TÉTANOS

manifeste et quelquefois le seul que Ton observe. Plui tard, la rigidité envahit les muscles du tronc, les extenseurs du membre inférieur, pui» ceux du membre supérieur, opisthotonos^ et le corps est rigide comme un bâton, de sorte que, si on le soulève par la tète ou par les talons, il conserve son attitude. Dans ce cas, la tête est renversée en arrière, le rachis décrit une courbe à concavité antérieure ; lorsque la rigidité a envahi les muscles de la partie antérieure et les fléchisseurs, la paroi abdominale, est appliqué contre la colonne vertébrale, la tête et le tronc sont fléchis en avant, tous les membres se trouvent dans la flexion, et le corps présente une attitude des plus bizarres, emprosthotonos. Cette forme est plus rare que la précédente. La face présente un aspect étrange, rire sardonique, dû à la contraction de tous ses muscles. L'intelligence, la sensibilité restent intactes ; la rigidité des muscles inspirateurs met obstacle aux fonctions de la respiration ; on observe une asphyxie lente qui enlève le malade, chez lequel on a pu constater dans les derniers instants de sa vie des battements tumultueux du cœur dus à la rigidité de cet organe (Bégin) ou aux symptômes de l'asphyxie.

Anatomie pathologique. — L'attention des praticiens a été surtout attirée vers la moelle épinière, et, dans certains cas, on a pu constater une myélite avec induration ou ramollissement, une méningite raehidienne ; mais» dans la plupart des circonstances, on n'a rien trouvé dans le canal rachidien qui pût expliquer la maladie. On a également cherché dans les nerfs, dans les muscles, des altérations que Ton puisse rapporter au tétanos ; mais les lésions anatomo-pathologiques qui ont été constatées ne sont rien moins que satisfaisantes, et l'on est en droit de conclure que le caractère anatomique du tétanos est encore inconnu.

Éliologie, — Cette maladie se développe le plus souvent dans les plaies contuses ou compliquées de déchirure, surtout lorsqu'elles siègent au pied ou à la main. L'impression d'un froid vif succédant à une température élevée, et viceversA^ paraît être une des causes prédisposantes du tétanos ; on l'a vu quelquefois survenir à la suite de corps étrangers restés dans les tissus et surtout dans l'épaisseur des nerfs. A la suite de plaies produites par un coup de fouet, Dupuytren a trouvé chez deux individus qui avaient succombé au tétanos le nœud de la mèche, chez l'un dans le globe de l'œil, chez l'autre dans le nerf cubital.

Pronostic. — Le tétanos se termine presque toujours par la mort ; le malade succombe le plus souvent du deuxième au quatrième jour : la gêne plus grande de la déglutition, l'augmentation des symptômes d'asphyxie, le refroidissement des extrémités, sont les indices de la terminaison fatale de cette maladie. Au contraire, lorsque l'affection doit se terminer heureusement, l'intervalle qui sépare les paroxysmes devient de plus en plus long, la douleur se calme, la déglutition devient

plus facile et la détente des muscles se fait graduellement, jamais d'une manière brusque.

Traitement. — Beaucoup de remèdes plus ou moins empyriques ont (Hé préconisés contre le tétanos; ceux qui nous semblent les plus rationnels sont les suivants :

1" Les sudorifiques, et parmi eux nous placerons en première ligne les bains de vapeur longtemps prolongés. Nous avons vu, dans le service de Sanson, un cas de tétanos consécutif à l'ouverture d'un abcès sur le dos du pied guéri en peu de jours par ce moyen : le malade restait au milieu de la vapeur dix-huit heures sur vingt-quatre.

2" L'opium à haute dose : on le prescrit à la dose de 1 5 à 20 centigrammes toutes les trois heures et même toutes les heures ; on peut le donner en lavement lorsque la déglutition n'est pas possible.

3° Les évacuations sanguines ont produit aussi de bons résultats chez un malade que M. Lisfranc a guéri : il avait été appliqué 772 sangsues. M. Lepellelier (de la Sarthe) en a guéri un autre en lui pratiquant cinq saignées de un kilogramme chacune.

Larrey a été jusqu'à conseiller de débrider la plaie, et même de pratiquer l'amputation du membre au-dessous de la blessure. Mais cette pratique, et surtout la dernière, est rejetée, et avec raison.

Quoi qu'il en soit, au début de la maladie, on placera entre les dents un coin de bois modérément dur, afln qu'il puisse subir l'impression des dents. Cette précaution est indispensable afin de prévenir le resserrement des mâchoires, qui, une fois en contact, ne peuvent plus être écartées, et il devient alors impossible de faire entrer aucune boisson ou aucun aliment dans la bouche.

Lorsque la déglutition est impossible , il ne reste d'autre ressource que la sonde œsophagienne portée jusque dans l'estomac.

F. Érysipèle traumatiquc.

Vérysipèle traumatique est celui qui se développe à l'occasion et comme complication d'une plaie. Cette affection présente la plus grande analogie avec l'érysipèle non traumatique. Aussi nous contenteronsnous de signaler les points spéciaux qui appartiennent à cette affection, renvoyant pour plus de détails au Manuel de pathologie et de clinique médicale de M. A. Tardieu.

Éliologie, — L'érysipèle traumatique se développe surtout à la suite des plaies contuses , et particulièrement celles de la face et du cuir chevelu. On l'observe à la suite des opérations chirurgicales dans les hôpitaux, et pour ainsi dire d'une manière épidémique; enfin on le voit se développer à la suite de pansements avec des substances irritantes, et surtout après l'application de bandelettes de diachylon.

Symptomaiologie. — L'érysipèle débute par les lèvres de la plaie : la solution de continuité devient sèche, brûlante, et fournit, au lieu de

POUBBITURE D'HOPITAL. 53

pus, un liquide clair; les partieg qui étaient le siège d'une réunion immédiate se désunissent lorsque la réunion n'est pas complète. En même temps , on observe des symptômes généraux plus ou moins intenses, et dont la durée est toutefois moins longue que dans l'éry- «pèle spontané ; du frisson , puis de la chaleur, de la céphalalgie, Taccélération du pouls , qui souvent précèdent l'éryiipèle, peuvent faire craindre l'infection purulente.

Blandin considère l'érysipèle traumatique comme un résultat de l'inflammation du réseau lymphatique le plus superficiel, et il regarde la rougeur érysipélateuse comme une conséquence de cette inflammation ; il rapporte les symptômes généraux à ceux de l'inflammation vasculaire, et pense que l'érysipèle s'étend parce que les vaisseaux sont enflammés , et que toutes les inflammations vasculaires tendent à s'étendre dans le sens des liquides qui circulent dans la cavité des vaisseaux.

Pronostic. — Cette aflection est quelquefois légère, mais souvent elle retarde la cicatrisation des plaies, compromet le succès d'une opération, et elle amène la mort des malades. Aussi, n'hésitons-nous pas à la considérer comme une des complications les plus fâcheuses des plaies.

Traitement. — Un grand nombre de moyens ont été conseillés - contre cet accident et ont donné des succès divers : ce sont les vésicatoires volants sur la limite de l'érysipèle ou sur les parties saines qui limitent les parties enflammées ; l'azotate d'argent, l'onguent napolitain, le calomel, le fer rouge , les acides caustiques , la solution de sulfiite de fer à la dose de 30 grammes pour un litre d'eau , le coUodion associé à une petite quantité d'huile de ricin, etc. Blandin, se basant sur sa théorie , conseille l'application de sangsues sur les ganglions Tymphatiques engorgés.

G. Pourriture irUôpilal.

En général on donne improprement le nom de pourrilure d'hôpital à une altération particulière des plaies que l'on rencontre surtout dans les hôpitaux encombrés de malades.

Cette complication se présente sous deux formes : l'une , la forme ulcéreiue; l'autre, la forme pulpeuse.

i» Forme ulcéreuse, — Lorsque cette aff'ection tend à se développer, le malade ressent sur différents points de la plaie une douleur plus ou moins vive ; bientôt apparaissent de petits ulcères disséminés, remplis d'une matière sanieuse grisâtre, creusés dans l'épaisseur des tissus enflammés , qui marchent à la rencontre les uns des autres , et ne tardent pas à former une surface assez large ; ils peuvent se développer sur tous les points de la surface des plaies, sur celles qui sont récentes ou en voie de guérison ; quelquefois ils n'envahissent qu'une partie de

Ki PATHOLOGIE CHIRURGICALK.

la plaie ; l'autre , restée intacte , continue à marcher vers la cicatrisation.

2" Forme pulpeuse. — Si la maladie se développe sous cette forme, la plaie devient violette, se recouvre , sur un ou plusieurs points de son étendue, d'une nàtière grise dcmi-concrètc , ayant l'apparence d'une lausse membrane ; celle-ci ne larde pas à s'étendre , à couvrir toute la plaie ; en même temps, elle augmente d'épaisseur et de consistance. Au bout de quelques jours, elle se ramollit à sa surface et se reproduit par sa partie profonde. Les bourgeons charnus placés au-dessous sont violacés, et laissent couler quelquefois en assez grande quantité du sang qui s'inflltre dans la pseudo-membrane de manière à simuler un caillot.

M. Laugier a constaté que dans les deux formes de la pourriture d'hôpital , les bourgeons charnus fmissaient par disparaître ; dans la première, ils meurent par exhalation sanguinolente et ichoreuse ; dans la seconde, ils semblent épuisés par la sécrétion pseudo-membraneuse, sous laquelle ils disparaissent, bien qu'ils aient conservé pendant tout le temps qu'on peut les voir, leur forme, leur volume et leur couleur.

Quelle que soit la forme sous laquelle la pourriture d'hôpital débute, dès qu'elle commence à dépasser les limites de la plaie, les phénomènes sont identiques. Les parties saines deviennent le siège d'un engorgement douloureux. Nous devons toutefois signaler deux modes différents de propagation : tantôt la maladie s'étend en profondeur et détruit les tissus dans leur ordre de superposition ; d'autres fois elle gagne en largeur, détruit la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le tissu cellulaire des muscles, des vaisseaux, des nerfs, et cause souvent des hémorrhagies par la destruction des vaisseaux eux-mômes et le sphacèle de toute la partie située au-dessous de la plaie.

Des symptômes généraux alarmants viennent encore se joindre à ces accidents déjà si graves : les malades ont de la fièvre , le pouls est petit, fréquent ; la peau est sèche, la soif vive, le visage devient pâle et triste ; ils tombent dans un abattement extrême, ot ne tardent pas à succomber, si l'on ne se hâte d'y porter remède.

Éliologie. — L'encombrement dans les hôpitaux malsains, peu aérés, prédispose au développement de cette maladie, devenue très rare chez nous par l'amélioration du régime des hôpitaux. Elle se développe avec une extrême intensité chez les individus affaiblis par la fatigue, les privations de tout genre , une alimentation insuffisante et de mauvaise nature. Mais ce qui no doit jamais être oublié , c'est que cette affection est épidémique , qu'un seul malade peut la communiquer à toute une salle, qu'elle est contagieuse. Aussi se gardera-ton de panser des malades sains avec des linges ou de la charpie qui aurait séjourné dans une salle où la pourriture d'hôpital existe, ou de laver des plaies saines avec des éponges qui auraient servi à nettoyer des plaies affectées de pourriture d'hôpital ; prendra- t-on

DUTHiSE PURULENTE. ft5

attention à ne pai m blesêer avec des instrumenU qui auraient tervi aux pansements ; le chirurgien doit prendre garde s'il n*a pas d'écor* chures aux doigts lorsqu'il fait le pansement, car elles pourraient être envahies par la maladie.

Bien différente de la gangrène, la pourriture d'ibdiiiial s'arrôte rarement sans le secours de l'art ; dans les rassemb!a«ents de blessés elle emporte très rapidement les malades, si l'on ne vient à leur secours ; fort heureusement, il est facile de se rendre maître de cette affection.

Les moyens employés pour combattre celte maladie sont :

1° La cautérisation a\ec l'azotate d'argent, les acides minéraux, la potasse caustique ; mais leur action se voit le plus souvent arrêtée par l'épaisseur de la pseudo-membrane. Le cautère actuel doit leur être préféré : si l'eschare est bien sèche, la maladie est guérie sans retour ; s'il restait quelques points humides, il faudrait le réappliquer une seconde fois. L'action du cautère détruit non-seulement l'affection locale, mais encore diminue l'engorgement qui avoisine les parties malades.

2** Lorsque la maladie est à son début , on en a arrêté les progrès avec du jus de citron, les acides acétique, sulfurique, chlorhydrique, étendus ; mais lorsque la couche pulpeuse est assez épaisse , ceux-ci deviennent insuffisants , car ils ne peuvent agir sur le foyer. Je dirai la même chose du charbon, de la poudre de quinquina : ces substances n'ont d'action que quand la pseudo-membrane ne s'oppose pas à leur contact avec les tissus malades.

Les toniques seront administrés à l'intérieur, si le malade est affaibli ; des boissons acidulées , de légers purgatifs, pourront être prescrits avec avantage.

Il n'est pas nécessaire d'ajouter qu'aûn de prévenir celte maladie, il faut entourer les malades d'une grande propreté , qu'on doit éviter l'encombrement, et bien aérer les salles, etc.

M. Broca a obtenu, comme moyen préventif, de 1res bons résultais du pansement par occlusion avec la baudruche, d'après la méthode de M. Laugier. Il n'a pas observé un seul cas de pourriture d'hôpital chez les sujets sur lesquels il avait appliqué ce mode de pansement.

M. Diathète purulente.

Nous désignons, avec MM. les professeurs Nélalon et Gerdy, sons le nom de diathèse purulente ^ celte affection décrite sous le nom d'accès méiastaliquei^ de résorption puru7en/e, suppurations multiples et simultanées (Gerdy), etc.

11 n'est peut-être pas d'affection qui ait soulevé de discussion aussi animée que celle qui nous occupe en ce moment ; nous allons lâcher d'exposer en peu de mots les diverses théories qui ont été admises.

Deux principales doctrines se trouvent en présence : les uns admettent Vabsorption du pus par les veines ; d'autres supposent que le pus

56 PATHOLOGIE CHIBDRGICALE.

est sécrété par une veine enflammée, et est transporté avec le sang dans le torrent de la circulation.

Les premiers, partant de ce fait, que dans cette affection la suppuration de la plaie se supprime , supposent que le pus est transporté au dedans, qu'il pénètre dans le torrent circulatoire, qu'il se dépose dans nos organes, et que là il devient le point de départ de ces collections qui se forment rapidement, puisque le pus qui doit former l'abcès se trouve déposé en nature ; qu'il n'y a pas de symptômes locaux, puisque l'inflammation n'est pas nécessaire pour l'évolution de ces foyers purulents ; qu'on les rencontre dans les organes les plus riches en vaisseaux , puisque là , par leur vascularité môme , ces organes sont susceptibles de recevoir une plus grande quantité de pus.

Mais on peut reprocher à cette théorie de se baser sur des faits inexacts. £n eflet, il est démontré que les abcès métastatiques sont accompagnés, comme tout autre abcès plilegmoneux, d'inflammation; mais toute cette théorie croulera, s'il est démontré que le pus ne peut être introduit dans l'économie. C'est ce qu'a fait M. le professeur Bérard (1). Resteraient donc les éléments du pus ; mais il est démontré que le volume des globules de pus ne leur permet pas de passer par les vaisseaux capillaires. L'absorption ne saurait pas non plus avoir lieu par les veines et les vaisseaux lymphatiques divisés , car les connaissances physiologiques que nous possédons ne nous permettent pas d'admettre cette aspiration qui a été invoquée. Enfin, admettons pour un instant que la suppression .de la suppuration et le transport du pus dans l'économie soient la cause des abcès métastatiques. Pourquoi, quand un foyer purulent disparaît, que ce soit un abcès froid ou un abcès phlegmoneux, ne rencontre-t-on jamais d'abcès métastatique , alors que la résorption pourrait ôtre plus raisonnablement admise que dans les cas où l'on observe l'aflection qui nous occupe ?

Les partisans de la phlébite ont invoqué, en faveur de leur théorie, des propositions plus rationnelles. 11 est d'abord incontestable que !a phlébite existe fort souvent dans la diathèse purulente ; partant de ce fait, un grand nombre d'observateurs, et la plupart des praticiens, ont admis que le caillot obstructeur des veines enflanmiées suppurait, et que ce pus était entraîné par le sang qui revenait des extrémités; qu'il se trouvait transporté ainsi dans le torrent de la circulation ; que la présence de ce corps étranger rendait le sang plus fluide; qu'il s'extravasait dans les organes, et que, véritable corps étranger, il déterminait là une véritable inflammation circonscrite, et, par suite, la suppuration et des abcès.

Cette théorie avait régné presque sans partage jusqu'en i 838, lorsque, dans un remarquable Mémoire, M. Tessier (2) démontra que quand du pus se trouve contenu dans une veine, il y a toujours phlébite adhésive,

(1) Dictionnaire de médecine en SO volume», art. Pus, t. XXVI, p. 4r.9.

(2) Tbssier, Exposé et examen critique de la jthlébite et de la résorption purulente. {L'Expérience, juin 1838.)

DIATHÉSE PUBULENTC. 57

qu'il 86 forme dans la cavité de la veine un caillot qui empêche le pus de se mélanger au sang, resté fluide au-dessus de lui. De nombreuses objections ont été faites à la théorie de M. Tesster; on a dit que le pus avait pu passer par une veine échappée aux recherches les plus attentives ; que les globules purulents avaient pu passer dans le sang par endosmose ; que, dans un grand nombre de cas, le caillot obstrueteur n'existait pas. Admettons, pour un instant, que tous ces faits soient démontrés : que répondront les partisans de la phlébite pour les cas où des abcès métastatiques se sont montrés sans qu'il y ait trace de phlébite ? Que répondront-ils , quand on leur montrera des cas dans lesquels le pus circulait librement avec le sang, et dans lesquels on n'a pas constaté d'abcès métastatique ? Que répondront-ils enfin, quand ils verront que , chez les animaux , l'injection de pus dans le sang ne fait point développer de ces sortes d'abcès?

Si maintenant on examine les théories invoquées pour expliquer la formation de ces abcès, on voit que les explications ne sont pas plus péremptoires. Le dépôt de pus en nature dans les organes ne saurait être admis. En effet , pourquoi dans un organe et pas dans le reste de l'économie? Nous ne saurions accepter la théorie de Dance, c'est-àdire la plus grande fluidité du sang et Tépanchement dans les viscères ; car le sang épanché se résorbe et ne détermine pas d'abcès ni de dépôt de globules purulents dans nos tissus (Morgagni, M. Cruveilhier), comment expliquer le développement des abcès dans les séreuses et les cavités articulaires.

Pour nous, nous n'hésitons pas à dire avec MM. les professeurs Nélaton et Gerdy, que la diathèse purulente peut bien être, dans certains cas , causée par la phlébite et le passage du pus dans le sang ; mais que, dans un grand nombre de cas, la cause qui a d^'terminé le développement des abcès métastatiques nous est complètement inconnue. Aussi, adoptons-nous volontiers la dénomination de diathèse purulente qui ne préjuge rien sur la nature de la maladie.

Anatomie pathologique. — On trouve dans l'organisme des collections purulentes nombreuses ; celles-ci se rencontrent surtout dans les poumons et le foie, la rate, le cerveau et le cœur, les cavités séreuses ; plus rarement les muscles et le tissu spongieux des os sont le siège de ces abcès. Ils occupent un seul organe ou en aff*ectent plusieurs à la fois ; quelquefois uniques , ils sont souvent en très grand nombre. On les observe plus souvent à la périphérie des organes que dans leur cavité. Ces abcès se présentent, comme l'a démontré M. Tessier, à plusieurs états, qui sont : 1** injection vasculaire; 2** infiltration sanguine avec ramollissement ; 3' infiltration purulente ; 4" collection du pus en foyer, avec disparition de la trame organique ; 5" circonscription du foyer par une membrane pyogénique. Ainsi, dans le poumon, dans le foie , il est facile d'obsener toutes ces transformations. On trouve d'abord des taches noires, des noyaux résistants qui, en se ramollissant, deviennent gris cendrés, puis jaunes, et enfin une collection

58 PATHOLOCIE CHIRURGICALE.

purulente qui s'entoure d'un cercle inflammatoire, souvent fort ma* nifesie.

Ces abcès présentent , dans les divers organes , des caractères un peu différenls : ainsi, les abcès du poumon forment à la surface de l'organe une saillie que l'on n'observe pas dans les abcès du foie ; ceux-ci se réunissent assez souvent, et forment de vastes collections tapissées par une membrane pyogénique ; dans ceux de la rate, le pus est rougeâlre, mélangé à la boue splé nique ; dans le cerveau, ce sont de très petits abcès, des gouttelettes de pus très nombreuses disséminées dans la substance grise ; dans les membranes du cerveau , le pus s'infiltre dans les mailles de la pie-mère, pénètre dans les ventricules. Lorsque des foyers purulents se développent dans l'épaisseur des muscles, on voit les fibres musculaires coupées^ pour ainsi dire au niveau de l'abcès. Enfin, pour terminer cette énumération, nous citerons encore les collections purulentes que l'on rencontre dans les cavités séreuses, et qui offrent une étendue en rapport avec la cavité dans laquelle elles se sont développées.

Si l'on examine le sang des individus qui ont succombé à des abcès mékastatiques, on trouve quelquefois des globules purulents mêlés au sang liquide ; d'autres fois , de véritables foyers dans l'intérieur des caillots.

Quant à l'état des veines, nous nous en sommes assez occupé ; nous n'y reviendrons pas,

Symptomatologie. — Le blessé éprouve , sans cause appréciable et tout à coup, un frisson intense, bientôt suivi de chaleur et d'une sueur abondante ; la face s'altère, les frissons reviennent plusieurs fois dans la journée, à des intervalles variables, quelquefois d'une manière périodique. En môme temps, la plaie devient blafarde; la sécrétion du pus s'arrête ; la réunion commencée est détruite.

Les traits de la face présentent une altération de plui en plus profonde ; la peau prend une couleur ictérique ; les forces disparaissent. On observe de la prostration, du délire, surtout pendant la nuit ; le malade conserve toute son intelligence. Le pouls est petit, fréquent; la langue se couvre d'un enduit blanchâtre et se sèche , se couvre, ainsi que les dents, d'un enduit fuligineux. Souvent on observe de la diarrhée ; les malades exhalent une odeur repoussante (Bérard).

En môme temps on observe des symptômes locaux en rapport avec le siège des abcès, tels que la toux et la douleur de poitrine dans les abcès du poumon, de la douleur dans la région du foie, dans les articulations, etc. Enfin la faiblesse augmente, la respiration s'embarrasse, et le malade succombe.

La marche de la maladie est variable ; dans quelques cas, on voit deux, trois et môme quatre jours se passer avant un second frisson. Mais ce sont les cas les plus rares , et qui , malheureusement, ne peuvent faire espérer une terminaison favorable. D'autres fois la mort

IirnSCTIOIf PUTRIDE. 5d

arrive rapidement an bout de quatre à cinq jours ; enfin on a vu des malades vivre jusqu'à douze jours après le premier frisson.

Etiologie —- - La diatbèse purulente s'observe après toutes les espèces de plaies. Toutefois, les plaies des veines paraissent être celles à la suite desquelles cette maladie s'observe le plus fréquemment. La ligature des veines dans le traitement des varices, de simples saignées de précaution, ont été souvent suivies de phlébite et d'abcès métastatiques ; les plaies avec dénudation des os , les plaies pénétrantes des articulations sont encore souvent suivies d'abcès métaslatiques. Il en est de même des fractures compliquées de plaies , des amputations. £nQn, comme cause prédisposante, on doit signaler le séjour et l'encombrement des blessés dans les hôpitaux.

Diagnostic. — Le diagnostic de cette afTectiou est rarement douteux ; peut-être pourrait-elle être confondue avec l'érysipèle traumatique ; mais l'apparition de la rougeur érysipélateuse viendra bientôt lever tous les doutes.

Pronostic, — Il est des plus graves ; à peine si l'on cite quelques cas de guérison, et encore est-il impossible de constater dans ces cas l'exactitude du diagnostic.

TraUtment» «^ Il n'est peut>ôtre pas d'affection contre laquelle on ait employé une médication aussi variée ; et si la quantité des médicaments donne la mesure de l'impuissance de l'art , certes on ne peut mieux choisir que la diathèse purulente pour démontrer cette propo- «Aioo. Les saignées, l'émétique à haute dOse, les sudorifiques , le quinquina et le sulfate de quinine, le camphre, les diurétiques, l'opium, l'éther, etc., ont été tour à tour employés cl toujours sans résultat. Dans ces derniers temps , on a cru avoir quelque succès à l'aide de l'alcoolature d'aconit.