II. Luxations congêmitales du membre inférieur

Les luxations cong^énitales du membre inférieur sont moins rares que celles du membre supérieur ; nous insisterons sur celles du fSmur de beaucoup les plus fréquentes.

1° Les luxations congénilales du fémur sont quelquefois uniques, d'autres fois, elles affectent les deux côtés en même temps ; la tété fémorale a été trouvée dans tous les points qui entourent la cavité cotjloïde. Ainsi, toutes les variétés que nous avons signalées en décrÎTant les luxations traumatiques se rencontrent dans les luxations congénitales ; nous devons faire observer toutefois que, dans la grande majorité des cas, on a affaire à des luxations iliaques. La luxation peut être complète ou Incomplète.

Anatomie pathologique. — Chez le fœtus, la cavité cotyloîde a conservé presque entièrement sa forme et sa capacité ; la tète du fémur est à peine déformée, la capsule articulaire et le ligament rond sont intacts et seulement allongés ; dans certains cas, on a trouvé la cavité cotyloîde remplie par la synovie (Parise), par un liquide sanieox (Verneuil) , par le bourrelet cotyloïdien augmenté de volume (Palelta, Parise). Dans quelques circonstances, on a trouvé le ligament rond détruit en partie ; dans d'autres, la face interne de la capsule est tapissée de fausses membranes (Droca), altérations qui indiquent manifestement une inflammation de l'articulation pendant la vie intra-utérine.

Mais par suite des progrès de l'âge, toutes les parties se déforment, la cavité cotyloîde se rétrécit et devient triangulaire, la tête du fémur diminue de volume, le ligament rond tiraillé se détruit, la capsule s'allonge davantage, et la luxation qui était incomplète devient complète. La capsule fibreuse allongée présente une disposition fort remarquable sur laquelle M. Bouvier a beaucoup insisté : au niveau de ses insertions fémorales et iliaques elle a conservé sa capacité normale ; mais elle se rétrécit à sa partie moyenne, et elle forme comme une espèce de sablier dont les deux bases correspondraient l'une au fémur, l'autre à l'os des iles. Les plis qui résultent de ce rétrécissement s'effacent bientôt, et la capsule rétrécie se trouve transformée en un cordon solide, qui renferme les débris du ligament rond et qui ne s'oblitère jamais, à cause de la synovie qui baigne sa face interne ; il se forme là une espèce de pseudarthrosc qui appartient exclusivement aux luxations congénitales, et que M. Bouvier désigne sous le nom de syndet' mose. Dans d'autres cas, la capsule fibreuse se perfore, et la tête fémorale se met en contact avec la fosse iliaque externe, se creuse une espèce de cavité qui se trouve bientôt augmentée par le développement de stalactites osseuses. Dans quelques cas, on n'observe pas d'articulation nouvelle.

Les muscles subissent des altérations en rapport avec le sens du déplacement et avec les fonctions qu'ils sont destinés à remplir.

Le membre est déformé, sa partie supérieure a un volume proportionnellement plus considérable. Au contraire, la partie inférieure est beaucoup plus grêle ; d'ailleurs, toutes les parties constituantes du membre éprouvent un véritable arrêt de développement.

Le bassin présente aussi des déformations fort importantes , les crêtes iliaques sont rapprochées, les tubérosités ischiatiques écartées ; il est à remarquer que le bassin est moins profondément vicié lorsque la luxation est double que lorsqu'elle n'existe que d'un seul côté, car, dans ce dernier cas, le plan vertical qui passerait par le milieu des vertèbres lombaires diviserait le bassin en deux parties inégales : l'une plus large, correspondant au côté luxé ; le plan qui voudrait le partager en deux parties égales ne correspondrait plus à la symphyse pubienne, mais bien à la branche horizontale du côté sain.

ÉUologie, — Toutes les causes qui ont été attribuées aux luxations congénitales en général ont été invoquées pour les luxations du fémur; nous ne signalerons que ce fait, à savoir que la marche exerce une certaine influence sur le degré du déplacement.

Symptomatologie* — Le membre est déformé, la hanche du côté correspondant à la luxation est plus abaissée que celle du côté sain ; par contre, la colonne vertébrale s'infléchit du côté opposé. Le pli fessier est plus élevé, la partie inférieure de la fesse est déprimée en arrière, sa partie supérieure et latérale présente une saillie arrondie, constituée en partie par le grand trochanter. Le membre est pins court. M. Bou- . vier pense, contrairement à l'opinion de Dupuytren, que les tractions sont insufllsantes pour rendre au membre sa longueur. M . Pravaz partage l'opinion de Dupuytren. Si l'on repousse le membre de bas en haut, c'est-à-dire vers sa racine, au lieu de sentir la résistance accoutumée, on constate une certaine élasticité. La cuisse est oblique en bas et en dedans^ la jambe tend à se porter en dehors, par conséquent les genoux sont dirigés en dedans. Si l'on imprime à la cuisse un mouvement de flexion sur le bassin, la tête du fémur, au lieu de tourner sur son axe, décrit un arc de cercle dont le centre parait être à l'union de son col avec le grand trochanter. Si l'on applique le pouce à la région inguinale et les quatre doigts sur le grand trochanter, on ne sent' pas la tête rouler sous le pouce. Si l'on cherche à déterminer la position exacte du grand trochanter après avoir fléchi à angle droit la cuisse sur le bassin, on voit que cette éminence osseuse, au lieu de correspondre à la ligne qui passerait par l'épine iliaque antérieure et supérieure et le point le plus saillant de la tubérosité ischiatique, se porte beaucoup en arrière de cette ligne (Nélaton). Tous les mouvements de l'articulation sont conservés, à l'exception de l'abduction, qui est très incomplète ; pendant la marche le tronc s'infléchit vers le membre luxé ; il se produit un mouvement d'abaissement et d'élévation alternatifs de la hanche ; il y a de la claudication ; les malades cherchent à corriger ce défaut de longueur, soit en appuyant sur le sol par l'extrémité des orteils, soit en fléchissant le genou du côté sain.

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Lorsque la luxation est double, la déformation des parties moUes du bassin est plos considérable, les deux membres ont la même longueur, mais la mobilité Terticale qui existe des deux côtés détermine des oscillations du tronc qui rendent la marcbe aussi pénible que disf^cieuse. En ^néral, les difficultés de la marcbe augmentent avec Tâge.

Diagnostic. — La luxation congénitale du fémur a pu être conlbndue avec une déformation de la partie supérieure de l'os, avec Fatrophie d'une des moitiés du sacrum et de l'os des îles ; mais on évitera toute erreur en s'assurant de la position de la tête fémorale, qui, dans les affections que nous venons de signaler, se trouve toujours au niveau du pli inguinal.

TrailemerU» — La difficulté de réduire la luxation congénitale du fémur et de ki maintenir réduite n'a pas effrayé les chirurgiens : MM. Lafond et Du val ont lait quelques tentatives qui ne furent pas suivies de succès. MM. Humbert et Jacquier ont publié des cas de guérison ; mais un examen attentif a démontré qu'ils avaient converti une luxation iliaque en une luxation sciatique. C'était déjà un progrès, puisque le membre avait recou\Té une partie de sa longueur et avait acquis plus de fixité. H. Pravaz parvint plus tard, à l'aide de moyens convenableuient dirigés, à obtenir la réduction.

Cette tentative doit être faite de bonne heure ; les sujets n'auront pas dépassé l'âge de douze à quinze ans ; il ne faut pas qu'il se soif établi de pseudarthrose, c'est-à-dire on doit pouvoir imprimer au fémur un mouvement de glissement, d'abaissement et d'élévation à la surface de l'os iliaque. M. Pravaz divise son traitement en trois temps : 1" extension préparatoire ; celle-ci sera faite à l'aide de mouffles et continuée pendant un temps convenable : quelquefois six mois sont nécessaires pour ramener la tête au niveau de la cavité cotyloïde. 2" La réduction, qui se fera à l'aide de traction et de pression exercées de haut en bas et d'arrière en avant sur l'extrémité supérieure du fémur ; un soubresaut indique que la tête est rentrée dans la cavité cotyloïde. 3^ Consolidation ; on l'obtient à l'aide d'une ceinture à pression latérale ; au bout d'une ou deux semaines on commencera à faire exécuter des mouvements à l'articulation.

2" Nous n'avons que peu de chose à ajouter pour terminer l'histoire des luxations congénitales du membre inférieur. Les luocations du genou présentent seules quelque intérêt ; nous avons déjà dit quelques mots des déplacements en dedans et en dehors (voyez luxations graduelles); on a , en outre , constaté des déplacements complets et incomplets en avant. Ces luxations sont remarquables en ce sens que la jambe est fléchie fortement en avant sur la cuisse ; il existe donc un écartement en arrière entre les condyles du tibia et ceux du fémur. On peut sentir dans le creux poplilé la saillie formée par les deux os qui tendent les téguments. Au contraire, à la partie antérieure la peau est relâchée et forme des plis à la partie antérieure et inférieure de 1^ cuisse. Ce dépla-