LÉSIONS DES OS DU CRANE

plusieurs branches d'une fracture; il existe quelquefois des enfoncPDients, des saillies ; ce dernier état constitue une complication particulière sur laquelle nous aurons occasion de revenir ; enfin, elles peuvent se compliquer de lésions qui donnent à la maladie un caractère de gravité spéciale, et qui, par cela même, seront décrites à part : telles sont la compression cérébrale causée par un épanchement sanguin, par un enfoncement des os du crâne ; la lésion du cerveau, des méninges, par des pointes osseuses; la déchirure de la dure-mère, etc.

Dans les fractures avec enfoncement, on a vu la consolidation se faire et les os du crâne conserver leur position vicieuse ; il est des cas plus rares où on aurait vu, dit-on, les os reprendre leur position normale par suite de la pression exercée par le cerveau ; mais d'autres fuis on voit survenir des phénomènes de compression que nous étudierons plus loin ; ou bien ce sont des accidents nerveux, épileptiformes, la perle de l'intelligence, etc., qui sont la suite d'une semblable lésion.

On a admis sans preuve aucune des enfoncements des os du crâne sans fracture. Cette espèce de lésion ne nous paraît pas devoir être acceptée quant à présent dans le cadre nosologique.

Les fractures ont été vues sur tous les points du crâne ; le rocher lui-même, malgré sa solidité apparente, est assez souvent fracturé. Cet os présente trois variétés de fractures bien distinctes : les unes sont parallèles à l'axe et existent le long du bord antérieur, ce sont les plus fréquentes; les autres sont obliques à travers les cellules mastoïdiennes; enfin, les troisièmes, qui sont fort rares, sont perpendiculaires à l'os et s'observent au niveau ou un peu en dehors du conduit auditif interne. M. Trélat, s'appuyant sur l'isolement presque complet du rocher, pense que ces fractures ne se produisant qu'en vertu de causes très puissantes, il échappe, en efiot, par sa direction et par les sutures qui l'entourent ; aussi est-il atteint presque toujours obliquement. M. Richet (I) avait déjà appelé l'attention sur ce point, en considérant l'espace qui existe entre les apophyses pétrées et le sphénoïde comme mettant un obstacle réel aux fractures du rocher.

Symptomatologie, — Lorsque la fracture est accompagnée de plaie des téguments avec dénudation, il est facile de reconnaître la solution de continuité à l'aide de la vue et du toucher; la déviation d'une suture, l'existence d'un os wormien , pourraient seules en imposer. Lorsque les os ne sont pas dénudés, la fracture ne peut être reconnue que lorsqu'il existe un écartement notable des esquilles ou un enfoncement. Il en est de même lorsqu'il n'y a pas de plaie aux téguments. Cependant , dans cette circonstance , le diagnostic devient plus difficile , puisqu'une bosse sanguine peut , ainsi que nous l'avons déjà dit, faire croire à l'existence d'une fracture du crâne. Enfin, le diagnostic à l'aide des signes physiques devient presque impossible lorsqu'il n'existe aucune espèce de lésion des téguments.

(1) HlcHKT. Anaiomiô médico-chirurgicaU 1 185S, p. 355.

44S PATHOLOGIE GHiaOROIGAUl.

Il faut dono« dans cette dernière drconttanise autsi bien que dam toi précédentes» recourir aux lignes rfttienneli« On en a iovoqùé ud très grand nombre, mais tous sont loin d'avoir li même valeur* Nous signalerons ceux qu'on peut tirer de la (bnne» du poids et de It direction de Tinstrument , de la force avec laquelle il à été mû « du point sur lequel il a exercé son aotion ; nous signalerona encore lii étourdissemeuts, les ébloUisscments« la perte de connaieeenœ, Isf déjections alvines involontaires, signes qui indiquent moine une ftM* ture du or&ne qu'une affection du eerveâu et de ses enveloppes. Quant au bruit de pot cassé perçU par le malade, nous ne saurions y attacher grande importance ; si, au contraire, ce bruit était perçu per les assis» tants» peut-être pourrait-il conduire à un plus grand degré de certitude. La sensation d'une douleur locale s'exaspérant par la pression, par U mastication, etc., ne nous paraît pas être d'une grande valeur. On a oon» staté quelquefois au niveau de la fracture un empâtement œdémateux; ce signe est plus important, mais il pourrait appartenir au décollement des téguments.

Un des signes les plus importants des fractures du crâne est, sans contredit, l'eccliymose survenue vingt-quatre, trente-six heures après l'accident, dans une région de la tête qui n'a pas été soumise à uns violence directe; c'est ainsi que l'ecchymose de la région mastoïdienne, celle des paupières , celle de la conjonctive , ou plutôt du tissu cellulaire sous-conjonctival, indiquant une fracture de la base du crâne ; l'écoulement du sang par le nez, roreille ou la bouche, au moment de Taccident, peut donner les présomptions les plus sérieuses, surtout si cet écoulement est abondant et de longue durée. Enfin, il est un signe qui a vivement préoccupé les chirurgiens et qui a été l'objet de discussions fort importantes : nous voulons parler d'un écoulement séreuk par le nez ou par l'oreille, sur lequel M. Laugier a le premier attiré l'attention (Ij.

Cet écoulement est caractérisé par la sortie d'un liquide d'abord teint de sang, puis parfaitement limpide ; il se fait souvent d'une manière continue ; il augmente lorsque le malade se mouche ou qu'il fait une expiration prolongée.

D'après les divers auteurs, ce liquide serait : 1** le liquide de Gotugno; mais l'abondance de l'écoulement, la sortie du liquide par les fosses nasales ont fait rejeter cette première hypothèse. 2" Le sérosité d'uns quantité de sang épanché entre les os et la dure-mère. Cette seconds hypothèse ne saurait non plus être acceptée ; car la composition du liquide est toute autre que la composition du sérum* du satig, et SS quantité est d'ailleurs loin d'être toujours en rapport avec le volums de l'épanchement, qui plus tard a été constaté par l'autopsie. 8* Nous n'admettons pas davantage l'explication invoquée par M. ChassftignAd, qui attribue l'écoulement à un suintement séreux fourni par les vais-^ seaux restés béants à la surface do la fracture. 4" Gutbrie pense que

(1) Bulletin chirurgicah 1840.

L^tlOm BSS 08 DU CtikM, 44S

le îiqiiid* pourrait venir de la eavité araehnoïdienne ; muis juminMei rien n'est venu justifier cette manière de voir. 5** L'hypethèse la plus probable est celle qui consisterait à admettre que le liquide qui s'écoule n'est autre chose que le liquide encéphalo-rachidien. La composition du liquide, la facilité et la rapidité avec laquelle il se reproduit , les déchirures des méninges qui ont été le plus souvent constatées, impriment à cette hypothèse les caractères d'un fliit parfaitement démontré. On pourrait sans doute invoquer contre cette explication l'absence de déchirure constatée dans quelques cas ; mais, ainsi que l'a feit remarquer A. Bérard, la déchirure, qui n'avait pas été aperçue d'abord, existait, ainsi qu'il l'a fait voir, au niveau du cul-de-sae àrachnoïdien du nerf auditif, et il n'est pas déraisonnable d'edmettre qu'il en ait été ainsi dans un certain nombre de cas. Quoi qu41 en soit, bien que nous considérions cette dernière hypothèse comme eelle approchant le plus de la vérité, nous ne Tadmettons que sous toute réserve ; peutêtre l'anatomie pathologique et la physiologie pathologique des fractures du crâne arriveront-elles à nous donner une explication à Tabri de toute objection.

Pronoslic.^ — La gravité des fractures du crâne est subordonnée à la eomplication qui les accompagne, telle que la commotion, la compression et la contusion du cerveau, la méningite, les divers épanchements, etc.

Traitement, — On conçoit qu'en présence de complications aussi sérieuses que celles qui accompagnent la fracture du crâne , et des accidents qui peuvent survenir, le traitement général doit être de la plus grande énergie : il est d'ailleurs subordonné à ces complications elles-mêmes. Le traitement local ne présente point d'indications particulières, et nous ne nous serions pas arrêté sur ce point , si une question des plus graves de la chirurgie ne s'y trouvait attachée : nous voulons parler de l'application du trépan.

Il est certain que l'on ne saurait appliquer le trépan pour toutes les fractures, comme on le faisait autrefois ; d'un autre côté, il est incontestable que cette opération a rendu des services réels. Quelles sont donc les indications du trépan? S'il n'existe pas de plaie aux téguments, si le malade n'éprouve aucun accident, le chirurgien se bornera à l'application des moyens qui peuvent prévenir le développement de l'inflammation du cerveau ou des méninges, telles que : applications réfrigérantes, dérivatifs sur le canal intestinal, émissions sanguines.

S'il existe des symptômes de compression toujours sans plaie des téguments, devra-t-on appliquer le trépan ? Ici l'indication est moins précise que dans le cas précédent, car l'opération pourra produire un soulagement immédiat ; maiscomme il est à peu près impossible, à moins d'enfoncement des os du crâne, de déterminer le siège dé la compression, et qu'en incisant les téguments, on place la fracture dans le cas d'une fracture avec plaie communiquant avec l'air extérieur, et qu'enfin l'ouverture faite à la dure-mère et à l'arachnoïde est encore une complication des plus fâcheuses , nous n'hésitons pas à pros-

444 FÀTIOLOGIE CIIMUIGICALK.

crire le trépan dans tes circonstances, puisque répanchement peut disparaître par résorption ; la saillie des fragments crâniens peut diminuer peu à peu, et d'ailleurs le cerveau s'accoutume à la présence de l'aient qui le comprime.

Si cependant les accidents se développaient quelques jours après la blessure; s'il existait quelque signe local qui pût indiquer d'une manière précise le point de départ de ces accidents, il y aurait lieu d'appliquer le trépan, soit pour enlever une esquille, soit pour ouvrir une issue au pus ou au sang épanché.

Mais lorsqu'il y a une plaie aux téguments, le chirurgien n*a plus la crainte de faire communiquer, par son opération, l'air extérieur avec le foyer de la fracture , sa conduite est bien plus nettement tracée : oo comprend qu'il devra s'abstenir s'il ne se présente aucun accident; mais il ne devra pas hésiter à pratiquer l'opération s'il se présente des symptômes de compression, ou s'il y a enfoncement des os du crâne.

Art. HZ. — Ziésioiis de l'enoéphale et de §99 enveloppes.

§ l". — Plaies.

V InsIrumenU piquants. — Ces agents vulnérants ne peuvent blesser le cerveau qu'après avoir perforé les os du crâne. S'il faut une force considérable pour pénétrer par la voûte crânienne, il n'en est plus de même lorsque l'instrument est dirigé contre les régions dont les os sont très minces, telles que celles qui correspondent au plancher des fosses nasales et à la voûte orbitaire ; aussi ces points sont-ils souvent le siège de plaies par instruments piquants.

Toutes choses égales d'ailleurs, les plaies de la base du cerveau, celles du cervelet et de la moelle allongée, sont beaucoup plus graves que celles des hémisphères cérébraux ; en efTet , la mort instantanée peut être le résultat d'une lésion, même légère, du bulbe rachidien.

Les plaies des hémisphères cérébraux peuvent guérir sans laisser de traces. Des observations parfaitement authentiques démontrent que les corps étrangers restés dans la plaie ont pu être extraits, et que les malades ont guéri. Leur présence, môme dans la substance cérébrale, ne s'oppose pas toujours à la guérison. Citons un cas observé par M. Herreman (1) : il s'agit d'un cabaretier qui reçut un coup de couteau à la tête et guérit en peu de temps ; il succomba, deux ans et ilf.m'i après, à une pneumonie. L'autopsie fit reconnaître la présence d'uno portion de lame de couteau, qui pénétrait dans la substance cérébrale.

2* Instruments tranchants. — On comprend que ces sortes de plaies sont fort graves, que la commotion cérébrale, les épanchemenls sanguins et l'inflammation , les compliquent dans la plupart des cas ; cependant leur guérison est loin d'être sans exemples. On sait que,

(1) Jamaik et Wahu, Annuaire de médecins et de chirurgie pratiques ^ i855, p. 183.

LÉSIONS DE L'ENCÉPHAiE ET SES ENVELOPPES. 445

dans certains cas^ les chirurgiens n*ont pas craint d'ineiaer le cerveau pour évacuer des foyers purulents, et que la ^érison en a été le résultat. Le contact de Tair avec la substance cérébrale, lorsque la plaie est étendue , peut amener la mort sans inflammation ; cependant ces sortes de plaies peuvent encore guérir, malgré les conditions lâcheuses dans lesquelles se trouvent les blessés. On lira avec intérêt Tobservation publiée par Paroisse sur vingt-deux blessés de la bataille de Landrecies.

3** Instruments contondants. — Les lésions produites par instruments contondants se présentent dans quelques cas, sans altération de la boîte osseuse ou des parties molles qui Tenveloppent. La commotion, la contusion du cerveau, etc., qui en sont la conséquence, seront étudiées plus loin, et feront Tobjet de paragraphes particuliers. Nous ne nous occuperons ici que des contusions, avec solution de continuité du cerveau et de ses enveloppes.

Ces espèces de plaies sont produites soit par le corps contondant luimême, une balle par exemple, soit par des fragments osseux enfoncés dans la pulpe cérébrale. Les lésions déterminées par les balles sont variables ; elles sont d'ailleurs subordonnées au trajet que le projectile a suivi, à la profondeur de la plaie, etc. Ainsi, tantêt elle a perforé le cerveau de part en part; tantôt elle n'intéresse que la superficie des lobes cérébraux.

On comprend que des lésions aussi différentes déterminent des phénomènes variables. La lésion du cerveau est-elle très considérable? le blessé tombe dans un état complet de résolution ; l'intelligence et la sensibilité ont disparu ; le pouls est petit, la respiration très lente, les extrémités froides, et la mort survient très rapidement. La lésion estelle superficielle ? Il est des cas où l'on observe à peine quelques troubles fonctionnels, et le malade guérit, à moins qu'il ne survienne de l'encéphalite traumatique. Une perte de substance du cerveau n'implique pas nécessairement une terminaison fâcheuse ; il n'est pas rare de rencontrer des individus qui ont guéri, même sans conserver des traces de leur blessure. On cite quelques cas de guérison à la suite d'une blessure des plus graves ; la balle avait traversé la substance cérébrale.

Traitement. — Voyez Contusion cérébrale,

4° Corps étrangers, — Les plaies contuses du cerveau sont souvent compliquées de la présence des corps étrangers : cette complication est grave ; aussi le chirurgien devra-t-il se bâter de les extraire.

Les esquilles seront extraites par la plaie ; si elles étaient trop enfoncées et si l'on éprouvait quelque difficulté, on agrandirait la solution de continuité de la paroi crânienne. Les balles qui se seront arrêtées au niveau des parois osseuses seront enlevées à l'aide de l'élévatoire, du lire-fond, eu d'une couronne de trépan sans pyramide. Si elles ont cheminé loin de la plaie entre le crâne et la dure-mère, on s'assurera

446 VAnOLOAll OimUlGlGALK.

d« leur position, et on les retira à Taide d'une eontre-ouyerture ; li enftn elles ont pénétré dans la siibstanee cérébrale, on cherchera à lei nlraire par la plaie, si cela est possible.

Art. !▼. — Oomplioatleiif des lëaiont tranmatiquet du erâae.

§ !•'. — Commotion cérébrale,

La commotion cérébrale est déterminée par l'action d^un corps pe uni ou volumineux sur la téie, ou bien par la projection de la tête ellemâme sur un plan résistant ; elle survient encore à la suite d'une chute sur les pieds, sur les genoux, ou d*un coup porté sur le menton, etc. La commotion se produirait par suite de rallongement et du raceotn^ eissement alternatifs des diamètres du crâne.

A natomie pathologique. — Le cerveau présente de très petits épanchements sanguins disséminés dans la substance cérébrale, soit \ets la périphérie, soit dans le centre de Torganc ; cette altération a été observée même dans les contusions à un faible degré ; elle peut manquer dans quelques circonstances ; aussi ne doit-elle pas être regardée comme le caractère pathognomonique de la commotion. 11 est d'ailleurs un certain nombre de cas dans lesquels on ne rencontre aucune altération appréciable à nos moyens d'investigation.

Symplomatologie. — Premier degré. — Commotion légère ; étourdissement, éblouissoment , tintement d'oreille, résolution- des membres, tous ces accidents disparaissent très rapidement ; aussi le chirnrflen a-t-il très rarement occasion d'observer ce phénomène.

Deuxième degré. — Perte subite de connaissance, pâleur de la face; résolution du système musculaire ; respiration et circulation se faisant avec une grande lenteur ; intelligence conservée ; mais ce n'est qu'avec peine que l'on peut tirer le malade de sa somnolence pour lui faire répondre quelques mots à peine articulés ; pupille souvent dilatée. Ces symptômes persistent pendant quelques jours, puis tendent à décroître graduellement, et le malade revient peu à peu à la santé, ne conservant qu'un peu de céphalalgie avec perte de la mémoire. Dans quelques cas, les symptômes s'aggravent, les battements du cœur deviennent plus profonds, la respiration s'embarrasse, et le malade succombe.

Il n'est pas rare de voir des symptômes d'encéphalite succéder à la commotion cérébrale : c'est alors qu'on observe du délire, de l'agitation et de la fièvre, et le malade meurt.

Dans la commotion au troisième degré, le blessé tombe privé de sentiment, sans pouls, respirant à peine, et meurt.

Diagnostic. — La commotion peut être confondue avec la contusion et la compression du cerveau ; les caractères différentiefs de ces maladies seront exposés plus loin.

COMPUGATIONS SIS bB8lON» TBAVUATIQUES DU CRANE. 44T

Trait&ment. — Si, comme le fait Abernethy, on divise la commotion en trois périodes, savoir : 1° perte de connaissance, S° retour da l'iiH tellîgence, 3** retour à la santé, nous dirons, dans la première période, que les excitants sur la peatl, sur la muqueuse des voies aériennes, devront être conseillés jusqu'au moment où la réaction commencera. On évitera avec soih lés émissions sanguines qui peuvent être utileâ dans la seconde période ; oïl conseillera avec avantage des dérivatifs sur le canal intestinal, tels que des purgatifîs salins ; enfin, dans la troisième période, si la guérison paraissait vouloir se faire attendre, on insisterait sur les purgatift ; l'application d*un large vésicatoire a la nuque pourrait rendre quelques services.

g 2. -— Contusion du cerveau.

Éiioîogie. — La contusion du cerveau s*observe à la suite des coups portés sur la tête, qu'il y ait ou non solution de continuité des os du crâne ; on la rencontre tantôt vers le point qui a supporté le choc, tantôt dans un point plus ou moins éloigné, et quelquefois qui lui est diamétralement opposé; elle est en général circonscrite; dans des cas assev rares, on l'a vue s'étendre à un lobe tout entier.

Anatomie pathologique. — Premier degré. — La substance céré* brale présente un grand nombre de petits épanchements sanguins analogues à ceux qui ont été signalés dans la commotion, et qui ont fait considérer cette dernière comme étant le premier degré de la contusion cérébrale ; mais il faut remarquer que, dans la contusion, ces petite foyers sont nombreux, rapprochés les uns des autres dans la pulpe cérébrale qui a éprouvé un commencement de ramollissement.

Deuxième degré. — La pulpe cérébrale est réduite en une sorte de bouillie lie de vin, rcnfl&rmant quelquefois de petits caillots sanguins. Si Ton enlève cette substance , on trouve une excavation autour de laquelle se trouvent ces petits épahchements qui appartiennent au premier degré ; si le malade a survécu quelques jours à sa blessure , les parois du foyer sont ramollies , jaunâtres, inflltrées de pus. Notohs encore que Ton a trouvé l'arachnoïde et la pie-mère déchirées.

Symptomatologi». — Immédiatement après l'accident^ ainsi que l'a démontré Sanson, on observe une agitation continuelle, la lenteur de la respiration, la perte de la connaissance, la contracture des membres, la contraction d'une des pupilles. Au bout de quelques jours surviennent tous les caractères de l'encéphalite : délire, convulsions, fièyre^ paralysie plus ou moins étendue, puis la mort. On est en droit de lupposer que dans quelques cas, et surtout dans les contusions au premier degré, la résorption des petits épanchements peut se (kire, it le melidè guérir complètement en conservant une paralysie partielUi.

Diagnoslic. — Il sera exposé plus loin.

448 PATHOLOGIE OHIEOMGICALB.

ProHottic. — 11 est des plus f^ves; U mort est la terminaMon presque constante de cette lésion.

TraUemerU, — Le chirurgien s'attachera à favoriser la réaction par des excitants, et, au moment où celle-ci se manifestera, 11 tâchera de prévenir l'encéphalite par les applications froides sur la tête, des dérivatifs sur le canal intestinal, et surtout des émissions sanf^uines générales ou locales. Sanson faisaitplacer des sangsues aux apophyses mastoïdes, et les remplaçait au fur et à mesure qu'elles se détachaient, afin d'obtenir un écoulement de sang continu.

§ 3. — Inflammation du cerveau et de ses membroÊ^es,

Étiologie. — Toutes les blessures de la tête, même les plus légères, peuvent produire la méningo-encéphalite; ainsi, on l'a vue survenir à U suite d'une plaie des téguments compliquée d'érysîpèle ; les fractures du crâne avec^épanchement intracrânien, les plaies contuses et principalement celles qui sont compliquées de la présence d'un corps étranger dans la substance cérébrale, sont des causes très fréquentes de l'inflammation du cerveau.

Symptomatologie. — Les symptômes de l'inflammation du cerveau ne se manifestent que cinq ou six jours aprês l'accideat, quelquefois plus tard. Tout à coup et souvent sans cause appréciable les malades ressentent une céphalgie très violente, dont le summum d'intensité est au niveau du point blessé ; on observe de la somnolence, de la prostration, quelquefois la perle de la mémoire, la lenteur des idées, la contracture et des convulsions le plus souvent partielles. A ces symptômes, qui tiennent à la lésion de l'encéphale lui-même, se joignent des symptômes généraux, tels que l'accélération du pouls, la chaleur de la peau, des nausées, des vomissements. S'il n'existe pas de plaie, on observe du gonflement, et si l'on plonge le bistouri dans ce point, on trouve au-dessous de la sérosité sanieuse;le péricrâne est décollé, les os ont perdu une partie' de leur couleur normale; ils sont comme nécrosés; la dure -mère en est séparée par un liquide purulent. S'il existe une solution de continuité, la cicatrisation commencée s'arrête ; la plaie devient livide, sécrète de la sérosité ichoreuse au lieu de pus , le péricrâne se décolle ; enfin si les os ont été brisés et la dure-mère déchirée, la pulpe cérébrale fait saillie sous la forme d'une masse fongueuse qui tombe par lambeaux.

Tels sont les symptômes de l'inflammation au premier degré. On voit quelquefois la maladie se terminer par résolution, les symptômes s'amendent ; le cerveau, débarrassé de la masse fongueuse précédemment décrite, se couvre de bourgeons charnus, et l'on observe la cicatrisation. Mais, dans un grand nombre de cas, la suppuration se manifeste, et l'on assiste à une autre série de symptômes.

Des frissons irréguliers, des sueurs plus ou moins abondantes indiquent la formation du pus ; on observe du coma, de la paralysie avec

COMPLICATIONS DKS LÉSIONS TftAUMATIQUES DU CRAME. 449

toutes ses conséquences, incontinence ou rétention d'urine, des matières fécales , etc . ; la respiration devient bruyante, irrégulière, stertoreuse, et le' malade ne tarde pas à succomber. On voit dans cette période deux séries de phénomènes : les premiers, qui appartiennent à la suppuration elle-même, les seconds, qui sont dus à la compression exercée par le pus sur Tencéphale.

Diagnotlic, — Cette affection peut être confondue avec la commotion, la contusion, la compression du cerveau ; elle est surtout caractérisée par un appareil fébrile intense. Nous reviendrons d'ailleurs plus loin sur le diagnostic.

Pronostic. — Il est extrêmement grave ; la mort est presque toujours la conséquence de l'inflammation du cerveau ; cependant, ainsi que nous l'avons dit, cette affection se termine quelquefois par résolution, et l'on a vu guérir des blessés dont une partie du cerveau avait été éliminée sous forme d'eschares.

Traitement. — Pendant la première période, on cherchera à obtenir la résolution à l'aide d'un traitement antiphlogistique énergique : larges saignées, application permanente de sangsues aux apophyses mastoïdes, dérivatifs sur le canal intestinal et sur les extrémités, vésicatoires sur la tête, etc. ; mais s'il existe du pus dans la cavité crânienne, la maladie est fatalement mortelle s'il ne peut être évacué.

On devra peu compter sur l'ouverture faite par la fracture, et encore moins sur l'ouverture spontanée du foyer par le nez, par Toreille, car il faut pour cela un travail extrêmement long, que la rapidité des accidents ne saurait permettre. 11 faut donc recourir à l'application du trépan. Les insuccès presque constants des chirurgiens expliquent parfaitement leur hésitation, car il ne faut pas se dissimuler qu'on pratique une opération grave pour une affection qui offre elle-même la plus grande gravité. D'ailleurs, dans un grand nombre de cas, il est presque impossible, malgré les recherches fort précieuses des physiologistes, de préciser le siège du foyer purulent. Cependant il est permis de poser les principes suivants : le trépan sera appliqué dans les points où il existe un décollement des téguments, dans ceux où Ton constate une fracture, dans ceux où il existe une douleur fixe. Quelquefois le pus est situé entre le cerveau et la dure-mère ; alors on incisera cette membrane ; enfin, dans les cas où l'on peut constater la présence du pus dans un des hémisphères cérébraux, on pourra, à l'exemple de Dupuytren , aller y chercher le pus avec le bistouri. A l'aide du trépan on enlèvera encore les petites esquilles , les pointes osseuses qui pénètrent dans le cerveau, irritent la masse encéphalique qui. fait hernie à travers la solution de continuité

§ 4. — Épanchements sanguins.

Les épanchements sanguins dans l'intérieur du crâne sont consecutiis aux fractures de cette botte osseuse, le sang se trouvant fourni par

450 rATBOlÉMUE ClimillGIfiALK*

les vaissMux du diploé, par cslui des «nus, dM vtiliM émÎMairM de Santorini ; dans cai oiroonftUAcea, répanchemant peut éire oonaidérable ; il en est de même lorsqu'un iostrument tranchant a blesaé un dsi sinus, rartère méningée moyenne, etc.) répanebanMot cooaèouUf à la rupture des capillaires est moins éténdui

Le sang peut s'épancher : 1 ° entra la crftna et la dure*inèra ; S° dans la cavité de l'arachnoïde, dans l'épaisseur de la pie-mère *, 3" dans la pulpe cérébrale et dans les cavités ventrîcuiaires. Dans le premier cas ils sont circonscrits, et d*autant plus considérables que le vaisseau est plus volumineux, et les adhérences entre la dure-mère et le crâne sont moins résistantes ; ils se présentent sous la fbrme d'un caillot. Il n'est pas rare de voir sur la maisa encéphalique une dépresaton correspondant au coagulutn sanguins. Les épânchaments dana le eervaau lui-même sont beaucoup moins considérables et sont éffAlement eboan écrits. Ceux qu'on observe dans les ventriotileë se présentent soosk forme d'un caillot moulé sur la cavité ve&triculaire ; teux enfin que l'on trouve dans la pie-mère et entre les deux feuillets de l'arachnoïde sont diffus, môles à la sérosité arachnoïdienne et au liquide eooôphalorachidien ; ils s'étendent dans tous les sens.

Les épanchements se terminent : 1** par résolution \ ce phénomène, que l'on comprend parfaitement par les épanchements dans la piemère, l'arachnoïde et le cerveau, est plus difficile à expliquer pour ceux qui existent entre la dure-mère et les os du crâne ; 2*" par altération putride ; cette terminaison est la plus fâcheuse : le caillot devient noirâtre, diffiuent ; la dure-mère, le cerveau s'enflamment autour du foyer ; du pus se môle au sang, c'est alors que ce liquide agit de la minière la plus funeste sur le crâne qui se nécrose, sur la dure-mère qui se perfore, sur le cerveau où il détermine les accidents les plus graves; 3" enfin on a pensé qu'un certain nombre de tumeurs fibreuaes, ûbrineuses, certains kystes, etc., n'avaient pas d'autre origine qu'un caillot incomplètement absorbé.

Symptomatologie, — Lorsque répanchement se fait avec lenteur, le cerveau semble s'accoutumer à la présence du corps étranger qui le comprime ; aussi, à moins qu'il ne soit très considérable, cet épanchemcnt ne se manifeste que par des symptômes peu saillants.

Il n'en est plus de même lorsqu'une grande quantité de sang comprime la masse encéphalique ou lorsque oc sang se trouve versé avec une grande rapidité ; on observe tous les symptômes qui appartiennent à la compression, symptômes dont nous avons déjà dit quelques mots en traitant des fractures du crâne et des épanchements purulents ; tels sont : la perte de rintelligence et de la mémoire, l'abolition des fonctions sensoriales, l'immobilité de la pupille,- qui est dilatée ou rétrécie, la paralysie du mouvement et des sentiments du côté opposé à répanchement , la lenteur et la petitesse du pouls, le désordre de la respiration, qui devient stcrtorcuse ; enfm, tous les troubles fonctionnels qui accompagnent la paralysie, et la mort ne tarde pas à survenir

GOMPUGATIONS MW bto^lf» TilAVllATIQVES DU CRANE. 451

soit par le fait de Tôpanchement lui'>inêm8 lorsqu'il est trèi eoniidérable, soit i oauso des oomplioations qui l'ftGcompagnentt telles que le commotion ou la oontusion cérébrale»

Lorsquejl'épanoheinent est moins étendu, les mêmes symptémee se manifestent, mais à uu degré moindre.

Diagnostic, — La eompression cérébrale qui résulte des éptfueke» menls peut être confondife ayec la commotion et la contusion oéré*brale ; c'est ici le lieu d'établir le diagnostic de ces trois affections.

Dans la commotion , les symptômes apparaissent immédiatement après l'accident et tendent à disparaître graduellement.

Dans la compression^ les symptômes se montrent au bout de quelques instants et tendent à s'aggraver. 11 faut cependant (aire observer que, dans certains cas, les symptômes de la commotion s'aggravent » et que dans l'épanchement considérable et rapide, les signes de le corn» pression se manifestent si promptement qu'il est à peine possible de dis> tinguer la commotion de la compression.

Dupuytren professait que dans la cuntusion cérébrale les Symptômes ne se manifestaient qu'au bout de quelques jours ; mais 6anson a ftiit voir que les symptômes propres à la contusion du oerveau se montraient immédiatement après l'accident , et que l'agitation, les mouvements convulsifs en formaient le caractère principal. On voit dono que les signes tirés de l'époque de l'apparition des accidents ne peuvent être d'un grand secours.

Si , d'un autre côté , on examine le symptôme dominant dans ohB<cune de ces affections, on toit que la commotion est caractérisée par de la somnolence, la contusion par de l'agitation, du délire, de la oon«tracture , et plus tard par les phénomènes qui caractérisent l'inflam^ mation du cerveau, et enfm la compression par la paralysie. Ces signes sont certainement bien tranchés, et cependant il est rare que le pra< ticicn n'éprouve pas souvent un grand embarras : cela tient à ce que CCS lésions sont rarement isolées ; jamais , au contraire , combinées de telle sorte que les symptômes de l'une modifient ou masquent ceux de l'autre.

Il est un point du diagnostic de la compression qui ôff^e une grande importance, c'est de déterminer le siège de l'épanchement. Lorsque la paralysie siège d*Un côté, on est en droit de supposer que la compression a lieu du eOté opposé. A la vérité, on pourrait invoquer quelques rares observations pour infirmer cette proposition ; il n'en est pas moins vrai qu'elle est exacte dans l'immense majorité des cai , et qu'une lésion de la tête du côté de la paralysie, et môme une fVactUrfe du crâne, est le plus souvent accompagnée d'un épanchcment du côté opposé, soit à la surface de la dure-mère, soit dans la pulpe cérébrale. Est-il possible d'aller plus loin? On a cru pouvoir aiïlrnier qtruiic l)aralysie locale tenait h un épanchcmcnt dans tel oU tel point du c(îrvoau ; mais les erreurs fréquentes auxquelles ces assertions ofil donné lieu doivent rendre les chirurgiens très circonspects.

459 PATHOLOGIE CI1BIII€1CALB.

thronaUic. — Le pronostic de la compresâon est grave en général; mais nous devons dans cette circonstance établir des diatinetiotts qui nous semblent d'un grand intérêt. Lorsiiiie la compression est simp^ c'est-a-dire lorsqu'elle est déterminée par un simple enfoncement des os du crâne, il n'est pas très rare de voir des malades guérir sans avoir éprouvé le moindre accident ; il peut en être de mênae lorsipie la compression est due à un épanchement sanguin. 11 est permis d'espérer même la disparition de la paralysie après la résorption du li<iuide épanché, ou lorsque ce liquide a pu s'écouler librement aa dehors. A la suite d'un épanchement sanguin on doit redouter la décomposition putride da foyer. l)*un autre côté, d'ailleurs, le sujet se trouve toujours sous le coup d'une inflammation que l'action d'un corps étranger sur l'encéphale provoque dans un grand nombre de circonstances. Enfin , l'épancliement de pus est très fiicheux plutôt par le fait de l'inflammation qd i provoqué la suppuration que par la compression elle-même.

Traitement, — On devra avant tout chercher à fiivoriser l'absorptioB de répanchement par des dérivatifs sur le canal intestinal, à l'aide d'an traitement antiphlogistique énergique, saignées répétées, sangsues en permanence derrière les oreilles, on tâchera de. prévenir l'inflammation. Ce n'est que dans des cas bien rares que l'on devra appliquer le trépan. En cflet, l'incertitude du lieu où l'on doit perforer les os du crâne, les lésions de la dure-mère et du cerveau qui accompagnent les plaies de tête, la possibilité d'obtenir, par un traitement convenable, l'absorption du sang épanché ; enfin, les insuccès de cette opération doivent la faire rejeter. M. le professeur Nélaton pense qu'elle ne doit être, tout au plus, pratiquée que dans les cas où il existe une fracture du crâne et où l'hémiplégie permet de considérer comme très probable l'existence de l'épancbement au lieu même de cette fracture.

Douleurs locales persistantes. — ÉpUepsie.

A la suite des plaies et des contusions de la tète, on observe quelquefois une douleur extrêmement vive, continue ou intermittente et répondant à l'endroit qui a été frappé. Dans certains cas, elle n'a aucune action sur la santé générale du malade ; dans d'autres, on observe des mouvements convulsifs, irréguliers, de la paralysie. Ces symptômes ont été attribués à des causes diverses : à la présence d'un corps étranger venu du dehors ou formé dans le crâne, à la carie ou à la nécrose de l'os, an décollement de la dure-mère, à une lésion du cerveau lui-même; dans d'autres enfin, rien n'a été trouvé qui pût expliquer des accidents semblables.

On a conseillé l'opération du trépan pour remédier à ces accidents : dans quelques cas, l'opération a réussi ; dans d'autres les malades ont succombé; il a suffi quelquefois d'une incision des téguments pour amener la guérison. Quoi qu'il en soit, il sera toujours plus prudent,

CÉPUALEMATOME. 453

avant de se décider à un& grave opération , d'administrer les médications préconisées contre les névralgies.

Enfin, à la suite des plaies de tête on a observé des cas d*épilepsie : on a proposé d'appliquer le trépan. Dans un fait rapporté par Marchettis, il y eut un succès complet ; dans d'autres, les accidents cessèrent tant que la plaie resta fistuleuse. Nous conseillons encore dans ces circonstances la réserve la plus grande.

Art. ▼« — Tnmeurf enkystées da oalr ohevela.

Ainsi que nous l'avons dit, le cuir chevelu est assez souvent le siège de tumeurs variables par leur contenu, et qui sont désignées sous le nom générique de loupes. Nous n'avons que peu de chose à dire sur cette affection, qui a déjà été décrite précédemment (voyez Kystes dermoides, p. 125); il nous suffira de rappeler que dans des circonstances, à la vérité tout à fait exceptionnelles, elles se sont compliquées de la carie des os du crâne.

L'extirpation des loupes du cuir chevelu présente un peu plus de danger que celle des autres parties du corps : l'érysipèle en est assez souvent la conséquence ; aussi a-t-on conseillé la destruction de ces tumeurs par la cautérisation. Ce mode de traitement est un peu long, et convient surtout aux tumeurs d'un petit volume.

Art. VI, — Céphalématome.

On désigne sous ce nom les tumeurs sanguines qui, chez les nouveaunés, s'observent entre le péricrâne et l'os. Cette affection doit être distinguée des épanchements sanguins sous-aponévrotiques ou souscutanés, ainsi que de l'œdème séro-sanguin que l'on constate quelquefois au moment de la naissance.

Le céphalématome est assez rare ; on le rencontre principalement sur le pariétal droit ou gauche, plus rarement sur le frontal ou l'occipital ; les premiers ont une forme ovalaire, les seconds sont arrondis.

Anatomie pathologique. — D'après Valleix, cette lésion présenterait plusieurs degrés, depuis le simple décollement du péricrâne jusqu'à la formation d'une tumeur saillante. Nous nous arrêterons sur ce dernier degré, que l'on doit considérer comme le céphalématome accompli.

I^a peau, l'aponévrose, le péricrâne, ont conservé leur disposition normale ; ce dernier est seulement un peu épaissi, sa face interne est lisse et offre l'aspect d'une membrane séreuse. Entre le péricrâne et l'os on trouve une pseudo-membrane, espèce de sac sans ouverture qui tapisse d'une part l'os, d'une autre part le péricrâne. Ce kyste renferme la collection sanguine ; il est lisse, quelquefois tomenteux ; il a, dans certains cas, une coloration rougeâtre, on y a trouvé de la matière calcaire. Cette pseudo-membrane est généralement regardée comme le résultat d'une exsudation plastique. Le sang est, au début, rouge, fluide, puis il prend une coloration plus foncée*, endn, avec le temps.

454 PATHOLOGIS ClUlim»iCALE.

il n'est pa« rare dé voir la matière colorante dispâfftltfe et de trouver de la matière fibrineuse renfermée dans un kyslé ftéreux. L'ôs est (|uel> quelbis à Tétat normal , mais souvent aussi il est rugueux , il ofOn un aspect rayonné, eomme flbreuit, ou même se couvre de petltea productions osseuses irré^lières. Autour de la tumeur, on constate, lorsque la maladie date de quelques Jours, un bourrelet osseux ayant la fonde d'un anneau généralement complet, à base peu adhérente à Tes et donnant par sa face externe attache au péricrâne, et par sa face interne à la pseudo-membrane. Ce bourrelet paraît être dû à une exsudation du péricrâne, ou à une transformation du sang, et non, comme on l'a cru, à la destruction de la table externe de l'os , car celle-ci n'existe pas encore ', ou à la dépression de l'os occasionnée par la pression du sang, ou l'arrêt de Tossiflcation .

Symptomatologie. -* Au début, on trouve une tumeur molle quiae tarde pas à devenir tendue, rénitente; la fluctuation y oat manifeste. Tout autour on sent le bourrelet osseux déjà signalé, et en palpant profondément l'os lui-même. On a signalé des battements dans la tumeur, mais ce phénomène, encore inexpliqué, est très rare ; la compression de la tumour n'en diminue pas le volume ; on n'observe ni contusion, ni paralysie. Quelques jours après son apparition, lorsque le cercle osseux est formé, la tumeur cesse de s'accroître, puis elle diminue graduellement et disparaît en laissant sur le crâne la saillie formée par l'ossification accidentelle ; d'autres fois le liquide s'altère, la suppuration envahit la tumeur, l'os se perfore.

Diagnostic. — On no confondra pas le oéphalématome avec l'épanchement sous-cutané ; car dans cette dernière affection la tumeur est diffuse, non fluctuante, surtout au début, la peau présente une coloration violacée ; l'œdème séro-sanguin diffère également du céphalématome par sa consistance molle, diffuse» par l'absence de fluctuation. Dans tous les cas, l'existence du bourrelet osseux devra faire reconnaître le oéphalématome; l'absence de convulsions et de perte de connaissance à la pression distingueront celte maladie de l'encéphaloccle et des tumeurs fongueuses de la durcmcre.

ÉUologie. — Le oéphalématome a été le plus souvent observé à la suite d'un premier accouchement ; il est pltis fréquent chez les enfants mâles que chez Ceux du sexe féminin. Il serait déterminé, d'après Yalleix, par la pression du col utérin sur la portion des os du cr&ne qui se présente la première. Cette théorie» malgré les objections qui lui ont été faites, nous semble jusqu'à présent devoir être acceptée au moins pour la plupart des cas» et préférable à celle qui suppose l'existence d'une lésion antérieure des os du crâne ou la rupture d'une artère mé-

TrailemenL *- On a conseillé : 1" les résolutifs, mais ceux-ci ne sauraient avoir de succès qu'au début de la maladie; 2* la compression: ce moyen peut amener des guérisons, mais il expose à la suppuration ;

3" rii«oi»ion $ c*est le moyen auquel on devra donner la prérérence. Elle doit être faite large, aussi loin que possible des tronc» artériels. Nous rapouaeons le séton, les caustiquey» le« injections irritante».

Art, TH. — JBqaépbiaooèlii.

On désigne sous ce nom les tumeurs formées par une portion du cerveau sortie de la cavité crânienne. Cette affection peut être congéuitale ou aceidentelle ; la seconde est consécutive aux plaies de tète ; nous en avons déjà parlé, nous ne nous occuperoni que de la première.

Anatomie pathologique. — L*encéphalocèle se montre le plus souvent à la région occipitale; on Ta vue toutefois occuper Tune des autres fontanelles ou l'intervalle correspondant à une suture. On a présenté à la Société de chirurgie un enfant ohes lequel la hernie du cerveau occupait la suture naso- frontale, et faisait saillie sur le côté droit du nez. Le volume varie entre celui d'une châtaigne et celui d'un œuf de poule ; la tumeur est généralement supportée sur un pédicule ; dans des cas très rares, elle a été trouvée adhérente à la partie postérieure et supérieure du cou ; le plus souvent elle est lisse, quelquefois cependant elle est bilohée ou trilobée. La peau, le tissu cellulaire souscutané, l'aponévrose épicrânienne sont amincis et très adhérents entre eux, excepté à la base de la tumeur ; la dure-mère est quelquefois très adhérente aux téguments. La cavité du kyste est lisse et renferme de la sérosité, quelquefois en quantité anei eonsidifable pour qu'on puisse constater la transparence. La partie herniée du cerveau est recouverte par l'arachnoïde et la pie-mère généralement saines ; l'ouverture qui lui donne passage est arrondie, quelquefois triangulaire, mais les angles sont émoussés. Dans les cas de hernie très volumineuse , le sac n'est formé que par les méninges allongées.

L'encéphalocèle coïncide souvent avec d'autres vices de conformation, tels que le bec -de-lièvre, le spina-bifida, l'hydrocéphale, etc.

Symptomatologie. — On constate sur la tôle l'existence d'une tumeur lisse arrondie, non douloureuse, sans changement de couleur à la peau, et présentant des battements isochrones à ceux du pouls. Elle est quelquefois réductible, mais elle se reproduit rapidement et augmente au moindre effort. A sa base, on constate l'existence d'un oercle osseux qui circonscrit son pédicule ; la compression détermine souvent de l'assoupissement, do la paralysie, mais ces symptômes disparaissent dès que la tumeur a repris son volume primitif.

Les accidents qui résultent d'une semblable affection sont très remarquables et ont été parfaitement exposés par Delpech. Le poids de la tumeur qui tiraille la portion de cerveau restée dans la cavité crânienne, l'impression du froid sur la tumeur déterminent des symptômes fâcheux, que l'on ne peut faire cesser qu'en la soutenant et en la maintenant convenablement couverte. Malgré toutes les précautions, il n'est pas rare de voir les enfanta affectés de convultiona ft^équentes, de trou-

456 FATHOLOfilE CmitUltGICALB.

bles des voies digestives et mourir en bas hç;e dans un état de maii^ur extrême. D'autres fois la peau 8*utcère, la poche se vide de la sérosité qu'elle renferme, et les sujets succombent soit à raffaissement du cerveau, soit à Tinflammation de l'encéphale et de ses membranes.

On ne peut rien dire de précis sur l'étiologie de ce vice de conformation ; on doit faire observer, toutefois , qu'il coïncide souvent avec une hydropisie de l'arachnoïde ou des ventricules.

DMgnosUc, — On ne saurait confondre l'encéphalocèie avec le cephalématome ou une loupe; tout au plus on pourrait croire à l'existence d'un fongus de la dure-mère. Ce point du diagnostic sera examiné plus loin.

PronosUc. — Il est extrêmement grave ; on possède néanmoins quelques cas dans lesquels les sujets ont guéri et sont arrivés à un âge assez avancé sans éprouver d'accidents.

Traitement. — La ligature , l'incision , l'excision, ont toijgours été suivies (d'accidents mortels ; la ponction pourrait être utile lorsqu'il y a complication d'hydrocéphalie. Le moyen sur lequel on 'compterait surtout est la compression, et encore ne peut-elle être appliquée que quand elle ne détermine pas d'accidents ; dans ce cas, il conviendrait de se borner à soutenir la tumeur et à la protéger contre les agents extérieurs.

Art. THI* — Fongus de la dure-mère.

On donne ce nom à des tumeurs d'origine et de nature différentes, et dont le résultat commun est de perforer les os du crâne.

Avatomie pathologique. — Les fongus de la dure-mère sont constitués par des tumeurs de nature cancéreuse et qui paraissent, au moins pour la plupart, appartenir à Vencéphaloîdej et à celles que nous avons décrites sous le nom de cancer flbro- plastique, La tumeur, d'un vertpomme, observée par M. Durand- Fardel, et dont nous avons parlé page 102, appartenait à un fongus de la dure-mère.

La tumeur prend naissance : !° à la face externe de la dure-mère, sans altération préalable des os. Cette opinion, admise par Louis, a régné presque sans contestation jusqu'à ce que les recherches de Walther soient venues la combattre. 2" Dans les corps de Pacchioni ; 3* sur la face interne de la dure-mère (Dupuytren, M. Yelpeau); 4** dans le diploé (Siébold) ; 5" à la face externe du crâne (Lassus, Chélius) ; 6" dans la pie-mère et la substance cérébrale (M. Cruveilhier).

C'est surtout dans les régions pariétales que ces tumeurs ont été observées; on en a rencontré dans les régions temporales, frontales, occipitales, quelquefois à la base du crâne, dans la région du rocher, en arrière de l'apophyse crista galU, dans la région orbito-nasale. Leur volume est variable et devient quelquefois très considérable; le plus souvent il n'existe qu'une seule tumeur, quelquefois cependant on

FONGUS DE LA DDRK-MÂRE. 4K7

en trouve deux, trois; il y en avait dix-huit dans un cas rapporté par Sandifoi-t.

Elles se développent tantôt de dedans en dehors, perforent le crâne en détruisant une plus grande étendue de la table interne que de la table externe : le contraire arrive lorsqu'elles se développent de dehors en dedans.

Symptomatologie, — Avant l'apparition du fongus à Textèrieur, il est fort difficile de le reconnaître. Dans certains cas, il ne manifeste son existence par aucun trouble fonctionnel, et tout au plus par de la céphalalgie ; dans d'autres, il existe des symptômes de compression du cerveau, somnolence, faiblesse d'un des côtés du corps, vertiges, étourdissements, accès épileptiformes, etc. Quand la tumeur a commencé à détruire la lame interne des os du crâne, on peut éprouver une sensation analogue à celle qui résulterait du froissement d'un morceau de parchemin, sensation dont nous avons déjà parlé en faisant l'histoire de l'anévrysme et du cancer des os. Lorsque le fongus fait saillie, on constate l'existence d'une tumeur médiocrement dure, à fluctuation obscure, et offrant, à moins qu'elle ne s'engage par une ouverture trop étroite ou qu'elle ne pénètre pas dans l'intérieur du crâne, deux sortes de battements, l'un isochrone à ceux du pouls, l'autre coïncidant avec les mouvements respiratoires. Si l'on presse sur la tumeur, on la réduit, excepté lorsqu'elle est très large et très volumineuse; la réduction fait éprouver des symptômes de compression du cerveau. Lorsque la réduction est obtenue , on sent le cercle osseux qui donne passage à la tumeur.

Les fongus de la dure-mère sont quelquefois le siège de douleurs vives tout à fait analogues aux douleurs névralgiques, et qui disparaissent par la compression.

Enfîn, on observe des troubles fonctionnels en rapport avec les organes qui sont comprimés, tels sont l'amaurose résultant de la compression du nerf optique, les troubles de l'olfaction et de l'audition dus à la compression ou à la destruction des nerfs de ces organes.

Ces tumeurs marchent généralement avec lenteur, et n'amènent la mort des sujets qu'au bout d'un temps quelquefois très long ; lorsqu'elles s'ulcèrent, elles se comportent comme les cancers ulcérés, et les malades succombent à des accidents cérébraux, méningite, apoplexie, inflammation du cerveau.

Diagnostic, — Les tumeurs fongueuses de la dure-mère peuvent être confondues avec :

l"* Les loupes^ mais celles-ci ne présentent jamais de battements ; elles sont mobiles, irréductil>les.

2" Vencéphalocèle^ celte affection est plus difficile à reconnaître ; car, comme les fongus de la dure-mère, la tumeur est réductible, et la compression détermine les mêmes accidents que ceux qui sont produits par la hernie du cerveau , enfin, on observe des battements. Mais on se rappellera que l'encéphalocèle est congénital ou consécutif

4SS PATSOLOOnE CHlltimfilCUI.

à nus perte 4e substance des os du orAne, et qu*U ae tend |his à tm^ menter de volume.

3' Le cépkaiématomê, le cereto oiseux du oéphalématome poumit ((lire croire à une perforation des os du or&ne ; mais il Mt ftioile de sentir à l'intérieur de ce cercle les os du erâne sur leequeli repose la tumeur, qui, d'ailleurs, est franchement fluctuante à son centre.

4** Les tumeurs érectiles ; elles présentent souvent des pulsations, sont réductibles, mais laissent les os du crâne intficts \ 1^ compression de la carotide y f^it cesser les battements; enfin, la pression exercée sur la tumeur ne donne jamais lieu à des symptônies de compression cérébrale.

Siiohgi^ <-* La onvse des fongus de la dure-ssére eat aussi ohseure que eelle des autres oencers. On a prétendu que les contusions de la tête, la carie ou la nécrose des os du orâne, donnaient lieu à des fonf^; mais si jamais dans ces circonstances on a signalé de véritables fongus, il nous semble probable qu'il n'y avait là qu'une simple coïncidence.

Pronostic. — Fort grave comme celui de tous les cancers. Quant à la gravité tirée du siège de la maladie, on comprend qu'elle est subordonnée au volume de la tumeur et aux troubles fonctionnels qu'elle détermine.

rrotlemen^ — Il est évident que la médication interne ne peal avoir aucun effet sur les fongus do la duro^mére; c'est donc à une opération chirurgicale que Ton devra avoir reeours ; mais quelle opération? les caustiques, la ligature, l'incision, ont presque toujours amené la mort des malades; il ne resterait donc que l'excision. CeUe-ci devra être complète. Après avoir, s'il est nécessaire, agrandi à l'aide d'une ou do plusieurs couronnes de trépan l'ouverture des os du crâne, on détachera le lambeau de dure-mère qui supporte la tumeur. Mais il ne faut pas se dissimuler la gravité de cette opération, qui expose aux acciclents les plus fâcheux ; aussi ne devra -t-elle être tentée que chez les sujets jeunes et vigoureux , lorsque la tumeur est d'un petit volume. Klle serait formellement contre-indiquée si les tumeurs étaient multiples , le malade sous le coup d'une cachexie eancéreuso , et si des troubles du côté du cerveau et des organes des sens indiquaient une altération très profonde.

Les tumeurs fongueuses de la dure-mère peuvent-elles disparaître spontanément? Nous renvoyons le lecteur à une observation extrêmement importante publiée par M. le professeur Nélaton; il lira avec fruit co fait très curieux et les remarques intéressantes qui l'accompagnent (l). "^

Art. IX. — Hydrocéphalie.

18 ce nom l'accumulation de sér )céphalie est aiguë ou chronique.

(1) NiLATON, Éléments de pathotogie chirurgicale, t. II, p. 631.

On désigne sous ce nom l'accumulation de sérosité dans la cavité crânienne. L'hydrocéphalie est aiguë ou chronique. Nous ne nous occu-

MYDMOCtPKALlft. 459

peronsioi que de la fbrme chronique qui, seuie, appartient à la pathologie chirurgicale par les opérations que l'on a donseillées pour la combattre.

Analomie pathologique. -^ Le liquide s'accumule dans les ventricules, et plus rarement, dans la cavité de ^arachnoïde ; il est transparent, d'un jaune plus ou moins clair, analogue au sérum du sang ; quelquefois il est pris en gelée entre les cireonvolutionseérébrales ; dans des cas rares a est teint de sang. Cette disposition appartie&t surtout à l'hydrocéphalie flrftehnoïdienn« qui pourrait bien tenir, d'après MM. Rilliet etBarthes, à une hémorrhagio dans la eatité de la séreuse. La quantUé de liquide est très variable; quelquefois elle est de 30 grammes et peut s'élever jusqu'à i kilogramme et même davantage.

Le cerveau est profondément altéré, les ventricules sont considérablement dilatés, la substance cérébrale est amincie, atrophiée ; il devient impossible de distinguer la Substance blanche de la substance grise ; le septum lucidum est détruit , le corps calleux est distendu, quelquefois déchiré ; le corps strié, les couches optiques, les tubercules • quadrijumeaux sont plus ou moins profondément altérés dans leurlbrme et dans leur texture ; enfin, la désorganisation peut être poussée à un tel degré, que le cerveau et les pédoncules cérébraux semblent avoir complètement disparu. Cette absence de l'encéphale a été considérée comme un arrêt de développement, mais ainsi que l'a foit remarquer Breschet, la présence des plexus choroïdes explique la disparition de l'encéphale par absorption, tandis que leur absence doit faire admettre un arrêt de développement. Le cervelet est moins profondément altéré que le cerveau ; cependant, on l'a trouvé ramolli, distendu, il renferme plus souvent que le cerveau des masses tuberculeuses.

Les méninges sont distendues, amincies , leurs replis naturels ont souvent disparu ; la pie-mère est très amincie et a perdu la plus grande partie de sa coloration.

La cavité crânienne est le plus souvent agrandie, elle mesure quelquefois 50 centimètres et même 1 mètre et plus de circonférence; dans des cas rares, le crâne a conservé ses dimensions normales; on a même vu cette cavité plus petite que dans l'état naturel. L'augmentation du volume du crâne porte presque exclusivement sur la voûte, la base conserve ses dimensions ordinaires. Dans certains cas, l'augmentation de volume se fait d'une manière régulière ; mais dans d'autres, elle se montre , surtout dans les points où l'ossification est le moins avancée : c'est ainsi que l'on voit la tuméfaction se montrer dans la région occipitale , au sinciput ; dans quelques cas même, elle se manifeste par plusieurs tumeurs distinctes. La pression exercée par le Ih quide sur l'os frontal Mi saillir en avant les arcades soureilières, l'Ail est répoussé plus ou moins en avant par la pression eitereéo sur les voûtes orbitaires. C«s phénomènes donnent auX hydrocéphales une physionomie toute particulière.

Les 08 du crâne sont amincis, séparés, et laissent entre eux un lnte^

460 PATHOLUGIK CHIIlUftGlCÀLË.

▼aile plus ou moins large dans lequel se trouvent de nombreux os wormiens. Dans d'autres circonstances, l'épaisseur des os est augmentée, ils paraissent exclusivement constitués par du tissu spongieux. Cette hypertrophie osseuse serait, a-t-on dit, la conséquence de l'absorption d'une certaine quantité de liquide.

Symptomatologie. — ^ Le volume de la tète n'est nullement en rapport avec celui de la face. Lorsque Thydrocéphalte existe avant la naissance, elle peut mettre obstacle à l'accouchement et nécessiter la perforation du crâne ; quelquefois , cependant , la tuméfiiction n'est pas assez considérable pour s'opposer à la sortie de reniant. Souvent le volume de la tête est aussi gros ou à peine plus gros qu'à l'état normal , mais il augmente bientôt avec une grande rapidité, et l'on peut bientôt constater l'existence de la maladie. Cette tôte remplie de liquide est d'un poids trop considérable pour pouvoir être maintenue dans la position verticale par les muscles ; aussi est-elle penchée tantôt en avant, tantôt en arrière, tantôt sur les côtés. Les bosses frontales et pariétales, le front , sont proéminents, les yeux sont saillants, la face prend la forme d'un triangle dont le sommet est constitué par le menton, la physionomie prend un air d'hébétude et d'idiotie. Si l'on palpe la tête, on trouve que les fontanelles sont agrandies et les sutures disjointes ; dans l'intervalle des os, on peut sentir la fluctuation. Les yeux sont larmoyants et déviés de leur direction normale, les pupilles sont plus ou moins dilatées, la vue est affaiblie, quelquefois même il y a amaurose ; Todorat, l'ouïe disparaissent aussi peu à peu. L'intelligence, d'abord intacte, diminue insensiblement et fait place à l'idiotie. Il en est, d'ailleurs, de même de toutes les fonctions de relation, telles que la sensibilité tactile, la locomotion; dans les derniers temps de la vie, en effet, la sensibilité disparait complètement, et les malades ne peuvent plus se tenir debout, ni faire aucun mouvement; la déglutition est gênée, l'excrétion des fèces et de l'urine présente tous les désordres qui appartiennent à la paralysie. Kndn, la respiration , la circulation et la digestion sont, au bout d'un temps plus ou moins long, le siège de troubles notables, dont les conséquences sont des étouffements, de la dyspnée, de l'amaigrissement, le marasme.

Les hydrocéphales à petite tête succombent très rapidement, souvent ils meurent en naissant ; leur existence se prolonge rarement au delà d'une année, et ils succombent après avoir présenté des symptômes analogues à ceux que nous avons exposés plus haut.

Eliologie. — L'hydrocéphalie chronique que nous venons d'étudier est le plus souvent congénitale. Cependant, on l'observe quelquefois après la naissance, mais toujours dans ses premiers temps de la vie. U devient donc difficile de déterminer ses causes réelles ; on a pu, dans quelques circonstances, invoquer l'inflammation des méninges, le ramollissement cérébral, la présence dans le cerveau de masses tuberculeuses comprimant les sinus, etc. Ënûu, on a voulu encore expli-

U¥DROCÉPHALiE. 461

quer cette afl'eclioii par les constrictions trop grande» exercées sur l'utérus pendant la grossesse, par la mauvaise nourriture, Tâge avancé du père ou de la mère, etc.

Pronostic, — Cette affection est des plus graves ; presque toujours les sujets succombent peu de temps après la naissance ; on a observé quelques individus qui ont pu arriver à un âge assez avancé, et on cite quelques cas excessivement rares de guérison, et encore celle-ci estelle incomplète, car il existe des troubles plus ou moins profonds dam l'exercice des fonctions cérébrales.

Trailement. — On a conseillé contre Thydrocéphalie toutes les médications préconisées contre les hydropisies, les diurétiques, les sudorifiquesjles amers, les toniques, lecalomel à haute dose, les préparations iodées ; on a cité d'heureux résultats de cette médication. Mous ne saurions, dans l'état actuel de la science, accepter ces faits qu'avec la plus grande réserve.

Les vésicatoires, les cautérisations du cuir chevelu avec les moxas, le fer rouge, la pâte de Vienne, etc., ont été également conseillés. Ces moyens] ne doivent pas être négligés : ils peuvent, sinon amener la guérison, du moins, arrêter les progrès du mal.

Enfin, la ponction a été pratiquée un très* grand nombre de fois. A la vérité, la mort a été bien souvent la suite de cette opération ; mais d'un autre côté, on cite des cas parfaitement authentiques de guérison. Il nous semble qu'il est possible de déterminer à l'avance les cas qui offrent le plus de chances de succès. Ainsi, nous pensons que l'hydrocéphalie ventriculaire accompagnée d'une altération profonde du cerveau est presque toujours au-dessus des ressources de l'art , mais que Thydropisie arachnoïdienne offre beaucoup plus de chances. Brainard a conseillé les injections iodées ; dans un cas où il a appliqué cette médication (1), il a obtenu des résultats qui méritent d'être signalés : il fit dans l'espace de sept mois vingt et une injections. Au début, il injectait 30 grammes de liquide iodé contenant 3 mittigrammes d'iode et 6 milligrammes d'iodure de potassium. Ces injections déterminaient une réaction assez vive qui n'eut pas de suites fâcheuses , la santé de l'enfant s'améliora d'une manière notable. Néanmoins il finit par succomber aux symptômes propres à la dernière période de l'hydrocéphalie.

Il nous reste à mentionner encore quelques affections du crâne et du cerveau, telles sont : !<" les tumeurs anévrysmales de Vartère temporale, celles des artères frontale, occipitale, auriculaire postérieure, méningée m(ryenne, etc. Nous n'insisterons pas sur ces affections, qui présentent les mêmes caractères que dans toutes les autres régions, et qui offrent à peine quelques symptômes ou quelques indications spéciales tirées de leur siège. 2** Les anévrysmes cirsoides, artériosO"

(1) B0U4BT, iQdothérapie, 18^5, y. lii.

462 PATHOLOOll CmiOMiCALE.

veineur, les tumm$n éreclUês, etc. S ' La eorM, la néerotê 4é« M du crâne. Pour ce qui concerne ces diverses affèoUons , nom réilvoyotts à ce que nous avons dit dans nos généralités*