C. Plaies virulentes

Nous décrirons ici les plaies qui inoculent des virus morbiflques ; tels que ceux de la rage, de la morve et de la syphilis.

V Inoculation du virus de la rage. — La rage se développe principalement chez le chien et chez le loup d'une manière spontanée ; mais ils peuvent la porter chez tous les animaux qu'ils mordent. Les accidents de la rage ne se manifestent pas aussitôt après l'accident ; la plaie au contraire suit absolument la même marche que les autres plaies par morsures ; mais au bout de trente-cinq à quarante jours, les accidents se développent, la cicatrice devient rouge, œdémateuse, s'ouvre et donne issue à un liquide sanieux. Si elle n'est pas cicatrisée, la suppuration devient de mauvaise nature. D'autres fois les cicatrises ne présentent aucun changement ; mais les symptômes généraux ne tardent pas à se manifester : a Le malade (i) devient )i triste,' mélancolique; son teint éprouve une altération remarquable; » son sommeil est interrompu par des rêves effrayants. Il éprouve sou- » vent une horripilation générale. II ressent une chaleur, une espèce » de frémissement, qui, de la partie mordue, s'étend à toutes les parties » du corps , et semble s'arrêter particulièrement à la poitrine et à la M gorge. Le pouls est quelquefois alors petit et serré. Bientôt les » symptômes augmentent, une Aèvre nerveuse très intense s'allume ; )) il y a chaleur brûlante et incommode à l'épigastre ; souvent le ma u lade vomit avec abondance une bile verte et porracée ; le visage est » rouge , la voix forte , le regard farouche et étonné , la respiration » laborieuse, le pouls dur, tendu, fort, précipité ; des sanglots involon- )) taires et des soupirs profonds se font entendre. Il survient plus tôt

(t) Boyer, loc.rit., p. 351.

PLAIKI EMPOIftONMiES. 43

» OU plui lard une répugnance invincible pour la boisson, ou si cette » répugnance n'existe pas, un état convulsifdes muscles du pharynx t» empécbe le malade d'avaler ; mais chez la plupart, cette horreur des » liquides a lieu ;les yeux sont brillants, la pupille est dilatée et immo- » bile. » Des aocès de fureur se manifestent; en généra], les malades savent les prévoir, avertissent les personnes qui les entourent et se laissent lier. Mais ces symptômes ne tardent pas à augmenter d'intensité : un refroidissement des extrémités, une faiblesse et un abattement considérable, succèdent aux accès de fureur, et, au bout de trois ou quatre jours, le malade succombe. La rage développée est à peu près BO-dessus des ressources de l'art, mais on peut la prévenir en cautérisant les plaies aussitôt après les morsures. La cautérisation doit être immédiate et énergique ; il faut la pratiquer partout, sur les gros vaisseaux, sur l'œil même, sauf à avoir recours plus tard aux moyens nécessaires qui arrêtent les accidents qu'elle pourrait déterminer. On de» vra d'autant moins hésiter que la rage se développe quand du virus est inoculé , et que l'individu est toujours préservé de cette affreuse maladie quand la cautérisation est faite assez profonde et en temps convenable.

2* Inoculation du virus de la morve, — 11 est aujourd'hui bien démontré que cette affreuse maladie peut se transmettre du cheval à l'homme, de l'homme à l'homme. Après une incubation de quelques jours, un engorgement des vaisseaux lympathiques , une inflammation diffuse du tissu cellulaire sous-cutané , se manifestent. L'écoulement nasal, des douleurs arthritiques et musculaires, des pustules gangreneuses de la peau , des collections purulentes dans le tissu cellulaire sous-cutané, et dans l'épaisseur des muscles, sont les symptômes qui accompagnent presque toujours la morve. Une fois développée , elle est au-dessus des ressources de l'art : aussi faut-il avoir soin de la prévenir par une cautérisation profonde de la plaie.

3*" Inoculation du virus de la syphilis. — Je n'aurais pas parlé de cette lésion si chaque jour on n'était exposé dans les hôpitaux à contracter celte affection, soit en se blessant avec des instruments ayant servi à ouvrir des bubons, soit en touchant avec son doigt excorié des surfaces couvertes de chancres. Si l'inoculation faite par le chirurgien est rarem At suivie d'accidents , parce que celui-ci a l'œil tendu vers la plaie qu'il a produite, il n'en est pas de même de celle qui a été contractée dans les conditions dont nous avons parlé tout à l'heure. Les malheurs qu'on a eu à déplorer doivent rendre les chirurgiens aussi prudents que possible et les engager à s'entourer de grandes précautions.

D. Traitement des plaies empoisonnées.

Tous les moyens qui ont été conseillés pour empêcher l'absorption de<5 virus ne sont pas également bons, mais on doit toujours les em-

44 PATHOLOGIE CDIRURGICALE.

ployer, ne serait-ce que pour arrêter l'absorption et .attendre qu'un moyen plus énergique soit appliqué.

Le lavage des plaies est le premier soin que Ton doit prendre ; il enlève, en effet, une grande partie de la matière virulente. La pression sur les parties latérales fera encore sortir une assez grande quantité de matière délétère pour qu'on ne doive pas la négliger. La succion peut quelquefois suffire pour entraîner tout le poison , en attirant le sang et la lymphe au dehors. Enfin les ventouses rempliront à peu près le môme but, mais d'une manière moins énergique que la succion. Les ventouses, cependant, peuvent rester appliquées pendant longtemps ; le virus, se trouvant par la raréfaction de l'air maintenu à la surface de la plaie, ne sera pas absorbé pendant tout le temps que la cloche restera appliquée.

La compression circulaire pratiquée sur un membre, s'opposant au retour du sang veineux et de la lymphe, peut empocher l'absorption. M. le professeur Bouillaud a pu à son gré arrêter et reproduire alternativement les phénomènes d'absorption , en appliquant la compression circulaire et en l'enlevant successivement.

Mais le procédé le plus sûr est la cautérisation faite avec le cautère actuel, ou avec les caustiques solides ou liquides. Us détruisent , en effet, complètement les virus, et lorqu'elle est bien faite, l'absorption devient impossible. On applique quelquefois une ou plusieurs ventouses avant de pratiquer la cautérisation. Vexcision des parties prévient l'absorption en enlevant le virus, mais la cautérisation est plus sûre. On combine quelquefois l'excision avec la cautérisation ; mais celle-ci est presque toujours suffisante.

Quant à V électricité j au moyen de laquelle M. Pravaz a neutralisé le virus de la rage chez les chiens, elle n'a été appliquée qu'une seule fois sur l'homme ; elle n'a pas été suivie de succès. On ne sera pas tenté de reproduire des expériences qui , si elles échouent, causent nécessairement la mort des sujets.

§ 9. — Accidents qui peuvent compliquer les plaies. A. Héinorrhagies trauniatiqucs.

Les hémorrhagies surviennent le plus souvent à la suit^des plaies par instruments tranchants; car les piqûres déplacent les tissus, les écartent sans les diviser ; les plaies contuses, surtout les plaies d'armes à feu, déterminant une désorganisation autour des vaisseaux qui empêche le sang de s'écouler au dehors , sont rarement accompagnées d'hémorrhagies, surtout d'hémorrhagies primitives. Ce n'est que plus tard, lorsque l'inflammation a éliminé les eschares, que l'hémorrhagie paraît; elle est appelée hémorrhacjie conséculioe.

L'hémorrhagie est artérielle, veineuse ou cupillaire, suivant la nature des vaisseaux blessés. Leurs symptômes étant très différents, les accir dents qui les accompagnent sont très variables.

BÉMOBRHAGIE TRAUMATIQUE. 45

VHémorrhagie artérielle. — Cette espèce d'hémorrhagie est caractérisée par un écoulement de sang rouge, vermeil, par jets saccadés, isochrones aux battements du pouls. Si l'on comprime entre la plaie et le cœur , Fhémorrhagie s'arrête. La compression entre la plaie et les extrémités n'apporte que peu ou point de changements dans la quantité de sang qui s'écoule. Il est quelquefois impossible de percevoir les pulsations artérielles au-dessous du point divisé.

Examinons maintenant chacun de ces phénomènes , étudions leurs causes , et nous verrons que dans certains cas quelques-uns peuvent manquer, et que dans d'autres ils se modifient d'une manière fort remarquable.

Si un gros vaisseau se trouve blessé à la racine d'un membre, vers un point où il existe peu de vaisseaux anastomotiques, si l'artère est complètement divisée, si la plaie est largement béanlc, nous trouverons tous les caractères que nous venonç de signaler.

Mais si la lésion existe beaucoup plus bas sur le sommet du membre, sur la radiale, par exemple, le bout supérieur donnera un jet de sang saccadé, isochrone aux battements du cœur, rouge vermeil. Le bout inférieur recevant de l'artère cubitale une grande quantité de sang, par les anastomoses de la paume de la main , donnera également un jet de sang rouge saccadé , mais peut-être un peu moins rouge que celui du bout supérieur. La compression entre la plaie et la radiale fera cesser l'écoulement de sang par le bout supérieur ; la compression entre la plaie et les extrémités fera cesser l'écoulement par le bout inférieur.

Si les anastomoses ne sont pas aussi larges que celles de la radiale avec la cubitale , le bout inférieur laissera passer aussi une certaine quantité de sang ; mais il sera plus noir, et coulera en nappe.

On conçoit que dans ces deux cas , surtout dans le premier, il sera possible de sentir les pulsations artérielles au-dessous de la plaie.

Si un vaisseau ne se trouve divisé qu'en partie, une portion du sang s'écoulera vers la partie inférieure ; l'autre s'échappera par la plaie en jets de volume variable, saccadés, isochrones aux battements du cœur : il sera encore possible de sentir les pulsations artérielles au-dessous de la plaie. Si l'on comprime entre la plaie et le cœur, récouicment de sang s'arrêtera. La compression entre le cœur et les capillaires augmentera l'écoulement.

Enfin la plaie des téguments peut être assez étroite pour empêcher le sang de s'écouler entièrement au dehors. Alors, arrêté par les inégalités de la solution de continuité, il coulera en nappe ; mais la plus grande partie passera le long de la gaine des vaisseaux , dans les mailles du tissu cellulaire, qu'elle distendra, déchirera, et la peau sera violette, tendue; il sera impossible de sentir les pulsations; la tumeur sera agitée de battements profonds, expansifs, isochrones aux .battements du cœur. Si l'on comprime la tumeur, on fera sortir une quantité quelquefois considérable de sang : dans quelques cas le sang s'échappera spontanément en jet ou en nappe.

i6 PATHOLOGIE CnBUKGICALE.

Rarement l'hémorrhagie artérielle s'arrête leole ; cependant lonqiie la plaie est très étroite et que le sang se coai^le à irarenles flbrilles du tissu cellulaire , et forme par son caillot une eapèce de bouchon qui s'oppose à sa sortie ; lorsque les tuniques du vaisseau complètement divisées, se rétractent inégalement, on peut encore espérer voir i'tiémorrhagie se suspendre. Des syncopes longtemps protonpfées arrêtent quelquefois l'écoulement du sang.

2 " Ilëinorrhagie veineuse. — L'hémorrhagie veineuse est caractérisée par un écoulement de sang noir en jet continu ou en nappe. L'écoulement cesse lorsqu'on comprime entre la plaie et les capillaires; il augmenta lorsqu'on comprime entre la plaie et le cœur ou que l'on fait contracter les muscles d'où viennent les vaisseaux blessés.

Si une veine volumineuse est divisée entièrement, et si lea bords de la plaie permettent au sang de s'échapper facilement au dehors, les caractères que nous avons indiqué» plus haut existent tous ; mais si une partie seulement du calibre du vaisseau est divisée, une portion de la colonne de sang remonte vers le cœur ; l'autre coule en nappe par les bords de la plaie. Si l'on comprime entre la plaie et le cœar, tout le sang s'échappera par la plaie en formant un jet dont le volume sera en raison de la grandeur de l'incision. C'est ce phénomène qui se passe dans la phlébotomie au pli du bras.

Si les bords de la plaie ne sont pas parallèles à ceux de la veine, le sang s'épanche dans le tissu cellulaire et forme un thrombus»

Le plus souvent, l'hémorrhagie veineuse s'arrête spontanément.

3" Flémorrhagie capillaire. — L'écoulement de sang à la suite des hémorrliagies capillaires n'est jamais très considérable , à moins qu'il n'existe quelques prédispositions particulières. Snnson (I) rapporte un assez grand nombre de cas de morts par suite d'hémorrhagies capillaires causées par des blessures insigniAantes.

Le sang qui s'écoule par les vaisseaux capillaires est plus rouge que le sang veineux, moins rouge que le sang artériel : il s'écoule en nappe.

Il est important de noter que pour toutes les hémorrhagies le sang a d'autant moins de tendance à s'arrêter que les hémorrhagies ont été plus considérables , qu'elles se sont succédé avec une plus grande rapidité. £n effet, le sang est plus séreux ; il contient moins de fibrine; le caillot se forme plus difficilement.

Lorsque la plaie intéresse les vaisseaux profondément situés dans les cavités splanchniques, le sang s'accumule dans les cavités séreuses, et l'hémorrhagie interne ne peut être reconnue qu'à l'aide de signes généraux propres d'ailleurs aux hémorrhagies abondantes : la peau et les membranes muqueuses se décolorent, le refroidissement est général, puis le corps se couvre d'une sueur froide, la respiration est irrégulière, précipitée, le pouls petit, irrégulicr, les battements du cœur sont

(\) Des Hémorrhagies trauma tiques, in-8', 1836.

HÉMORRHAGIE TRAUMATIOUC. 47

tamultueox; on observe des nausées, des vertiges, des mouvements «Mmilfïft, et la mort apparente, puis réelle, ne tarde pas à arriver.

U pronostic des hémorrhagies varie avec la nature du vaisseau Nessé ; ainsi les hcmorriiagies artérielles sont-elles beaucoup plus fnves que les hémorrhagies veineuses; avec le calibre du vaisseau: jrfos graves par une artère volumineuse que par une autre qui Test moins.

I.es plus dangereuses de toutes les hémorrhagies externes sont celles qui tiennent à la lésion de la veine principale d'un membre, la fémorale, par exemple, la jugulah-e interne, etc.; elle est peut-être plus jgfrave que celle de Tartcre correspondante, la fémorale, la carotide interne, car si, au moyen d'une ligature, on peut arrêter l'hémorrhagie artérielle, la circulation se trouve bîent<)t rétablie par les anastomoses ; la circulation veineuse, au contraire, ne se rétablit pas, ou du moins n'en a pas le temps, car l'oblitération du vaisseau détermine des accidents qui enlèvent le malade en peu de temps.

Les hémorrhagies des cavités splanchniques sont le plus souvent, à cause de la situation des vaisseaux, au-dessus des ressources de l'art.

Traitement. — Un grand nombre de moyens ont été conseillés pour arrêter les hémorrhagies ; ils ne sont pas tous également efficaces ; tous ne peuvent pas être employés dans tous les cas. Nous allons, en les décrivant, faire connaître les indications qui réclament l'emploi de tel ou tel procédé :

1* Absorbants. — La charpie, l'éponge fine et sèche, l'agaric de cbéne, sont souvent employés. Ces substances n'agissent pas d'une nuinière spéciale ; il en est de même des poudres inertes, telles que la colophane, que l'on place quelquefois à la surface d'une plaie saignante ; elles forment avec le sang une espèce de magma solide, qui n'arrête le sang qu'en apportant à son écoulement une digue qu'il ne peut franchir. Ce moyen ne peut agir, lorsque l'écoulement de sang est un peu considérable, que quand la compression lui vient en aide. A moins que Ton n'emploie des poudres que l'on peut facilement introduire dans le fond des solutions de continuité, les substances absorbantes doivent être assez souples pour s'adapter à lafot'me des parties : c'est ainsi qu'il faut, lorsque l'agaric présente une résistance assez grande , le frotter entre les doigts afin d'augmenter sa souplesse.

Les absorbants ne peuvent être mis en usage que pour arrêter une licmorrhagie capillaire ; encore faut-il que celle-ci soit peu considérable.

2» Réfrigérants. — Ils diminuent le calibre des vaisseaux ouverts eu déterminant sur les vaisseaux et sur les parties molles une espèce de crispation.

3" StypUques. — Astringents. — Les solutions de sulfate de fer et de cuivre, Yakool^ Veau de Rabel et l'eau vinaigrée.

50 PATIOLOCIE CllftCl£ICAL£.

fracturée. Quelques-uns, opérés de U hernie, introduisent leur doi|^ dans la plaie et s'amusent froidement à dérouler leur intestin. Le pouls néanmoins reste tranquille et calme ; les fonctions s'exécutent avec régularité. Cet état peut se terminer parla mort. An bout de quelques jours, le plus souvent épuisé de fatigue, le malade tombe dans un sommeil profond, et, lorsqu'il s'éveille, tous les accidenta ont disparu. Ce délire peut se renouveler deux ou trois fois après quelques jours de rémission* Cette affection pourrait être confondue avec la méningite ; mais elle en diffère par l'absence de trouble du côté des voies circulatoires, ou bien avec le delirium tremens; mais elle ne reconnaît pas les mêmes causes, puisque ce dernier succède à l'abus des boissons alcooliques.

Traitement, — Les antiphlogistiques, les révulsifs, ne paraissent avoir aucune action sur ce singulier accident ; le traitement dont Du'puytrcn parait avoir tiré le plus d'avantage consiste dans les opiacés : cinq ou six gouttes de laudanum administrées en lavements qui seront répétés toutes les six heures. Si l'agitation du malade ne permettait pas l'administration d'un lavement, on lui donnerait de quinse à vingt gouttes de laudanum dans un verre d'eau sucrée.

D. InAamoiatioii.

Si V inflammation est nécessaire pour conduire une plaie à la guérison, il arrive quelquefois que celle-ci est tellement intense qu'elle détruit le travail de cicatrisation déjà commencé, et cause des accidenta graves, tels qu'une douleur excessive, la gangrène des téguments ; elle peut être déterminée par des délabrements considérables, par la présence du corps étranger, l'étranglement des parties, un pansement mal fait, etc. Après en avoir détruit la cause, s'il est possible, elle sera combattue par un traitement antiphlogistique en rapport avec son intensité.

Ë. Tétanos.

Le télanoB est une des complications les plus graves des plaies ; il est caractérisé par une contraction spasmodique, violente et permanente, des muscles soumis à l'empire de la volonté, tétanos tonique. Lorsqu'il afTccte seulement une partie du système musculaire, il se fixe sur différents groupes de muscles, tantôt sur les élévateurs de la mâchoire inférieure, trismus, tantôt sur les extenseurs du tronc et des membres, opislhotonos, tantôt sur les fléchisseurs, emprosthotono$^ enfin il peut envahir tous les muscles d'un des côtés du corps, pleuroS" (hotonos.

Symptomatologie. — Le tétanos traumatique débute brusquement, sans changement dans l'état de la plaie, par de la roideur dans la région cervicale, une douleur à la nuque et de la gêne dans la déglutition. Peu à peu la roideur augmente, les muscles élévateurs de la mâchoire deviennent rigides, et rien ne peut amener l'écartcment des mâchoires I Cet état, qui constitue lo trismus^ est le premier qui se