AFFECTIONS DES TOUS LACRYMALES

80U8 l'influence de rinflammation des glandes contenues dans l'épaisseur de la membrane muqueuse du sac lacrymal; cette inflammation envahit d*abord les conduits de ces glandes ; puis les culs-de-sac glandulaires, se propage au tissu cellulaire sous-cutané, puis à la peau. La tumeur se trouve constituée par le gonflement des parties molles qui circonscrivent le sac lacrymal, et par Taccumulation du liquide dans le sac que le boursouflement inflammatoire de la muqueuse empêche de couler dans les fosses nasales ; l'ulcération de la peau amène la formation d'une fistule lacrymale.

2" La tumeur lacrymale due au développement d*un follicule muqueux, — Celle-ci, comme son nom l'indique, est due au développement d'un kyste muqueux dont l'orifice est oblitéré. Cette espèce n'occupe qu'une portion circonscrite du sac.

3** La tumeur lacrymale due à V adhérence de la valvule inférieure du sac, — Dans cette espèce, les larmes qui pénètrent dans le sac lacrymal rencontrent, à la réunion de ce réservoir avec le canal nasal, un obstacle infranchissable par suite de l'adhérence de la valvule décrite en ce point (1)^ s'accumulent, le sac est distendu; il y a tumeur lacrymale, et consécutivement une fistule.

C'est à cette variété qu'il faut joindre les tumeurs dues aux lésions du canal nasal qui ont amené l'oblitération ou seulement le rétrécissement de ce conduit , à des obstacles mécaniques constitués par des corps étrangers arrêtés dans le canal ou à la partie inférieure du sac.

4*" La tumeur lacrymale constituée par Vaâhérence des valvuUs supérieure et inférieure. — Cette espèce n'est souvent qu'un degré plus avancé de la précédente ; elle est caractérisée surtout par l'adhérence de la valvule supérieure ; cette lésion est déterminée souvent par la distension du sac lacrymal ; dans cette forme , le sac est converti en un véritable kyste.

Symptomatologie, — Cette aflîection est caractérisée par l'existence d'une tumeur plus ou moins volumineuse, de composition variablèV située au grand angle de l'œil au-dessous du tendon du muscle orbiculaire des paupières, quelquefois sur le côté externe du sac. Plus rarement elle se trouve au-dessus du tendon ; cette dernière appartiendrait, selon M. Béraud, à la variété qui est déterminée par le développement d'un follicule muqueux ; elle est le plus souvent arrondie, M. Desmarres a signalé une tumeur en gourde. La direction de la tumeur est généralement celle du sac lacrymal. On observe un renversement plus ou moins prononcé des points lacrymaux; quelquefois la déviation porte seulement sur un des points lacrymaux : c'est l'inférieur qui est le plus souvent renversé. M. Nélaton a signalé un rétrécissement de la narine, du côté correspondant à la fistule.

Comme symptôme physiologique, on observe l'épiphora, attribué par

(1) BéRAUD, Du eathétériitne du canal natal par la méthod* de Ufwut {krchvoet d'ophthalfnologU, t. IV, p. 113).

$ié rAn«LO«ll CHIlllfHfiMULS.

«lualqiMi aoteurs, à l'obstacle ai>porté aa ooiin des larmei ; par d*t«très, au renversement des points lacrymaux; pour d'autrea, enfin, ee phénomène serait sous la dépendance d'une eaose inflaramatoire. Ut malades n'ont généralement qu'une légère démangeaison ; quelqvefoii ils éprouvent une douleur très vive, accompagnée de eontraetions spsimodiques du muscle orbicuiaire des paupières. Si l'on presse sur h tumeur, on fait refluer par les points lacrymaux un liquide purokot: il est évident que ce symptôme manque dans les tumeura enkyslési. La vision et l'olfaction sont plus ou moins gênées; la première, fm l'état d'humidité trop grand du globe de l'œil et par la eenjonctivitoqui t'observe assez souvent ; la seconde, par l'état de aécberesse et le létréeissement de la narine.

La tumeur lacrymale inflammatoire offre les earaetèrea d'un véritaUe phlegmon ; elle se présente sous la forme d'une tiuneur rouge, doulonleuse à la pression ; elle est accompagnée d'un renversement des poiaU lacrymaux, d'une contraction énergique du muacle orbicuiaire; elle a'abcède rapidement et se convertit en fistule.

Celle, au contraire, qui est due au développement d'un foUfeale muqueux, forme une tumeur arrondie, globuleuse, généralement dépourvue d'inflammation, et, pour ainsi dire, ajoutée au aac dont elle n*oecupe pas toute l'étendue ; elle peut être confondue avec un kyile sébacé.

La tumeur due à l'adhérence de la valvule infôrieure n'est paini arrondie et n'arrive jamais à un volume considérable ; la pression lèra sortir le liquide contenu dans le sac par les points lacrymaux; «ne iiyection faite par les orifices pénétrera dans le sac, a'écoulera par h fistule, s'il en existe une, mais ne passera pas dans la foase nasale fâ reste constamment sèche. L'injection pratiquée par le canal nasal poom pénétrer dans le sac, sortir par la fistule, arriver jusqu'aux peints bcrymaux, car il est des cas où la valvule est mobile de baa en haut, et n'est pas franchissable de haut en bas.

Eiiûn la tumeur lacrymale enkystée peut arriver à des dimensioai considérables ; elle ne peut être vidée ni par la pression ni par l'ii^e©tlon, et les cathéters ne peuvent y pénétrer, à moins qu'on ne détruite un des obstacles ; elle est quelquefois transparente ; eUe renferme alan un liquide séreux.

Après cet exposé de symptômes, il nous reste peu de chose k dire de la fistule lacrymale : nous ajouterons, toutefois, que s'il est des est dans lesquels la fistule se montre avec une grande rapidité, il ea est d'autres où une tumeur lacrymale peut rester stationnaire pendant de longues années, sans môme augmenter notablement de volume. Lorsque la tumeur lacrymale se convertit en fistule, dans quelques cas ob ▼oit l'orifice se cicatriser quand le sac a été vidé, et ce n'est qu'aprèi plusieurs perforations successives que la fistule est définitivement constituée; alors les bords sont épais, calleux; il y a une vériUble perle de subsUnee due à la destruction des tégumenU par le travaU ulcératif.

AFFMTIOm Bit von» LAéltTMÀLES. Sl^

TraUemétU, — Un traitement général sera conseillé si le sujet est d'une mauvaise constitution. 8i Ton suppose que la tumeur lacrymale est de nature syphilitique, on prescrira un traitement approprié ; si la tumeur est de nature inflammatoire, on la combattra avantageusement à l'aide d*un traitement antiphlogistique, soit par des sangsues appli* quées sur le grand angle de l'œil, soit dans la narine, ou mieux avec des émollients ou des frictions d'onguent napolitain. Celle qui est due au développement d'un kyste muqueux sera traitée par la destruction de ce kyste, par l'incision , l'injection iodée , la cautérisation. C'est à cette variété de tumeur lacrymale que M. Béraud rapporte les cas de succès obtenus par la cautérisation sans larmoiement consécutif. Selon cet auteur, le fer rouge aurait détruit le kyste, mais aurait laissé le sac qui a continué à fonctionner. La cautérisation serait, d'après M. Béraud, également applicable dans les cas de kyste du sac lui* même ; mais il craint dans ce cas l'épiphora consécutif.

Si maintenant nous étudions les différents modes de traitement conseillés pour guérir les fistules lacrymales, et surtout celles qui sont déterminées par l'oblitération de l'orifice inférieur du sac , nous en trouvons un bien grand nombre , qui ont été préconisés outre mesure , et tous sont plus ou moins tombés dans l'oubli. Nous nous contenterons d'indiquer les principaux, renvoyant pour plus de détails aux ouvrages spéciaux et au Traité de médecine opératoire de M. Malgaigne.

i'Cathéiériime des voies lacrymales. — a. Par la méthode é^ Anelt c'est-à-dire par les points lacrymaux^ le cathétérisme peut se feire par l'un ou l'autre point lacrymal ; mais l'inférieur, moins oblique, se prête mieux à l'introduction des instruments ; il sera donc préféré quand on pratiquera le cathétérisme comme moyen d'exploration. Cette méthode, comme moyen curatif, est à peu près impuissante ; elle est presque entièrement abandonnée.

b. Par la méthode de Laforest^ c'est-à-dire par le canal nasal. Malgré les perfectionnements apportés par MM. Gensoul et Serre (d't3zès) , cette méthode était à peu près tombée dans l'oubli ; on craignait les déchirures qui résultent de l'introduction du cathéter. M. Béraud (1) en perfectionnant le procédé opératoire et surtout les instruments, c rendu cette méthode plus facilement applicable.

2" Injecfions. ~ Elles seront faites par le point lacrymal inférieur ; le liquide à employer sera le plus souvent astringent : elles réutsisieiit rarement même dans les cas de tumeurs récentes.

3* La compression peut être employée, comme moyen palliatif, pour empêcher la tumeur d'augmenter de volume , M. Àlessi (2) a obtenu des guérisons à l'aide de la compression faite par un instrument

(1) Archives i'ophthalmoloiiet loc. cit., p. 113.

(2) Salvator àlessi, Délia elmentittH neUe eue reUuiene colV ocuUetica ; Rome, 1850.

516 PATHOLOGIE CHIBURGIGALE.

spécial, que Ton ne peut mieux comparer qu'à un pince-nez. M. Bonnafont (1) a également guéri des fistules lacrymales par la compression unie aux injections.

4** Incision du SM. — Ce moyen, qui est quelquefois employé seul, n'est, le plus souvent , que le premier temps d'un procédé que nous étudierons plus loin : la dilatation.

5<* Cautérisation du sac lacrymal et du canal ruual soit par la fistule, soit par le canal nasai, — Ce procédé est peu employé, malgré les nombreux perfectionnements que l'on a fait subir aux instrumenU.

e^" Dilatation, — a. Dilatation progressive : i** Par le sétm, celui-ci est composé d'une mèche de fil dont on augmente gradudlement le volume ; ce procédé compte de nombreux succès : c'est cdoi auquel nous donnons la préférence. Il est nécessaire de maintenir le séton pendant un temps souvent fort long. 2" Par les bougies de corde à boyau, ce moyen ne peut réussir que si l'on procède avec lenteur à la dilatation du canal. 3** Par le clou de Scarpa, la pression exercée par la tête du clou sur le grand angle de l'œil détermine des accidônb sérieux ; le séton est bien préférable.

b. Dilatation permanente à l'aide de la canule, ^— Cette méthode a eu une grande vogue ; mais elle est actuellement à peu près abandonnée ; on repousse surtout le procédé de Dupuytren, qui enfonçait brusquement , et avec violence , la canule dont il voulait se servir : ce moyen amenait des déchirures de la membrane muqueuse, dei fractures ; mais ces accidents ne se produisent pas quand on a scia, à l'exemple d'Auguste Bérard, de MM. Lenoir et Vidal, de dilater préalablement le canal. Malgré ces perfectionnements et ceux qui ont été apportés aux instruments, ce moyen est rarement appliqué. La présence d'un corps étranger dans le canal nasal expose à des accidents ; et quand on a retiré la canule, on voit fort souvent la maladie se reproduire.

c. La dilatation a été combinée à la cautérisation par Béer, MM. Qoissac, Tavignot, etc.

7" Création d'un canal artificiel par la perforation de Vos ungms ou de la paroi du sinus maxillaire. — Ce procédé n'est employé que dans des cas fort rares : nous l'avons vu échouer complètement.

8* Destruction de Vappareil lacrymal; cautérisation profonde jvS' qu'à destruction du sac lacrymal, — Le moyen imaginé par Nannini, préconisé par M. Desmarres (2), compte des succès; on lui reproche d'exposer au larmoiement. M. Desmarres n'a observé cet accident que dans des cas exceptionnels. Nous avons déjà indiqué les idées de M. Béraud sur ce point.

(1) Traitement de la iumeur lacrymale par la compression directe et Ut injections par la méthode d'Anel {Archives d'ophthalmoJogie, t. IV, p. 40B).

(2) Archives d'aphthalmologi^, 1. 1, p. 200.

Enfin, nous mentionnons encore VincisUm et YoblilércUion dês points lacrymaux, et VextirpatUm de la glande lacrymale.

Art. m, — Affeotîons de la eonjonctive.