4i, 5* scre, t. XIV, p. i ).

au Cémiir une propulskmde bas en haut. Cette douleur se fait sentir d'une manière très vive à l'articulation du genou, et même à rarliculation tibio-tarsienne. Le membre présente des variations de longueur. M. le professeur Nélaton a insisté beaucoup sur cette partie de l'histoire de la coxalgie, et a parfaitement discuté les divers points tendant à prouver que les variations de longueur du membre n'étaient pas telles que les auteurs l'avaient cru.

Ainsi, il est certaines variations qui sont apparentes à la vue et qui tiennent manifestement à la déviation du bassin. Celui-ci en effet , comme l'a démontré M. Parise (1), est incliné, de teUe sorte qu'une des crêtes iliaques s'éîève, tandis que l'autre s'abaisse ; il est infléchi en avant, de telle sorte que sa partie inférieure se relève en arrière. Enfin il éprouve un mouvement de torsion, en vertu duquel une des épines iliaques se place sur un plan antérieur à l'autre.

L'abduction du membre malade, et par conséquent l'adduction du membre sain joue un rôle fort important dans la production de ces déviations ; en effet, afin de ramener le tronc dans l'axe des deux membres, le bassin, la colonne vertébrale présentent des courbures alternatives ou de compensation; ainsi l'abduction de la cuisse malade amène un abaissement de la hanche correspondante, et une inclinaison de la colonne lombaire vers le côté sain.

On comprend que la déviation du bassin produira un allongement apparent, que l'on constatera en fléchissant les deux membres à angle droit ; les genoux, en effet, ne se trouveront phis à la même hauteur.

La position du membre exerce une grande influence sur les résultats que l'on peut obtenir parla mensuration. M. Mélaton a démontré mathématiquement que si l'on prend l'épine iliaque antérieure et supérieure comme point de repaire, on trouvera le membre plus court, si on le mesure dans l'adduction, et plus long, si on le mesure dans l'abduction. La flexion donnera des différences encore plus considérables. Ainsi donc, la cause qui donne à la vue un raccourcissement produira un allongement à la mensuration.

Mais à côté de ces variations apparentes de longueur, il existe des variations réelles. Celles-ci tiennent : i" à la brièveté du fémur, déterminée par l'arrêt de développement que l'on observe chez les sujets affectés de coxalgie dès leur enfance ; 2** au déplacement du fémur. Ainsi le membre est raccourci quand la tête se loge dans la face iliaque externe ; il est allongé quand elle se place dans la fosse ovalaire.

L'accumulation de synovie dans la capsule articulaire, le gonflement du bourrelet adipeux peuvent produire un allongement réel de 4 ou 5 millimètres ; aussi n'est-il pas rare de voir un léger allongement du membre précéder un raccourcissement plus considérable.

Le déplacement du fémur et la déviation du bassin sont faciles à constater ; les déplacements du fémur présentent les mêmes caractères

(1) Parise, De l'allongement et du raccourcissement du membre inférieur dam la coxalgie (Archivet générales de médecine, 4843, 4« série, t. U, p. 282).

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que ceux que nous avons examinés dans les luxations traumatiqifes ; nous ne nous y arrêterons pas.

Les mouvements de l'articulation sont gênés, le membre abdominal présente une fixité presque complète ; aussi est-il fort difficile et même impossible de mettre les deux membres exactement dans la même position, les deux épines iliaques sur le même plan.

Les terminaisons de la fémoro-coxalgie sont : 1 ' la guérison sans difformité ; cette terminaison s'observe surtout chez les enfants ; 2" la guérison avec ankylose, avec ou sans déplacement du fémur; 3° la mort par suite de la formation d'abcès nombreux et d'infection pU' tride. Cette affection marche généralement avec lenteur.

Diagnostic. — Il est en général facile. La douleur du genou peut quelquefois en imposer; mais il suffit d'être prévenu pour éviter l'erreur. La fémoro-coxalgie peut être confondue avec la sacro-coxalgie, dans cette dernière, la douleur augmente par la pression exercée sur l'épine iliaque postérieure et sur la crête iliaque, tandis que la même pression ne développe aucune douleur dans la première ; dans celle-ci , les mouvements de l'articulation coxo-fëmorale sont gênés, douloureux ; ils sont libres dans la seconde.

Pronostic. — Il est grave ; moins grave toutefois chez les enfants que chez les adultes.

Traitement. — Nous n'insisterons pas sur les points que nous avons exposés dans l'histoire des tumeurs blanches en général.

On s'efforcera de maintenir le membre dans une position telle qu'il puisse rendre le plus de service possible lorsque l'ankylose sera établie ; on luttera donc contre la flexion de la cuisse sur le bassin et de la jambe sur la cuisse.

M. Humbert est arrivé à replacer la tête du fémur dans sa cavité à l'aide d'extension graduelle et longtemps continuée; malgré les succès qui ont couronné ces tentatives, nous pensons qu'elles ne devront être faites qu'avec la plus grande réserve et seulement lorsque la luxation spontanée est récente , quand toute trace d'inflammation a disparu, et quand le fémur a conservé de la mobilité dans sa nouvelle position.

De réhumation des surfaces articulaires de Varticulation Uio- \ fémorale {morbus coxœ senUis).

A côté de la coxalgie nous plaçons, à l'exemple de M. Nélaton, l'histoire d'une maladie qui est pour ainsi dire l'apanage de la vieillesse, nous voulons parler de l'hypertrophie de la tête du fémur, avec éburnation de la tête fémorale et du fond de la cavité cotyloïde. Les cartilages qui encroûtent les surfaces articulaires ont disparu ; ces surfaces, au contraire, sont lisses, polies comme de l'ivoire ; la cavité articu-

41 s FÀTH0L061E CB1RUR61GALE.

laire est agrandie, plus large, plus profonde, bordée de stalactites oS' seuses.

Cette affection se reconnaît à une sensation de frottement quand on imprime des mouvements à l'articulation, et à la déformation de Tarticulation, quand il existe des stalactites; elle détermine seulement de la gêne dans les mouvements articulaires ; on la rencontre quelquefois, mais plus rarement, à l'articulation du genou et à celle du pied.

Tout traitement dirigé contre elle serait absolument inutile.